鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合口服用藥治療分泌性中耳炎的臨床效果

張秀強 沈志森 張宇園

[摘要] 目的 探討在分泌性中耳炎（SOM）治療中，鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合激素、抗生素用藥的臨床效果。方法 選取我院2013年1月～2014年10月接診的SOM患者65例，根據(jù)患者病情將其分為觀察組（33例）與對照組（32例）；觀察組采用鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合口服用藥治療，對照組采用口服用藥治療。經(jīng)1個月治療，觀測兩組臨床效果、鼓室圖變化、純音聽閥測試氣道平均閥值、并發(fā)癥及不良反應。 結果 兩組總有效率比較（90.24% vs 62.16%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組鼓室圖A型恢復比例比較（53.66% vs 29.73%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組純音聽閥測試結果比較（20.63±2.52 vs 26.92±2.95）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組1例一過性眩暈；兩組復發(fā)率比較（4.88% vs 13.51%）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合常規(guī)治療方法，對分泌性中耳炎具有明確的臨床治療效果，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 分泌性中耳炎；咽鼓管；鼻內鏡；吹張注藥

[中圖分類號] R764.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0071-05

分泌性中耳炎（SOM）最早出現(xiàn)于1867年，是由Politzerzai（奧地利耳科醫(yī)師）命名的一種以聽力下降及中耳積液或負壓等為主要臨床表現(xiàn)的中耳非化膿性炎性疾病，是導致成人及兒童出現(xiàn)耳聾的主要疾病之一[1]。分泌性中耳炎病因復雜，但多與中耳局部感染、咽鼓管功能障礙及變態(tài)反應等有關，其中作為該病的發(fā)展基礎，咽鼓管功能障礙是最主要、最常見的病因。為此，在治療SOM時重點針對阻塞咽鼓管的疏通和中耳內、外氣壓平衡的恢復[2]。目前，關于SOM的治療方法較多，主要為鼓膜置管、激素口服治療等，這些方法盡管應用較廣，但仍存在不足之處。因此，筆者在對SOM患者進行治療時，將口服用藥與咽鼓管導管吹張注藥聯(lián)用，旨在從SOM最常見的病因出發(fā)，快速有效地實現(xiàn)咽鼓管阻塞的疏通，使積液能夠迅速排除，促進纖毛傳輸功能恢復，以此來提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 病例均來自我院2013年1月～2014年10月門診及住院患者，主要臨床表現(xiàn)：①體征：鼓膜完整，但色澤從常規(guī)灰白色半透明轉變?yōu)殓晟虻S色，可觀察到液平、內陷或氣泡等情況，經(jīng)鼓氣電耳鏡檢查，結果顯示鼓膜活動度出現(xiàn)明顯下降，或完全消失；②癥狀：聽力下降、耳悶、耳痛、耳鳴等癥狀，出現(xiàn)前兩項或更多；③輔助檢查：經(jīng)聲導抗檢查鼓室圖，結果顯示為C型或B型；經(jīng)純音聽閥測試，結果顯示為混合性聾或傳導性聾。

1.1.2 納入標準 年齡≥16歲，可正確表達個人癥狀；初診為分泌性中耳炎；可有效配合鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥；均具清晰意識并簽署由我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.1.3 排除標準 患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，不適合進行全身糖皮質激素治療；因鼻咽部腫瘤、鼻腔腫瘤或由于放療與化療治療致使頭頸部組織受到影響的患者；急性上呼吸道感染；患有慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病，需要接受較長時間治療的患者。

1.1.4 退出標準 在治療過程中，未經(jīng)同意，同時接受其他研究項目的患者；不能根據(jù)要求定期進行相關項目檢查，對研究數(shù)據(jù)造成影響的患者；不能按照要求定期服用藥物或隨訪的患者；病歷資料不全面者。

1.1.5 分組及一般資料對比 本研究根據(jù)上述標準共選取65例（78耳）SOM患者。根據(jù)病情需要分為對照組與觀察組，其中對照組32例（37耳），觀察組33例（41耳），兩組患者一般情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準備 安排兩組患者完成空腹血糖、血常規(guī)等常規(guī)項目測定，經(jīng)鼻內鏡對其進行檢查，了解患者是否有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等疾病，簽訂有創(chuàng)操作（鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥）及激素治療知情同意書。

