喉罩用于可彎曲支氣管鏡診療操作有效性及安全性的META分析

李一詩 魏家瑋 郭述良

[摘要] 目的 應(yīng)用Meta分析方法評價喉罩在可彎曲支氣管鏡診療操作中的有效性及安全性。 方法 通過檢索Pub Med、Cochranelibrary、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)在線知識服務(wù)平臺，收集國內(nèi)外2000年1月～2014年1月期間研究喉罩與其他方式下進(jìn)行可彎曲支氣管鏡診療操作的臨床研究，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，使用Rev Man 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 納入11項RCT，共684例患者，其中喉罩組292例，非喉罩組392例。①喉罩組手術(shù)時間較非喉罩組短（P<0.05）；②喉罩組術(shù)中心率、平均動脈壓的增加幅度較非喉罩組小（P<0.05）；③喉罩組術(shù)中操作中斷、低氧血癥、嗆咳及肢體運(yùn)動的發(fā)生率較非喉罩組低（P<0.05）。 結(jié)論 喉罩用于可彎曲支氣管鏡診療操作有效、安全，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中生命體征的不穩(wěn)定性，增加操作的流暢度。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；支氣管鏡；Meta分析

[中圖分類號] R562 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0096-04

近年隨著呼吸病學(xué)及其重要分支介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者需要通過可彎曲支氣管鏡進(jìn)行活檢、刷檢、抽吸、灌洗、TBLB、TBNA等檢查獲得確診，也有更多患者需要通過支氣管鏡進(jìn)行冷凍、球囊擴(kuò)張、高頻電刀、氬氣刀、支架置入、內(nèi)科肺減容、支氣管熱成型等操作來治療疾病。而隨著支氣管鏡診療操作的多樣化及復(fù)雜化，伴隨而來的是操作時間的明顯延長、對患者鎮(zhèn)靜深度要求更深及操作風(fēng)險的顯著增高，這對支氣管鏡操作的給氧方式和操作通道提出了更高的要求，我們傳統(tǒng)采用的是經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧下經(jīng)鼻或經(jīng)口操作、內(nèi)鏡面罩給氧下經(jīng)鼻或經(jīng)口操作、全麻氣管插管下經(jīng)氣管導(dǎo)管操作，而這些傳統(tǒng)方式中各自存在安全性差、操作不順暢、氣道管理困難、費(fèi)用高等不足，近年許多單位已開始把喉罩應(yīng)用于支氣管鏡診療操作中，喉罩具有保障通氣、操作通道足夠大、置入容易、有效防止消化道返流、不影響下呼吸道功能等優(yōu)點(diǎn)，但目前無大規(guī)模多中心高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗可以證明其相對于其他方式的優(yōu)劣，故我們在本研究中將采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價喉罩用于支氣管診療操作的有效性及安全性，為其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用尋找證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過檢索Pub Med、Cochranelibrary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)在線知識服務(wù)平臺，收集國內(nèi)外2000年1月～2014年1月期間公開發(fā)表的文獻(xiàn)，采用主題詞和關(guān)鍵詞檢索方式進(jìn)行檢索，檢索語種為中文及英文。

1.2 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial）；②研究對象：需要接受支氣管鏡檢查或支氣管鏡下治療的各年齡段患者；③干預(yù)措施：實(shí)驗組使用喉罩通氣下進(jìn)行支氣管鏡檢查及治療，對照組使用除喉罩外的其他給氧方式；④觀察指標(biāo)：兩組患者生命體征變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究組與對照組采用了不同的麻醉方式或未在文獻(xiàn)中具體說明麻醉方式；②對于有重復(fù)的文獻(xiàn)，剔除先前報道的文獻(xiàn)；③對所有文獻(xiàn)采用CASP清單進(jìn)行質(zhì)量評價，對質(zhì)量差的文獻(xiàn)予以剔除。

1.4 資料提取

由兩位研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并交叉核對，如遇分歧則通過討論或者咨詢第三方解決，然后采取統(tǒng)一的資料提取表格提取各個納入研究的相關(guān)資料。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析

按照Meta分析數(shù)據(jù)處理要求，用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集和分析由兩名研究者獨(dú)立完成并互相核對。主要指標(biāo)為患者指氧飽和度、心率及平均動脈壓變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生率（如嗆咳、體動、檢查中斷等）。計量資料統(tǒng)一使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)全部轉(zhuǎn)換為相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI的形式表示，并使用 Review Manager 5.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并對每個分析量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如果是同質(zhì)的（P>0.05），則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）合并效應(yīng)量后進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按文獻(xiàn)檢索策略檢出35篇文獻(xiàn)，閱讀全文后排除24篇，最終納入11項RCT，共684例患者，其中喉罩組292例，非喉罩組392例[1-11]。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 6個臨床研究報道了喉罩與其他給氧方式手術(shù)時間的比較（n=370）。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示喉罩組比非喉罩組手術(shù)時間短[WMD=-0.72，95%CI（-0.95，-0.50），P<0.01]。見圖1。

