MRI對常見卵巢腫塊的診斷及誤診分析

任春燕，唐均英

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科，重慶400016）

MRI對常見卵巢腫塊的診斷及誤診分析

任春燕，唐均英

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科，重慶400016）

目的探討MRI掃描在卵巢病變中的應用價值。方法選取2014年2～12月在該院經手術證實的卵巢腫塊患者共168例均行MRI平掃及增強掃描，根據(jù)不同病變的信號及強化特征進行統(tǒng)計學分析，并與病理結果相比較。結果MRI對卵巢腫塊的診斷正確率為91.1%（153/168），良性病變準確率為91.4%（117/128），其中對卵巢畸胎瘤及卵巢巧克力囊腫有特征性信號；惡性腫瘤準確率為88.8%（32/36），但對組織病理類型難以判斷。結論MRI對女性卵巢占位性病變準確性高，值得臨床廣泛使用。

磁共振成像；卵巢囊腫；卵巢腫瘤

卵巢病變種類繁多，組織成分復雜，臨床癥狀不典型，無特異的腫瘤標志物，晚期卵巢癌5年生存率低，僅為30%～40%[1]。影像學檢查已成為診斷卵巢病變的重要手段，其中超聲簡單、可重復性好、對囊性病變敏感，是最常用的篩查手段，但易受到腸管積氣、肥胖等影響，且對腫塊內部結構及直徑小于2 cm占位性病變顯示不清；CT檢查由于有放射性及軟組織分辨力較低在盆腔檢查中受到限制。而MRI多序列成像，軟組織分辨力高，能夠分辨內部結構如出血、液體和脂肪等成分，在顯示女性盆腔解剖及疾病定位、定性方面顯示較超聲和CT更有優(yōu)勢[2]。本研究收集在本院經手術病理確診的168例卵巢腫塊患者的MRI影像表現(xiàn)，以探討MRI在卵巢腫塊診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2～12月均經手術-病理證實并且有完整臨床、病理和MRI檢查資料的卵巢腫塊患者共168例，主要臨床表現(xiàn)為下腹痛、腹脹、痛經、不規(guī)則陰道流血、經期延長、捫及盆腔包塊、便秘及肛門墜脹感等?；颊吣挲g16～78歲，平均38.2歲。

1.2 檢查方法 檢查采用西門子1.5 T磁共振機掃描儀。已婚患者行陰道填塞，檢查前適量飲水以充盈膀胱，有金屬植入物需取出。檢查時患者取平臥位，常規(guī)快速自旋回波成像，行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1加權圖像（T1WI）、T2WI脂肪抑制序列檢查。成像參數(shù)T1WI TR∶500 ms，TE∶20ms；T2WI TR∶4 000 ms，TR∶500 ms，TE∶95 ms；層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256。增強時經肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺1 mmol/kg，常規(guī)行T1WI冠狀位、矢狀位及軸位增強檢查，平掃 T2WI時常規(guī)進行脂肪抑制成像。當T1WI病灶為高信號時，應增加T1WI脂肪抑制序列。

1.3 診斷結果判定 由2位經驗豐富放射科醫(yī)生在不了解病理檢查結果的情況下共同診斷，當二者不一致時，由更高年資醫(yī)生討論后達成一致結果。

2 結 果

168例患者共192處病灶，所有病變均經手術-病理證實，部分患者同時患有子宮肌瘤、子宮內膜息肉等子宮病變不作統(tǒng)計。具體病變見表1。

表1 患者MRI與手術-病理結果對比

3 討 論

3.1 常見卵巢腫塊的臨床病理特點、MRI表現(xiàn)及誤診分析

3.1.1 卵巢單純囊腫 包括生理性囊腫（黃體囊腫及卵泡囊腫，隨月經周期改變而消失）和病理性囊腫。MRI表現(xiàn)為信號均勻一致的類圓形囊性包塊，囊壁薄而完整，T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描無強化。本組單純性囊腫8例均表現(xiàn)為均勻長T1、長T2，囊壁薄無強化，診斷符合率為100.0%。

