激光光凝治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的體會(huì)

鐘鈴

[摘要] 目的 探討激光光凝治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效。 方法 選擇經(jīng)福州福瑞達(dá)FVC-50i 眼底熒光血管造影機(jī)檢查確診的52例（52眼）缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者；實(shí)驗(yàn)組26例（26眼）應(yīng)用日本TopconSL-3E激光機(jī)進(jìn)行光凝治療；另外對(duì)照組26例（26眼）使用藥物治療。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組總有效率為80.77%；對(duì)照組總有效率為65.38%。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后總有效率改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 視網(wǎng)膜激光光凝治療能減少缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的新生血管，并能促使黃斑水腫消退，從而不同程度地改善視功能。

[關(guān)鍵詞] 激光光凝；缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞

[中圖分類號(hào)] R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0076-03

視網(wǎng)膜血管性疾病中較為常見的是視網(wǎng)膜靜脈阻塞，其發(fā)病率較高，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，為主要致盲疾病的原因之一。這類疾病危害視力的主要原因是黃斑水腫和（或）由于新生血管的形成導(dǎo)致玻璃體內(nèi)出血，激光光凝是治療其并發(fā)癥的最好選擇[1]。我院于2011年12月～2014年12月使用氬激光治療52例缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，取得較好效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者52例（52眼）進(jìn)行激光治療。光凝術(shù)前用國產(chǎn)福州福瑞達(dá)FVC-50i眼底熒光血管造影機(jī)進(jìn)行眼底熒光血管造影（FFA），確診為缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，發(fā)病時(shí)間為2～6個(gè)月。男25例，女27例，年齡22～74歲，平均52歲。其中13例為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），9例為視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞（HCRVO），30例為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO），均為單眼發(fā)病患者。將52例患者分為兩組：實(shí)驗(yàn)組26例（26眼）使用氬激光治療，其中男13例，女13例；年齡最大71歲，最小24歲；右眼15例，左眼11例；其中7例為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），4例為視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞（HCRVO），15例為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）；對(duì)照組26例（26眼）口服邁之靈聯(lián)合復(fù)明片，其中男12例，女14例。年齡最大74歲，最小22歲，右眼10例，左眼16例；其中6例為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），5例為視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞（HCRVO），15例為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法

所有患者治療前均行視力﹑裂隙燈﹑眼底鏡及眼底熒光血管造影檢查。①實(shí)驗(yàn)組26例（26眼）均使用日本TopconSL-3E激光機(jī)。激光參數(shù)為：輸出功率：100～500 mW；光斑大小：后極部及周邊部均使用200 μm，曝光時(shí)間0.1～0.2 s。光斑密度：根據(jù)有無新生血管決定光斑密度?；颊哐鄣撞∽?nèi)缬行律艹霈F(xiàn)，光斑間隔為1/2～1個(gè)；如沒有新生血管形成，光斑間隔為l～2個(gè)。光斑反應(yīng)：根據(jù)有無毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成來決定。如無毛細(xì)血管無灌注區(qū)，可使用Ⅱ級(jí)大小的光斑；如存在毛細(xì)血管的無灌注區(qū)，使用Ⅱ～Ⅲ級(jí)光斑達(dá)到輕度反應(yīng)；黃斑區(qū)域的光斑反應(yīng)可采用Ⅰ級(jí)光斑。如果患者病變是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，同時(shí)毛細(xì)血管的無灌注區(qū)范圍>5PD，行全視網(wǎng)膜光凝。光凝范圍為距離視乳頭下、上、鼻側(cè)各約1個(gè)視盤直徑，均位于血管弓附近，對(duì)于伴有黃斑水腫的患者可先行黃斑部格柵樣光凝。合并黃斑水腫的視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的患者，先給予黃斑部位格珊樣光凝，然后對(duì)毛細(xì)血管無灌注區(qū)的部位進(jìn)行播散性光凝，對(duì)于新生血管區(qū)不能直接進(jìn)行光凝。對(duì)病變嚴(yán)重者光凝點(diǎn)相對(duì)密一些，甚至重復(fù)射擊至病變消退為止，以防新生血管再生[2]。②對(duì)照組26例（26眼）在確診的同時(shí)立刻開始口服邁之靈片，每日兩次，每次150 mg，30 d（20 d連續(xù)口服，然后停藥10 d）為1個(gè)療程。需連續(xù)口服3個(gè)月。根據(jù)視力及眼底變化再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

