腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理等級(jí)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用

陳華英，王惠平，戴余凡，薛水蘭

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)科,福建 莆田 351100;2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

·護(hù)理管理·

腦卒中康復(fù)期患者護(hù)理等級(jí)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用

陳華英1，王惠平1，戴余凡1，薛水蘭2

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)科,福建 莆田 351100;2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

目的 探討實(shí)施腦卒中康復(fù)期患者細(xì)化護(hù)理等級(jí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量、患者及護(hù)士滿意度的影響。方法 應(yīng)用Barthel指數(shù)量表評(píng)估患者的自理能力，根據(jù)患者的自理能力和疾病的特點(diǎn)制定護(hù)理級(jí)別的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由責(zé)任護(hù)士組織實(shí)施。選擇腦卒中康復(fù)期患者100例，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級(jí)，觀察組按細(xì)化護(hù)理等級(jí)為患者提供護(hù)理。結(jié)果 觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)定總分、患者和護(hù)士滿意度均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 對(duì)腦卒中康復(fù)期患者應(yīng)用護(hù)理等級(jí)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行分級(jí)護(hù)理，可提高患者護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)滿意度。

腦卒中康復(fù)期；護(hù)理質(zhì)量；滿意度；分級(jí)護(hù)理

【 Abstract 】 Objective To discuss the effect of the implementation of refined criteria in nursing grade for stroke patients during rehabilitation period on nursing quality,patients and nurses’ satisfaction.Methods By using Barthel index scale to evaluated the patient’s self-care ability,and the refined criteria in nursing grade for patients with stroke was decided according to the disease characteristics and patient’s self-care ability,and clearly stated the service criteria and implemented by primary nurses.Totally 100 stroke patients in rehabilitation stage were selected and randomly divided into control group and observation group.The normal nursing grade was implemented according to doctors’ order in control group and in observation group applied with refined nursing grade.Results The total scores of nursing quality,satisfaction of patients and nurses in observation group were higher than that of control group (allP<0.05).Conclusion The application of refined criteria in nursing grade for stroke patients during rehabilitation period can improve the nursing quality and service satisfaction.

【 Key words 】 stroke rehabilitation;nursing quality;satisfaction level;nursing grade

[Nurs J Chin PLA,2015，32(24)：50-54]

腦卒中由于其高發(fā)病率及高致殘率，一直是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一[1]。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大，現(xiàn)代護(hù)理理論不斷注入到護(hù)理實(shí)踐中，分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊，在臨床實(shí)踐中存在諸多問題[2]。腦卒中患者在治療過程中，當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期階段，護(hù)理等級(jí)往往更改為二級(jí)護(hù)理，但是由于患者因高級(jí)神經(jīng)中樞受損生活自理能力仍較差，常存在不同程度肢體活動(dòng)功能和吞咽功能障礙、語言能力下降、日常生活能力缺陷等問題，護(hù)理等級(jí)與患者的護(hù)理需求極不相符，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量提高不明顯，患者滿意度低[3]。為使優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作常態(tài)化，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展，自2014年以來，我科研究采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)量表評(píng)估患者日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)，結(jié)合腦卒中疾病臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，確定患者護(hù)理級(jí)別，與護(hù)理等級(jí)相結(jié)合，形成細(xì)化護(hù)理級(jí)別模式，并應(yīng)用于腦卒中康復(fù)期患者的護(hù)理實(shí)踐，取得了較好的效果，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 把全科護(hù)士除辦公班、服藥班、治療班外分為責(zé)任一組(對(duì)照組)和責(zé)任二組(觀察組)，每組14名護(hù)士，各設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)1名。其中：主管護(hù)師2名，護(hù)師16名，護(hù)士10名；本科學(xué)歷6名，大專學(xué)歷22名；工作年限2～10年。兩組責(zé)任護(hù)士的職稱、學(xué)歷、工作年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選擇我科2014年1-7月收治的腦卒中后病情由急性期轉(zhuǎn)入康復(fù)期、生命體征基本穩(wěn)定、醫(yī)囑護(hù)理等級(jí)為二級(jí)護(hù)理的患者100例，其中男68例，女32例；年齡36～78歲，平均年齡(65.0±3.5)歲；文化程度：文盲4例，小學(xué)文化58例，初中以上文化38例；診斷為腦出血38例，腦梗死49例，蛛網(wǎng)膜下隙出血13例。將腦卒中康復(fù)期與患者按隨機(jī)編號(hào)分成兩組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，分別隸屬兩組責(zé)任護(hù)士。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 確定護(hù)理等級(jí) 腦卒中病情穩(wěn)定后，醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)二級(jí)護(hù)理，隨機(jī)將患者分配到責(zé)任一組和責(zé)任二組，每組負(fù)責(zé)50位患者。責(zé)任一組為對(duì)照組，按醫(yī)囑執(zhí)行二級(jí)護(hù)理；責(zé)任二組為觀察組，按細(xì)化的護(hù)理等級(jí)落實(shí)護(hù)理服務(wù)，即責(zé)任護(hù)士根據(jù)腦卒中疾病康復(fù)期的不同臨床表現(xiàn)，結(jié)合Barthel指數(shù)量表[4-5]對(duì)每名患者日常生活自理能力(ADL)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，包括患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床與輪椅的轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，對(duì)以上項(xiàng)目的完成情況分為無需幫助、部分幫助、完全幫助，分別賦予10、5、0分值，各項(xiàng)目總計(jì)100分，0～40分完全不能自理，41～60分部分自理，61～100分基本能自理。護(hù)理級(jí)別分為為“Ⅱa”， “Ⅱb”， “Ⅱc”， “Ⅱd”， 見表2。在床尾分別系上 “紅、橙、黃、綠”的標(biāo)識(shí)帶，方便責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)識(shí)顏色明確護(hù)理級(jí)別，落實(shí)具體護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士每周重新評(píng)估患者的病情和生活自理能力1次，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別。