3.1.2 卵巢子宮內膜異位囊腫 育齡女性常見良性病變，占不孕患者40%，典型表現(xiàn)為周期性痛經、進行性加重，性交痛及不孕，CA125可有輕中度升高，但一般小于200 U/L，腹腔鏡檢查是診斷的“金標準”。MRI信號變化隨著囊內出血時期不同和囊腫存在時間的長短表現(xiàn)出多種信號組合，在T2WI和T1WI上均可呈等高低混雜信號，囊壁可輕-中度或無強化[3]。文獻報道，MRI對子宮內膜異位囊腫的診斷敏感率為90%，準確率為92%～96%[4]。本研究診斷準確率為94.4%（34/36），與文獻相符。其中1例因單房、直徑22 cm，T1WI稍高信號、T2WI高信號，抑脂后信號無降低，囊壁可見小結節(jié)增強輕度強化誤診為黏液性囊腺瘤，術中見大量黏稠巧克力液體，病理檢查回示卵巢子宮內膜異位囊腫。結合該患者有痛經、不孕及CA125升高可幫助診斷。

3.1.3 卵巢成熟性畸胎瘤 卵巢畸胎瘤是最常見的生殖細胞腫瘤，占10%～20%，多數(shù)無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，為邊界清晰的單房或多房囊性為主的囊實性腫塊，T1WI、T2WI均為混雜高信號，可有脂-脂分層，增強后不或輕度強化，抑脂序列時高信號的脂肪組織可被抑制成低信號，而出血仍不被抑制從而幫助鑒別診斷出血與脂肪。MRI對畸胎瘤診斷準確率高，多數(shù)文獻報道符合率為95%～100%[5-6]。本研究中有卵巢成熟性畸胎瘤46例，診斷符合率95.6%（44/46），T1WI、T2WI為高或混雜信號，內含小點狀及斑塊狀低信號鈣化影，壓脂可被抑制，增強后強化不明顯。本研究誤診1例，因長T1、長T2誤診為卵巢囊腫，剖視標本囊內光滑，稀薄油脂，未見明確毛發(fā)及鈣化，病理證實為卵巢成熟性畸胎瘤。

3.1.4 卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤是女性盆腔內最常見的良性腫瘤，占30%～40%[7]，以漿液性多見，常為單側單囊，壁薄而規(guī)則，可有分隔或結節(jié)（直徑小于或等于3 mm），T1WI低信號、T2WI高信號，彌散加權成像（DWI）低信號；黏液性囊腺瘤由于囊液中含黏蛋白，比漿液性囊腺瘤信號高，且由于含蛋白量的不同各囊間的信號不一致，T1WI低或稍高信號、T2WI高信號，增強掃描囊壁、分隔及壁結節(jié)有強化[8]。本研究中有囊腺瘤 12例，呈囊性或囊實性腫塊，囊液信號均勻，黏液性囊腺瘤病灶比漿液性大，從形態(tài)、信號上無法區(qū)分。有時黏液性囊腺瘤與亞急性巧克力囊腫難鑒別，本組囊腺瘤診斷準確率為 83.3%（20/24），略低于文獻報道[8-9]，可能與病例較少，以及易與卵巢囊腫和巧克力囊腫混淆有關。本組1例因多房、T1WI稍高信號、T2WI高信號，增強稍有強化誤診為巧克力囊腫，但術中證實囊內液稀薄黏液；1例因T1WI高信號、T2WI高信號診斷為卵巢巧克力囊腫，但術后病理示漿液性囊腺瘤伴出血。

3.1.5 卵巢惡性腫瘤 上皮性常見占60%～70%，早期無不適，晚期表現(xiàn)為進行性腹脹、腹痛及腹腔積液。多為實性或實性為主的囊實性包塊，邊界不清，可見厚薄不等的分隔，囊壁厚不規(guī)則強化，伴有淋巴結腫大、大量腹腔積液、腹膜、大網(wǎng)膜增厚等間接表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為呈囊實性混雜信號，短長T1、長T2信號，增強后實質成分明顯不均勻強化，壁結節(jié)多見且強化明顯[10-12]。因MRI有較強的軟組織分辨率，能明確盆腔周圍組織器官有無侵犯而進行影像學分期。本組32例卵巢惡性腫瘤患者中28例呈囊實性，平掃呈不均勻性等長T1、長T2改變，增強后囊壁及壁結節(jié)均可見不均勻中等強化；而4例為實性結節(jié)，腫瘤內壞死不明顯，增強后呈中等度強化。其中1例表現(xiàn)為囊實性包塊，等長T1、T2為主，DWI高信號，增強后中度不均勻強化，術中見多個大小不等的半游離黏稠凍狀囊實塊，病理證實為交界性黏液性囊腺瘤。MRI有助于卵巢病變的定性及確定惡性腫瘤的分期，但對惡性腫瘤的組織學類型鑒別困難[13-14]，本組惡性腫瘤定性符合率高達93.7%（30/32），僅2例考慮漿液性囊腺癌，余均未進行組織分類。