①療效可分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：視力≥1.0，視網(wǎng)膜出血基本吸收，F(xiàn)FA靜脈管壁無滲漏；顯效：視力在0.01～0.1基礎(chǔ)上提高0.1以上，視網(wǎng)膜出血大部分吸收，F(xiàn)FA靜脈管壁輕度滲漏；有效：視力在0.01～0.1基礎(chǔ)上提高0.01～0.04，視網(wǎng)膜出血部分吸收，F(xiàn)FA靜脈管壁滲漏范圍仍較大；無效：視力較治療前無改變或下降，視網(wǎng)膜出血吸收不明顯，F(xiàn)FA無變化。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②需再次進(jìn)行激光光凝治療指征的患者：激光光凝治療3個(gè)月后，眼底熒光造影復(fù)查顯示存在有視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)且于視網(wǎng)膜無灌注區(qū)內(nèi)仍存在有熒光素的滲漏，原有的無灌注區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大或已再次有新的無灌注區(qū)出現(xiàn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組中治愈10例，顯效10例，有效1例，無效5例，總有效率為80.77%；對(duì)照組中治愈3例，顯效5例，有效9例，無效9例，總有效率65.38%。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后總有效率改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變，作為一種血管性疾病，對(duì)于該病的病因及治療一直存在很多爭議[4]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病與高血壓、高血脂、血液高黏稠度和血流動(dòng)力學(xué)、炎癥等有關(guān)聯(lián)。目前藥物治療難以阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，近年來使用激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞在臨床的應(yīng)用較為普遍， 激光光凝治療可消除視網(wǎng)膜新生血管，減輕黃斑水腫，促進(jìn)視力的恢復(fù)[5]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床分為：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞及視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞。其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是一種較為常見的嚴(yán)重影響視力的眼部疾病，其危害視力的主要原因是黃斑水腫和新生血管形成，晚期可產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管而導(dǎo)致反復(fù)玻璃體出血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、新生血管性青光眼等并發(fā)癥而視力喪失[6]。根據(jù)視網(wǎng)膜是否缺血分為兩類：缺血型和非缺血型。其中約有30%為缺血型，當(dāng)視網(wǎng)膜缺血的無灌注區(qū)面積與視盤面積比值>7.5時(shí)，52%的患者可出現(xiàn)虹膜和/或前房角的新生血管生長[7]。

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可用于治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者。對(duì)于非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，可用激光局部播散性光凝病變嚴(yán)重區(qū)域。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)進(jìn)行激光光凝的原理可能是通過用激光光凝破壞視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)域，緩解組織的缺氧、缺血狀態(tài)，從而抑制和阻斷因?yàn)槿毖?、變性、壞死視網(wǎng)膜細(xì)胞不斷大量釋放出新生血管增生因子后導(dǎo)致虹膜、視盤、視網(wǎng)膜新生血管的形成。有研究[8]發(fā)現(xiàn)光凝導(dǎo)致的損傷主要發(fā)生在視網(wǎng)膜外層，首先遭到破壞的是光感受器細(xì)胞，然后這種破壞蔓延到視網(wǎng)膜其他各層，光凝后1 h視網(wǎng)膜外核層出現(xiàn)核固縮現(xiàn)象，表明這期間出現(xiàn)了細(xì)胞死亡，3 d后核固縮現(xiàn)象消失，損傷過程停止，隨之便開始了包括外核層在內(nèi)的神經(jīng)纖維層的重塑。激光光凝在加速視網(wǎng)膜出血吸收、預(yù)防新生血管產(chǎn)生、促進(jìn)其消退、減少玻璃體出血和減輕黃斑水腫、持續(xù)改善視力等方面均有積極的作用[9-11]。臨床研究報(bào)道[12]：光凝治療可封閉大片無灌注區(qū)，減少視網(wǎng)膜缺血缺氧的面積，使缺氧視網(wǎng)膜釋放的新生血管生長因子減少，從而減少新生血管形成。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者提高視力的關(guān)鍵是預(yù)防和治療黃斑部的囊樣水腫。黃斑區(qū)視力損傷程度根據(jù)被阻塞小分支引流范圍的大小而定[13]。中心凹及中心10°的平均光敏感度在光凝前后均未發(fā)生變化，表明適當(dāng)、正確的光凝治療對(duì)保護(hù)中心視功能是有益的[14]。視網(wǎng)膜激光光凝的時(shí)間應(yīng)該在黃斑部發(fā)生器質(zhì)性改變以前，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞伴有黃斑部持續(xù)水腫的可選擇使用黃斑區(qū)格子樣光凝。

目前認(rèn)為視網(wǎng)膜無灌注區(qū)在5或7個(gè)視盤面積以上為產(chǎn)生新生血管的危險(xiǎn)因素，并與無灌注區(qū)面積大小成正比[15]。虹膜新生血管多于發(fā)病后的3個(gè)月開始出現(xiàn)，很快發(fā)展為新生血管性青光眼。本研究中，我們對(duì)沒有新生血管產(chǎn)生的毛細(xì)血管無灌注區(qū)域采用預(yù)防性的局域性視網(wǎng)膜的激光光凝；對(duì)已經(jīng)有新生血管形成的患眼，進(jìn)行廣泛的視網(wǎng)膜光凝。通過臨床觀察，我們認(rèn)為可通過減低激光波長、減小光斑直徑和降低曝光時(shí)間等措施來盡量降低光凝對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，盡量避免在視網(wǎng)膜出血上作光凝，以免激光能量被出血吸收，使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維受損產(chǎn)生視野缺損[16]。早期的激光光凝有助于視網(wǎng)膜出血、水腫的吸收；但由于許多患者居住偏遠(yuǎn)，不能定期隨訪和復(fù)查眼底熒光造影，如果患者視網(wǎng)膜上出現(xiàn)無灌注區(qū)>5個(gè)視盤直徑，即可實(shí)行激光光凝進(jìn)行治療。本組病例病史均在3個(gè)月以內(nèi)，激光治療26例26眼，平均隨訪1.5年，其新生血管發(fā)生率7.7%，說明對(duì)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)進(jìn)行激光光凝是預(yù)防和治療新生血管的有效方法。

由于缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療是一個(gè)長期過程，對(duì)保證療效來說，激光光凝治療后的長期隨訪具有重要作用。需要定期復(fù)查眼底熒光造影，并根據(jù)結(jié)果適時(shí)補(bǔ)充激光光凝，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)全身致病因素如高血壓、高血脂、糖尿病的控制也至關(guān)重要。

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（收稿日期：2014-11-20）