髁狀突骨軟骨瘤8例臨床治療分析

冼 淡，王 磊，陳巨峰，李 金，莫礎嘉，李 捷

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東528000）

髁狀突骨軟骨瘤8例臨床治療分析

冼 淡，王 磊，陳巨峰，李 金，莫礎嘉，李 捷

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東528000）

目的探討髁狀突骨軟骨瘤臨床上簡單有效的治療方法。方法選取該院2013年1月至2014年6月住院的髁狀突骨軟骨瘤患者共8例，術前根據三維螺旋CT定位，術中根據摘除腫物后髁狀突與關節(jié)窩頂間距大小采用不同治療方法，間距在1.0 cm以內采用直接關節(jié)成形術；間距在1.0 cm以上采用喙突移植重建術；同期行正頜手術1例。術后調整咬合關系。結果術后復查6～24個月，張口度2.5～3.7 cm，平均3.0 cm，2例患者關節(jié)區(qū)有異常聲響，2例患者張口型稍偏患側，咬合關系較好，無面神經損傷表現(xiàn)。結論髁狀突骨軟骨瘤根據腫物大小及摘除腫物后下頜升支的高度，采用直接關節(jié)成形術或喙突移植重建術，手術方法簡單易行，創(chuàng)傷小，能較好地恢復張口度及咬合關系，這是臨床上治療髁狀突骨軟骨瘤較好的方法。

下頜骨髁狀突；骨軟骨瘤；顳下頜關節(jié)；喙突重建；關節(jié)成形

髁狀突骨軟骨瘤常無明顯自覺癥狀，部分患者可有患側疼痛，關節(jié)內雜音等。隨著腫瘤逐漸增大，常可出現(xiàn)下頜偏斜畸形及牙合關系紊亂等[1]。髁狀突骨軟骨瘤臨床上并不多見，其發(fā)生率占頜骨腫瘤的0.65%[2]。對于髁狀突骨軟骨瘤可予完全手術切除，切除腫物后注意恢復患者下頜升支高度及咬合關系，伴有嚴重頜骨畸形時常需同時進行正頜外科手術，矯正畸形。目前，對于何時需做正頜外科手術或髁狀突缺損修復還無統(tǒng)一說法，本研究就本科收治的8例患者作一回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月至2014年6月住院的髁狀突骨軟骨瘤患者8例，其中男6例，女2例；年齡21～70歲，平均43歲；術前張口度2.0～3.0 cm；病程3個月至6年。采用髁狀突骨軟骨瘤摘除后直接行關節(jié)成形術7例；采用髁狀突骨軟骨瘤摘除后同側喙突移植1例，重建患側髁狀突。

1.2 方法 入院行術前胸部X線片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血功能等常規(guī)檢查，常規(guī)行頜骨曲面體層片及三維螺旋CT片檢查，做下牙齒、下頜牙齒模型，恢復咬合關系。如病史較長，無法完全恢復正常咬合關系，則做咬合板，恢復較正常咬合關系，以便術中恢復咬合關系及指導術后調牙合。全部患者均采用經鼻腔氣管插管，靜脈復合麻醉。先在耳前做切口，一般腫物粘連均不明顯，分離至腫物表面，順著腫物表面分離，據術前三維螺旋CT片顯示，將腫物與周圍軟組織分離，用骨鑿、骨刀結合使用電鉆，將腫物摘除，大多數(shù)骨軟骨瘤表面粗糙、凹凸不平包繞髁突，為防止復發(fā)，用骨刀結合骨鉆磨頭，在瘤體外2～3 mm處切除腫瘤?；謴鸵Ш详P系，測量殘留髁狀突頂與關節(jié)窩頂間距離，如間距在1.0 cm以內，則將關節(jié)盤復位，縫合關節(jié)囊；如間距在1.0 cm以上，則在口內下頜升支前緣處做切口，分離至喙突，截取所需喙突，移植至髁狀突殘端上方，用微鈦板固定，注意喙突尖應距關節(jié)窩頂3 mm左右，不能直接與關節(jié)窩頂接觸，否則會影響關節(jié)動度，同時需將關節(jié)盤復位，縫合關節(jié)囊。沖冼，止血，放負壓引流管1條，分別縫合肌層、皮下組織、皮膚。術后常規(guī)使用抗生素2～3 d。術后1周拆線。根據咬合情況做適當調牙合。

2 結 果

2.1 治療效果 術后復查6～24個月，張口度為2.5～3.7 cm，平均3.0 cm，2例患者關節(jié)區(qū)有異常聲響，2例患者張口型稍偏患側，咬合關系較好，無面神經損傷表現(xiàn)，術后復查三維螺旋CT無復發(fā)征象。

2.2 典型病例 患者，男，年齡28歲。因左側耳前區(qū)腫大1年來診。伴有牙齒咬合不整史、張口受限史，疼痛不明顯。體格檢查∶心肺聽診未聞異常。頜面部?？茩z查∶左側耳前區(qū)稍腫大，大小2.0～2.5 cm，質硬，界不清，膚無充血，無瘺口，無面癱征，咬合偏歪（圖1）。曲面體層片檢查顯示左側髁狀突區(qū)腫物，骨質密度增高，邊界不明顯，無清晰白線。三維螺旋CT檢查顯示左側髁狀突腫物，位于髁狀突內側，大小 2.0～3.0 cm，骨質密度增高，邊界不清（圖2），影像學診斷為左側髁狀突骨軟骨瘤。入院后查無手術禁忌證，在氣管插管全身麻醉下行左側髁狀突腫物摘除術和關節(jié)成形術，術中要根據術前CT及術中所見，使用電鉆、骨刀、骨鑿將腫物摘除（在腫物外約3 mm），術中將腫物切面表面粗糙骨質去除，修整，形成假關節(jié)，將關節(jié)盤復位（圖3），縫合關節(jié)囊，放負壓引流管1條，分別縫合肌層、皮下組織、皮膚。腫物見圖4。術后使用抗生素1 d，術后2 d拔引流管，術后1周拆線。術后復查三維螺旋CT片（圖5），并囑定期復診。術后檢查咬合關系，并做適當調牙合。術后張口度為3.2 cm（圖6a），術后咬合關系較好（調牙合前見圖6b）。