圖1 手術(shù)時間

2.2.2 心率 8個臨床研究報道了喉罩與非喉罩術(shù)前、術(shù)中心率情況的比較（n=404）。術(shù)前各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；術(shù)中各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示喉罩組與非喉罩組在術(shù)前基礎(chǔ)心率上無統(tǒng)計學(xué)差異[RR=0.05，95%CI（-0.15， 0.25），P=0.61]，而喉罩組術(shù)中的心率低于非喉罩組[WMD=-0.72，95%CI（-0.93，-0.51），P<0.01]。見圖2、3。

圖2 術(shù)前基礎(chǔ)心率

圖3 術(shù)中心率

2.2.3 平均動脈壓 5個臨床研究報道了喉罩與非喉罩術(shù)前、術(shù)中平均動脈壓情況的比較（n=244）。術(shù)前各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；術(shù)中各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示喉罩組與非喉罩組在術(shù)前基礎(chǔ)平均動脈壓上無統(tǒng)計學(xué)差異[RR=0，95%CI（-0.25，0.25），P=1.0]，而喉罩組術(shù)中的平均動脈壓低于非喉罩組[WMD=-0.46，95%CI（-0.72，-0.21），P=0.0004]。見圖4、5。

圖4 術(shù)前平均動脈壓

圖5 術(shù)中平均動脈壓

2.2.4 操作中斷發(fā)生率 5個臨床研究報道了喉罩與非喉罩操作中斷發(fā)生情況的比較（n=228）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示非喉罩組的操作中斷發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.13，95%CI（0.04，0.42），P=0.0006]。見圖6。

圖6 操作中斷發(fā)生率

2.2.5 低氧血癥發(fā)生率 5個臨床研究報道了喉罩與非喉罩低氧血癥發(fā)生情況的比較（n=360）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示非喉罩組的低氧血癥發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.44，95%CI（0.30，0.65），P<0.0001]。見圖7。

圖7 低氧血癥發(fā)生率

2.2.6 嗆咳發(fā)生率 3個臨床研究報道了喉罩與非喉罩嗆咳發(fā)生情況的比較（n=140）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示非喉罩組的嗆咳發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.16， 95%CI（0.07，0.38），P<0.0001]。見圖8。

圖8 嗆咳發(fā)生率

2.2.7 肢體運(yùn)動發(fā)生率 4個臨床研究報道了喉罩與非喉罩肢體運(yùn)動發(fā)生情況的比較（n=160）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示非喉罩組的肢體運(yùn)動發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.12，95%CI（0.03，0.52），P=0.004]。見圖9。

圖9 肢體運(yùn)動發(fā)生率

3 討論

隨著介入呼吸病學(xué)的飛速發(fā)展，可彎曲支氣管鏡介導(dǎo)下的觀察、活檢、刷檢、抽吸、灌洗、TBLB、TBNA、冷凍、球囊擴(kuò)張、高頻電刀、氬氣刀、支架置入、內(nèi)科肺減容、支氣管熱成型等技術(shù)在呼吸系統(tǒng)感染、結(jié)核病、腫瘤、異物、肺氣腫及支氣管哮喘的診治等領(lǐng)域占有重要地位[12-14]；但因為氣道在基本生命保障上的唯一性及重要性，支氣管鏡診療過程中諸如咯血、窒息、低氧、痙攣、嗆咳及心律失常等并發(fā)癥的時常發(fā)生使得許多診療操作不能有效進(jìn)行，甚至危及患者的生命安全[15-18]。為解決患者耐受問題，已有較多學(xué)者對無痛支氣管鏡診療進(jìn)行研究[19]，但什么時候使用氣道保護(hù)性通氣及使用何種方式進(jìn)行氣道保護(hù)性通氣尚未得到統(tǒng)一。

本研究表明，通過將喉罩應(yīng)用于可彎曲支氣管鏡診療操作中，相比傳統(tǒng)給氧及操作通道，能縮短手術(shù)操作時間，術(shù)中平均動脈壓及心率能得到更好的控制，而操作中斷、術(shù)中低氧血癥、術(shù)中嗆咳、術(shù)中肢體運(yùn)動等影響手術(shù)操作的情況能得到有效的減少。而且對于無論是新型免充氣喉罩還是傳統(tǒng)充氣式喉罩，呼吸科內(nèi)鏡醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生均能經(jīng)過短時間培訓(xùn)后迅速掌握，順利成功放置。

綜上所述，喉罩用于可彎曲支氣管鏡各種診療操作，相比傳統(tǒng)方式能帶來更好的有效性及安全性。臨床中將有可能得到更大范圍的應(yīng)用，并能有更多更高質(zhì)量的臨床研究對其有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-01-23）