表2 腦卒中康復(fù)期住院患者護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 制定護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 在衛(wèi)生部《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》的基礎(chǔ)上，以疾病診斷和特點(diǎn)為依據(jù)，將患者的等級(jí)護(hù)理和生活護(hù)理級(jí)別相結(jié)合，制定《腦卒中康復(fù)期患者等級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，見表3。把《腦卒中康復(fù)期住院患者護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《腦卒中康復(fù)期患者等級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》上報(bào)護(hù)理部研究決定后，公示護(hù)理等級(jí)評(píng)定及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，組織責(zé)任護(hù)士實(shí)施。

表3 腦卒中康復(fù)期患者等級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)護(hù)理部定期對(duì)患者或家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查:應(yīng)用醫(yī)院自行研制《患者滿意度調(diào)查表》每月由護(hù)理部助理員下科，采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，主要包括巡視觀察、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士技術(shù)水平，基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)患溝通、生活幫助和康復(fù)指導(dǎo)等7個(gè)內(nèi)容，每個(gè)條目用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常滿意到不滿意分別計(jì)5～1分，得分越高代表患者滿意度越高。(2)護(hù)理部每季度采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)士滿意度調(diào)查表對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查:包括工作環(huán)境和氛圍、護(hù)患關(guān)系是否和諧、工作職責(zé)是否明確、工作中能否體驗(yàn)到成就感、對(duì)目前從事的工作總體滿意度、對(duì)目前的待遇與工作壓力是否匹配等6項(xiàng)要素進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿意3分，一般2分，不滿意1分，總分1～6分不滿意，7～12分一般，13～18分滿意，以無記名方式進(jìn)行問卷調(diào)查，收集反饋信息。(3)護(hù)理質(zhì)量檢查指標(biāo)：包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、病區(qū)管理、管道護(hù)理質(zhì)量、褥瘡發(fā)生例數(shù)、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況、健康教育知曉率、護(hù)理意外發(fā)生例數(shù)，由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)每周不定期對(duì)兩個(gè)責(zé)任組的護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)分，統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者及護(hù)士滿意度比較 從表4可見，觀察組患者護(hù)理服務(wù)滿意度各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；從表5可見，兩組責(zé)任護(hù)士工作滿意度調(diào)查，觀察組責(zé)任護(hù)士工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較±s，分)

表5 不同組別責(zé)任護(hù)士工作滿意度比較(n)

Z=-3.406，P=0.0296

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果情況 從表6可見，觀察組護(hù)理質(zhì)量檢查各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表6 兩組護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較±s)

3 討論

3.1 細(xì)化護(hù)理等級(jí)更加符合腦卒中康復(fù)期患者的護(hù)理需求 2009年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(實(shí)行)》指出：分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，為患者提供全程規(guī)范化護(hù)理服務(wù)，而全面落實(shí)護(hù)理分級(jí)制度是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵和標(biāo)準(zhǔn)[6]。腦卒中患者疾病進(jìn)入康復(fù)期，護(hù)理等級(jí)均為二級(jí)護(hù)理，但患者仍存在不同程度肢體癱瘓，吞咽、語言、大小便功能障礙，長(zhǎng)期留置尿管、胃管、氣管套管等，患者自理能力、日常生活能力差等特點(diǎn)，護(hù)理等級(jí)不能滿足患者實(shí)際需求的矛盾漸漸凸顯。在臨床實(shí)踐中腦卒中康復(fù)期患者自理能力評(píng)估分值差別較大，而且對(duì)腦卒中康復(fù)期患者疾病的特點(diǎn)沒有具體評(píng)估，護(hù)理等級(jí)與實(shí)際的護(hù)理需求不相符合，導(dǎo)致護(hù)理等級(jí)劃分不合理，護(hù)理質(zhì)量不高，患者滿意度低，護(hù)士的工作積極性受到影響。本研究把腦卒中康復(fù)期患者的自理能力和病情特點(diǎn)相結(jié)合，對(duì)護(hù)理等級(jí)進(jìn)行細(xì)化，形成具有專科特點(diǎn)的分級(jí)護(hù)理制度和內(nèi)容[7]，在二級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上分為a、b、c、d四個(gè)級(jí)別，在護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上有所側(cè)重，從而使護(hù)理等級(jí)與實(shí)際護(hù)理需求更為吻合。