交界性囊腺瘤表現(xiàn)與良、惡性腫瘤有所重疊，依靠病理確診間質中無腫瘤細胞。若MRI提示囊壁及分隔增厚，囊壁有結節(jié)或乳頭狀，且實性成分較多，增強掃描強化明顯，DWI上呈高信號，伴淋巴結、腹膜或遠處等轉移需警惕。

本組中共4例轉移性腺癌，其中MRI誤診2例均考慮為原發(fā)性雙側卵巢囊腺癌。轉移性腫瘤通過血運、種植及直接擴散方式轉移，MRI無特異性，需注意全身其他系統(tǒng)有無病變。

3.1.6 卵巢性索間質細胞腫瘤 卵巢性索間質細胞腫瘤由顆粒細胞、卵泡膜細胞、支持細胞或間質細胞分別發(fā)生或互相混合構成腫瘤，不常見，占所有卵巢腫瘤的5%～8%，多為單側，臨床表現(xiàn)為盆腔腫塊、疼痛及腫塊壓迫癥狀及性激素增高相關癥狀。卵泡膜細胞瘤多為良性腫瘤，顆粒細胞瘤為低度惡性腫瘤，支持-間質細胞瘤良惡性與其分化程度有關。MRI表現(xiàn)為短T1、短T2，增強后不強化或輕度強化，注意與漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤鑒別，子宮肌瘤多為子宮動脈或其分支供血，血管走行于外突瘤體與增大子宮之間，形成“橋血管征”，結合卵巢是否顯示、盆腔有無積液及橋血管征等征象有助于鑒別[15]。本組中1例因MRI提示T1WI等低信號，T2WI低信號，增強后輕度強化而考慮為漿膜下肌瘤擬行挖除術，術中探查及冰凍證實為卵泡膜細胞瘤。

3.2 MRI在卵巢腫塊中的診斷價值 MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)及多方位等成像等特點，在盆腔檢查中具有獨特的優(yōu)勢。T1WI主要顯示盆腔正常的解剖結構及其周圍毗鄰關系，T2WI主要顯示盆腔病灶情況，壓脂序列時脂肪組織信號均有降低，借此鑒別出血與脂肪。文獻報道增強MRI根據(jù)病灶的強化程度判斷血供，當腫瘤出現(xiàn)明顯壞死、分隔厚而不規(guī)則，且出現(xiàn)壁結節(jié)時，則考慮惡性腫瘤，有助于良性鑒別。最近快速發(fā)展的功能成像（如DWI和動態(tài)增強磁共振成像等）及正電子發(fā)射計算機斷層顯像有較好的診斷及鑒別價值[16]。

本組168例患者經過MRI檢查總體準確率達91.1%（153/168），常規(guī)掃描T1WI、T2WI序列對囊腫、脂肪及出血有特征性信號，結合抑脂序列及增強掃描診斷準確性高，且根據(jù)病變侵犯范圍及鄰近組織受累情況可以對病變進行影像學分期，但也存在局限性，對于不典型復雜難以定性的個體，需要結合臨床病史、實驗室檢查、生理狀態(tài)（如月經周期）和隨訪復查情況及其他影像學結果綜合分析提高診斷水平。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.037

：B

：1009-5519（2015）13-2021-03

∶2015-03-18）

∶任春燕（1989-），女，重慶忠縣人，在讀碩士研究生，主要從事婦科腫瘤的研究；E-mail∶763949319@qq.com。

∶唐均英（E-mail∶tjy168168@sina.com）。