圖1 典型病例術前外觀圖

圖2 典型病例術前CT圖

圖3 典型病例術中圖（腫物摘除后）

圖5 典型病例術后CT圖

圖6 典型病例術后外觀圖

3 討 論

髁突骨軟骨瘤初期無明顯癥狀，隨病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)面部不對稱，患側耳前區(qū)隆起，可觸及光滑質硬腫塊，下頜骨偏頜畸形，下頜中線向健側偏斜，咬合關系紊亂，患側后牙開牙合，關節(jié)彈響、疼痛、開口受限等癥狀，患者常常以耳前區(qū)腫大或牙齒咬合不齊來診。X射線檢查可見髁狀突頂或周圍明確骨性新生物，密度不均勻，其與髁狀突之間可有低密度影像帶，CT顯示髁狀突頂或周圍骨性新生物（圖2），內部密度不均勻，其與髁狀突之間可有低密度影像帶，有些尚可分清其界限，周邊無密質骨包繞[3]。對于大多數(shù)髁狀突骨軟骨瘤患者而言，據病史、X射線檢查及三維螺旋CT檢查作出診斷并不困難，但偶爾也有誤診的報道[4-5]，臨床上也不能掉以輕心，對于較長期顳下頜關節(jié)不適患者，必要時行X射線檢查，或CT檢查進一步跟進；治療方面，很多學者在多方面做了很多研究，有文獻報道切除骨軟骨瘤后，體外修整髁狀突殘端并重新植入，重建顳下頷關節(jié)[6]，相對較為簡單的是下頜升支垂直截骨、體外截除髁狀突腫物及顳下頜關節(jié)成形術[7-8]，或采用將截下的升支后緣骨塊倒置后固定[9]，但這樣完全無髁狀突形態(tài)，倒置上去的、較細的骨尖端吸收嚴重，失去了髁突的作用，并使升支高度嚴重不足；張海鐘等[10]采用口內下頜骨矢狀截骨手術入路，將升支后緣骨塊和髁突及骨軟骨瘤游離取出，體外直視下病變髁狀突及骨軟骨瘤切除后，人工顳下頜關節(jié)與升支后緣骨塊固定，重建顳下頜關節(jié)。盡管髁狀突骨軟骨瘤的骨皮質和骨松質與正常髁狀突間沒有明顯界限，腫瘤也偶有惡變的報道。本組病例術中用骨刀結合骨鉆磨頭，在瘤體外2～3mm處切除腫瘤，術后復查6～24個月未見腫瘤復發(fā)，據此，作者認為只要手術切除適當，髁突骨軟骨瘤侵蝕性不是很強，且也不是很容易惡變。骨軟骨瘤切除后，可能出現(xiàn)髁狀突也被切除，如何恢復髁狀突及升高度成為難題，目前，臨床上對于何時需行關節(jié)修復尚無清晰定論。張海鐘等[10]報道若髁狀突的垂直高度下降3 mm，術后則出現(xiàn)患側后牙早接觸，頦點向患側偏移。術前應根據曲面體層片及螺旋三維CT檢查，對切除腫瘤的截骨線有清晰的判斷，盡可能保留較多的髁狀突骨質，以減少髁狀突的垂直高度下降，術中還需注意腫物摘除后，先據術前制作的咬合導板，在咬合板固定上下頜狀態(tài)下，再次確認升支高度，測量殘留髁狀突頂與關節(jié)窩頂間距離，如在1.0 cm以內，則將關節(jié)盤復位，縫合關節(jié)囊；如殘留髁狀突頂與關節(jié)窩頂間距離，如在1.0 cm以上，則在口內下頜升支前緣處做切口，分離至喙突，截取所需喙突，移植至髁狀突殘端上方，用微鈦板固定，術中反復測試咬合板，明確咬合關系，如只存在部分牙尖早接觸，可通過術后對牙尖調牙合，只要患者牙列較完整，術后可能出現(xiàn)一點張口偏向患側，一般不會出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開牙合的情況，當然，如咬合偏歪太大，可結合術前CT及咬合板確定咬合情況，必要時同期行正頜外科，糾正咬合異常，也可考慮術后正畸治療。

總之，髁狀突骨軟骨瘤手術治療時盡可能保留髁狀突，根據腫物摘除腫物后下頜升支的高度，采用直接關節(jié)成形術或喙突移植重建術，術后適當調牙合。該方法簡單易行，創(chuàng)傷小，能很好地恢復張口度及咬合關系，是臨床上治療髁狀突骨軟骨瘤較好的治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.034

：B

：1009-5519（2015）13-2014-03

∶2015-03-04）

∶冼淡（1966-），男，廣東佛山人，主任醫(yī)師，主要從事顳下頜關節(jié)病、頜面腫瘤、頜面部創(chuàng)傷、頜面部畸形等方面研究；E-mail∶xdan@fsyyy.com。