3.2 細(xì)化護(hù)理等級(jí)能夠提高護(hù)士工作滿意度 根據(jù)我國(guó)大部分醫(yī)院由醫(yī)師下達(dá)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑的特點(diǎn)[8]，當(dāng)患者的護(hù)理需求與護(hù)理級(jí)別不一致時(shí)，護(hù)理人員往往只能機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，不能完全根據(jù)患者的需要在護(hù)理上及時(shí)提供幫助。況且部分醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理制度和護(hù)理級(jí)別評(píng)定缺乏了解[8]，臨床醫(yī)生對(duì)各護(hù)理級(jí)別實(shí)施怎樣護(hù)理的內(nèi)容及各級(jí)護(hù)理的要求了解也較含糊，每個(gè)醫(yī)生掌握分級(jí)護(hù)理的尺度也不盡相同，這就造成了醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性，特別是在目前全國(guó)各級(jí)醫(yī)院護(hù)士缺編、人力資源配置不合理的情況下，矛盾尤為明顯。而神經(jīng)內(nèi)科患者疾病進(jìn)入康復(fù)期后，護(hù)理等級(jí)是二級(jí)護(hù)理，其觀察頻率及基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容相同，但患者護(hù)理需求不同，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士對(duì)等級(jí)護(hù)理的認(rèn)識(shí)模糊，這樣不僅造成護(hù)理人力資源的浪費(fèi)，還會(huì)出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理性，導(dǎo)致患者不滿，甚至引發(fā)糾紛，最終影響整體護(hù)理質(zhì)量[9]，護(hù)士工作滿意度降低。通過細(xì)化腦卒中康復(fù)期患者的護(hù)理等級(jí)，使護(hù)士長(zhǎng)能夠合理安排人力資源，克服了護(hù)士的松懈思想和麻痹情緒，在工作上有了一定的自主性，增強(qiáng)了責(zé)任感和緊迫感，明確護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，對(duì)不同護(hù)理等級(jí)的患者護(hù)理時(shí)數(shù)安排更趨于合理性。由此，護(hù)士工作滿意度亦有了明顯提升。

3.3 落實(shí)護(hù)理等級(jí)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)能有效提升服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度 通過細(xì)化腦卒中康復(fù)期患者的護(hù)理等級(jí)，制定相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中，責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注Ⅱa和Ⅱb的患者，完成基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、管道護(hù)理，協(xié)助做好生活照顧，滿足患者的護(hù)理需求；對(duì)Ⅱc和Ⅱd的患者則是督促功能鍛煉，做好健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)生活自理能力的培養(yǎng)。責(zé)任組長(zhǎng)每周評(píng)估1次，根據(jù)患者的具體情況及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別。責(zé)任護(hù)士能根據(jù)患者的不同需求提供更專業(yè)、更安全的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，做到及時(shí)有效，從而減少了壓瘡、護(hù)理意外、差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

總之，患者的病情是錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的，單純以疾病劃分護(hù)理等級(jí)是不準(zhǔn)確的。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，由護(hù)士確立分級(jí)護(hù)理有助于提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，能夠充分實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值，有利于護(hù)理學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展[10]。本研究是我們?cè)诜旨?jí)護(hù)理原則的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和自理能力不同進(jìn)行護(hù)理等級(jí)細(xì)化，制定相對(duì)應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，取得了一定的效果，今后將進(jìn)一步完善細(xì)節(jié)，不斷提高腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量。此工作方法在其他科室也有一定的借鑒作用。

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(本文編輯：陳曉英)

Clinical application and Investigation of Refined Criteria in Nursing Grade for Stroke Patients during Rehabilitation Period

Chen Huaying1,Wang Huiping1,Dai Yufan1,Xue Shuilan2

(1.Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region,Putian 351100,Fujian Province,China;2.Nursing Department,The First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region)

Xue Shuilan,E-mail:xsl3626@163.com

2015-01-26

2015-07-20

陳華英，本科，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)科臨床護(hù)理及護(hù)理管理

薛水蘭，E-mail:xsl3626@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.014

R743.3

A

1008-9993(2015)24-0050-04