1.2.2 儀器、設備選擇 鼻內窺鏡（國產(chǎn)）相關器械；鼻內窺鏡電視線向系統(tǒng)、冷光源（德國STORZ）；耳聲阻抗測量儀（丹麥MASDEN Zodiac 901型）；聽力計（丹麥茲達 XETA型）（圖1）；咽鼓管導管（圖2）。

圖1 聽力計

圖2 咽鼓管導管

1.2.3 治療過程 （1）對照組：給予患者糖皮質激素與頭孢類抗生素常規(guī)藥物治療，潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 271H30023，5 mg/s）每日2次，每次15 mg；頭孢拉定膠囊（哈藥集團三精明水藥業(yè)有限公司，國藥準字H23022485，0.25 g/s）每日4次，每次0.5 g；若患者對頭孢類藥物過敏，則予羅紅霉素片（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字 H10970271，75 mg/s），每日2次，每次75 mg。另予鼻甲肥大患者呋麻滴鼻液（武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準字 H42022546，10 mL），治療時間不得超過1周；對鼓室積液癥狀較為顯著的患者，經(jīng)鼓膜穿刺抽液，為防止對藥物治療效果造成影響，穿刺安排在用藥治療前進行。（2）觀察組：在對照組常規(guī)藥物治療基礎上，同時安排患者接受鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥治療。具體操作方法：取仰臥位，采用1%丁卡因麻黃素對鼻咽部和鼻腔行麻醉處理；取直徑2.7 mm的小兒鼻內鏡，在電視顯像引導下，清理鼻咽部及鼻腔分泌物，觀察咽鼓管咽口形態(tài)和位置，結合患者的鼻腔情況和年齡大小，選取相應型號咽鼓管導管，將導管前端彎曲的部分朝下，從患側的鼻腔中置入，在抵達咽后壁之后，向外部旋轉90°，繞開咽鼓管圓枕，經(jīng)咽鼓管咽口后外上方向置入，插入5～10 mm之后，叮囑患者行吞咽活動，并同時采用無菌注射器緩慢注入少量氣體，對導管的位置進行判斷，若患者感受到有空氣進入鼓室，即為有效吹張，與此同時，固定導管位置，將1 mL鹽酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031314， 100 mL）與1 mL地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字 H41020055，20 mg）經(jīng)導管口注入，并將頭部稍微偏向患耳側，保持體位不變，再注入少量的氣體，幫助藥液到達鼓室。對雙耳均有病變的情況，按照相同的方法對另一側患耳進行治療。了解患者治療后3日鼓膜象和主觀感受，若癥狀無改善則按照上述用藥劑量重復進行1次注藥，最多可進行4次治療。兩組患者均連續(xù)治療1個月，對患者鼓膜象、臨床癥狀、聲導抗檢查及電測聽進行測定，根據(jù)測定結果進行綜合效果判定，同時觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥及復發(fā)情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 鼓室圖變化 以王春芳等[3]研究中提出的鼓室積液作為判斷標準。運用耳聲阻抗測量儀對患者中耳鼓室積液進行測定；檢查時，叮囑患者靜坐于檢查室內，帶上測定耳機，按照要求完成檢查。通常中耳功能正常的患者，鼓室導抗圖曲線為A型；中耳有顯著粘連和鼓室有積液的患者，鼓室導抗圖曲線為B型；咽鼓管功能不佳，鼓室呈負壓，其中有一部分積液，則表現(xiàn)為C型，故B型或C型均為分泌性中耳炎。

1.3.2 純音聽閥測試氣道平均閥值 運用聽力計對患者測定，測定前需對患者外耳道耵聹栓塞、異物等進行清理，在噪音<30 db的隔聲室內進行，分別對4 kHz、2 kHz、1 kHz、0.5 kHz、0.25 kHz純音聽閥氣導進行測試，并對測定結果平均值進行計算[4]。

1.3.3 主觀癥狀 觀察患者有無聽力下降、耳悶、耳鳴等癥狀，同時注意鼓膜象。

1.3.4 并發(fā)癥及不良反應 由于服用潑尼松片可能出現(xiàn)并發(fā)感染、血糖上升等情況，頭孢拉定可出現(xiàn)肝腎毒性、消化道反應等，鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥可能出現(xiàn)感染、眩暈、出血等癥狀，故需要密切觀察患者用藥后反應。

1.4 療效判斷標準[5]

（1）治愈：患者耳悶、耳聾等臨床癥狀完全消失，鼓膜活動和形態(tài)恢復常態(tài)，鼓室圖測定為A型，純音聽閥測試達到正常水平，1個月內未出現(xiàn)復發(fā)；（2）好轉：患者自我感覺癥狀較之治療前有所改善，鼓膜活動和形態(tài)趨于正常，鼓室圖測定結果從B型轉為C型，純音聽閥測試較之治療前提升了10 dB，但未恢復正常水平；（3）無效：癥狀、鼓膜活動及形態(tài)、鼓室圖、純音聽閥測試均無任何改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料采用（x±s）表示，組間對比行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間對比行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

兩組患者連續(xù)治療1個月，對其鼻腔、鼓膜、鼻咽進行檢查，所有患者鼓膜均逐漸趨于完整，鼻腔基本恢復通暢、清潔，鼻咽標志清晰，未出現(xiàn)充血水腫；根據(jù)患者各項情況測試結果對其臨床療效進行綜合評定。結果顯示，觀察組治療總有效率為90.24%，對照組治療總有效率為62.16%，兩組總有效率對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組41耳治療中，4耳1次吹張注藥成功治愈，18耳經(jīng)2次吹張注藥后成功治愈，15耳經(jīng)3次吹張注藥后治愈，4耳連續(xù)治療4次吹張注藥，仍然無效。見表2。

表2 兩組患者臨床效果對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后鼓室導抗圖變化情況比較

治療前，兩組B型及C型測定結果對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.219，P>0.05）；治療后，觀察組A型的患耳數(shù)22耳，占53.66%；對照組A型的患耳數(shù)11耳，占29.73%，兩組A型恢復情況對比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.635，P<0.05），見表3。

表3 兩組鼓室圖對比[n（%）]

2.3 兩組治療前后純音聽閥測試氣道平均閥值比較

治療前，兩組純音聽閥測試氣道平均閥值測試結果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組測試結果均有不同程度改善，較治療前有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后觀察組測試結果改善效果較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組純音聽閥測試氣道平均閥值對比（x±s，dB HL）

2.4 并發(fā)癥

觀察組在治療期間，1例發(fā)生一過性眩暈，經(jīng)臥床休息后癥狀自行緩解，后期隨訪未再次出現(xiàn)該癥狀，筆者認為，這可能是由于注射藥液溫度過低所致。其余患者均無其他并發(fā)癥。對患者進行為期3個月的跟蹤報道，觀察組復發(fā)2耳，復發(fā)率為4.88%，對照組復發(fā)5耳，復發(fā)率為13.51%；兩組復發(fā)率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.876，P>0.05）。

3 討論

早在1958年就有研究者在SOM研究中，通過SOM兒童病變標本的采集和致病菌的培養(yǎng)，得出了感染學說的結論，其后關于這方面的報道也在不斷增加[6]。此外，也有研究者發(fā)現(xiàn)SOM多繼發(fā)于上呼吸道感染，這一觀點從某種層面上來說，也變相支持了感染學說，這為臨床藥物治療SOM提供了用藥依據(jù)[7]。在國外，研究者通過致病菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)導致SOM的病菌主要有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和莫拉氏菌[8]。筆者選取頭孢類抗菌藥物作為抗生素用藥，主要是由于頭孢拉定是一種廣譜抗生素，其對部分陰性菌和革蘭陽性菌有較強的殺菌效果，而對頭孢類抗菌藥物過敏的患者則予羅紅霉素口服用藥，主要是由于大環(huán)內酯類藥物對部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等均有顯著功效。

有學者通過長期觀察發(fā)現(xiàn)，中耳本身具有較為特殊的免疫防御作用，并在對中耳積液進行測定時，觀察到有免疫復合物、炎性介質、補體等，表明SOM是一種有免疫介導的病理過程[9，10]。為此，筆者在治療中用糖皮質激素作為抗變態(tài)反應治療藥物，主要是由于糖皮質激素對任何的變態(tài)反應性疾病均有顯著效果。根據(jù)本研究結果來看，對照組單純運用糖皮質激素與頭孢類抗生素常規(guī)藥物治療，總有效率為62.16%，A型治療后所占比為29.73%，復發(fā)率13.51%。但需要注意的是糖皮質激素不能長時間大劑量使用，非常容易導致并發(fā)感染、水鹽代謝紊亂等癥狀。本研究未出現(xiàn)不良反應，主要是筆者考慮到糖皮質激素可能帶來的副作用，在用藥時，同時為患者提供了潑尼松片，加之使用周期較短，劑量較小，故未出現(xiàn)不良反應。

鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥是一種功能性改善的治療方法，其可對中耳腔負壓狀態(tài)進行調節(jié)，并通過對中耳黏膜進行換氣，使氣體交換功能逐漸恢復正常[11]。朱正華等[12]通過實驗發(fā)現(xiàn)，外源性肺表面活性物質在保護咽鼓管纖毛結構及抗炎上具有顯著效果，并指出表面活性物質的缺乏，是導致咽鼓管功能出現(xiàn)障礙的主要因素。鑒于此，筆者在對患者進行治療中，經(jīng)管口注入地塞米松和鹽酸氨溴索注射液。地塞米松屬于一種長效糖皮質激素，其能夠作用于中耳腔和咽鼓管，可有效改善免疫反應和炎癥反應[13]。鹽酸氨溴索注射液多用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，將其用于SOM，可有效促進中耳黏膜和咽鼓管表面活性物質的分泌和合成，在改善通氣和幫助咽鼓管開放壓力調節(jié)上具有顯著效果[14]。本研究中，筆者在為觀察組患者提供常規(guī)藥物治療的同時，予患者鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥，總有效率達到90.24%，A型治療后所占比為53.66%，復發(fā)率4.88%。但在治療中出現(xiàn)1例一過性眩暈，筆者認為是注射液溫度過低所致，故未采取任何措施，患者自行緩解。

綜上所述，鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥聯(lián)合抗生素、激素用藥治療，患者的各項臨床癥狀有了非常顯著的改善，取得了較好的治療效果，通過長時間隨訪觀察，僅2耳出現(xiàn)復發(fā)。但本研究樣本量非常少，故下一步研究我們應當加大樣本量和研究時間。

[參考文獻]

[1] 羅春林. 咽鼓管置管與鼓室注藥治療分泌性中耳炎臨床療效觀察[J]. 南華大學學報（醫(yī)學版），2010，38（5）：694-695.

[2] 陳偉南，楊海弟，陳秋堅，等. 耳內鏡下鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎[J]. 中華耳科學雜志，2010，8（2）：200-202.

[3] 王春芳，黃孝文，曹平平. 鼓室導抗圖與顳骨 CT 對分泌性中耳炎的診斷價值比較[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2013，21（5）：483-485.

[4] 張鵬. 兒童分泌性中耳炎的療效觀察與分析[J]. 中華耳科學雜志，2010，8（3）：319-323.

[5] 莊遠嶺，鐘振華. 耳內鏡下鼓膜置管聯(lián)合左氧氟沙星滴耳液治療分泌性中耳炎療效分析[J]. 海南醫(yī)學院學報，2011，18（1）：57-60.

[6] 張向博，張品，劉軍. 成人咽鼓管咽口/圓枕比值與分泌性中耳炎相關性[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（6）：329-330.

[7] Simpson SA，Lewis R，van der Voort J，et al. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children[J]. Cochrane Database Syst Rev，2011，9：1-55.

[8] Ulcrano G，Panellis D，De Domenico G. Ambroxol influences voriconazole resistance of Candida parapsilosis bioiflm[J]. FEMS Yeast Res，2012，12（4）：430-438.

[9] Skoner AR，Skoner KR，Skoner DP. Allergic rhinitis，histamine，and otitis media[J]. AllergyAsthma Proc，2009，30：470.

[10] 廖祖松. 逆行咽鼓管置管與細針穿刺后氨溴索局部使用治療分泌性中耳炎[J]. 安徽醫(yī)學，2013，34（6）：771-773.

[11] 齊少恒，陶祥明，褚麗萍. 鼻內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎31例臨床分析[J]. 中華解剖與臨床雜志，2014，19（3）：248-249.

[12] 朱正華，單穎軍，韓揚，等. 肺表面活性物質滴鼻治療分泌性中耳炎的形態(tài)學觀察[J]. 中華耳科學雜志，2012， （4）：510-513.

[13] 龐文英，王媛，銀興貴. 纖維喉鏡下咽鼓管、中耳注藥治療分泌性中耳炎[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012， 19（2）：97.

[14] 梁健剛，陳靖，黃郁林，等. 耳內鏡下鼓膜穿刺與鼓膜置管及鹽酸氨溴索沖洗中耳腔治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的臨床觀察[J]. 中華耳科學雜志，2009，7（2）：132-134.

（收稿日期：2014-12-17）