關(guān)節(jié)周?chē)o助復(fù)位治療髖臼骨折

吳波，段洪，閔捷，賀云，張克強(qiáng)

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650021)

關(guān)節(jié)周?chē)o助復(fù)位治療髖臼骨折

吳波，段洪*，閔捷，賀云，張克強(qiáng)

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650021)

目的 探討關(guān)節(jié)周?chē)o助復(fù)位在髖臼骨折手術(shù)治療中對(duì)骨折的復(fù)位作用及治療效果。方法 總結(jié)2007年5月至2012年6月對(duì)21 例有移位的髖臼骨折患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，其中男15 例，女6 例；年齡26～61 歲，平均42 歲。車(chē)禍傷14 例，高空墜落傷4 例，重物砸傷3 例。根據(jù)骨折類(lèi)型的不同，分別在采用髂腹股溝入路或“K-L”入路為主的同時(shí)，結(jié)合髂嵴小切口、股骨頸或股骨干持續(xù)牽引，或經(jīng)前后聯(lián)合入路，采取從周?chē)林醒氲乃悸烽g接復(fù)位髖臼骨折。結(jié)果 根據(jù)Matta影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后骨折解剖復(fù)位16 例，復(fù)位滿(mǎn)意3 例，復(fù)位不滿(mǎn)意2 例。21 例患者隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。據(jù)Merled′Aubigne和Postel功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率90.47%。結(jié)論 關(guān)節(jié)周?chē)o助復(fù)位治療髖臼骨折能有效提高髖臼骨折解剖復(fù)位的概率，提高髖臼骨折的臨床治療效果。

髖臼骨折；周?chē)鷱?fù)位；內(nèi)固定

髖臼周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折的治療要求由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)完成。髖臼骨折復(fù)位的質(zhì)量是決定治療效果最為重要的因素，其目的是恢復(fù)髖臼上負(fù)重區(qū)的完整及髖臼與股骨頭的關(guān)節(jié)相容性[1]?？偨Y(jié)自2007年5月至2012年6月對(duì)21 例復(fù)雜髖臼骨折行關(guān)節(jié)周?chē)o助復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折復(fù)位及遠(yuǎn)期治療效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有21 例復(fù)雜髖臼骨折，其中男15 例，女6 例；年齡26～61 歲，平均42 歲。車(chē)禍傷14 例，高空墜落傷4 例，重物砸傷3 例。按照Letournel-Judet分型，13 例為雙柱骨折，其中6 例并有骨盆環(huán)不穩(wěn)定；3 例為后柱骨折并后壁骨折；2 例為前柱并高位橫行骨折；3 例為橫行并后壁骨折，其中2 例為高位橫行骨折并后壁骨折。骨折移位均大于4 mm。21 例患者中，3 例并有失血性休克，3 例并有顱腦損傷，1 例雙柱骨折合并髖關(guān)節(jié)中心性脫位，1 例后柱后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位。除1 例合并有顱腦損傷患者在傷后16 d手術(shù)治療外，其余患者均在傷后5～10 d完成手術(shù)。全部21 例患者術(shù)前均完成了骨盆平片、閉孔斜位片、髂骨斜位片以及CT掃描三維重建檢查。

1.2 治療方法 所有患者入院后根據(jù)是否存在骨盆環(huán)骨折行骨骼牽引或同時(shí)行骨盆外固定架固定，合并關(guān)節(jié)脫位者均得到有效復(fù)位，骨折均采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。根據(jù)骨折部位及骨折分型，分別采用“K-L”入路或髂腹股溝入路為主的多個(gè)手術(shù)切口，多處骨折同時(shí)復(fù)位作為輔助，間接使髖臼骨折達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的包容性。術(shù)中多數(shù)保留股骨髁上骨骼牽引針作對(duì)抗?fàn)恳o助關(guān)節(jié)復(fù)位。

其中13 例雙柱骨折采用前后聯(lián)合入路，6 例并有髂骨翼骨折、恥骨聯(lián)合分離等骨盆環(huán)不穩(wěn)定者，同時(shí)采用相應(yīng)部位切口輔助復(fù)位髖臼骨折。6 例后柱并后壁骨折、橫行并后壁骨折采用“K-L”入路；2 例前柱并高位橫行骨折采用髂腹溝入路。

所有病例髖臼骨折均采用多個(gè)開(kāi)放切口同時(shí)切開(kāi)，自周?chē)_(kāi)始向中心復(fù)位，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的骨折采用撬撥等技術(shù)優(yōu)先復(fù)位，輔以股骨端的持續(xù)牽引，關(guān)節(jié)部位骨折端復(fù)位鉗鉗夾、撬撥等技術(shù)，直視下恢復(fù)髖臼骨折的解剖復(fù)位，尤其是恢復(fù)關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)的完整性以及關(guān)節(jié)的相容性。骨折均采用鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)畢切口內(nèi)常規(guī)放置引流管，術(shù)后繼續(xù)骨骼牽引維持復(fù)位，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。術(shù)后2～3周解除骨牽引，同時(shí)行被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后8周始逐漸負(fù)重活動(dòng)，12周完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后根據(jù)Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[2]，解剖復(fù)位16 例(最大移位小于1 mm)，復(fù)位滿(mǎn)意3 例(最大移位小于3 mm)，復(fù)位不滿(mǎn)意2 例(最大移位大于3 mm)。本組病例術(shù)后均無(wú)切口感染或深部感染，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，其中有2 例隨訪不足12個(gè)月。按照Merled Aubigne和Postel功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)后6個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)臨床功能優(yōu)14 例，良5 例，一般1 例，差1 例；術(shù)后12個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)臨床功能優(yōu)15 例，良3 例，一般2 例，差1 例(2 例隨訪不足12個(gè)月患者，功能評(píng)分按照上一次隨訪時(shí)計(jì)算)。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月優(yōu)良率分別為90.48%和85.71%(見(jiàn)表1～2)。

表1 Merled′Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)

表2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

典型病例為一32 歲男性患者，髖臼骨折并髂骨翼骨折，術(shù)中采用髂脊切口及髖臼后路“K-L”切口同時(shí)切開(kāi)，先復(fù)位髂骨翼，同時(shí)在左股骨髁上骨骼牽引的輔助下復(fù)位髖臼達(dá)到滿(mǎn)意效果。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 髖臼骨折并髂骨翼骨折術(shù)前X線片 圖2 髖臼骨折并髂骨翼骨折術(shù)后X線片 圖3 髖臼骨折并髂骨翼骨折術(shù)后1年X線片

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是人體重力傳導(dǎo)的重要關(guān)節(jié)，髖臼骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，且作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療要求應(yīng)盡可能的使骨折解剖復(fù)位。近年來(lái)，對(duì)有移位的髖臼骨折采用手術(shù)治療是一種趨勢(shì)，已形成共識(shí)。但髖臼骨折發(fā)生機(jī)制及骨折移位類(lèi)型復(fù)雜多樣，且髖關(guān)節(jié)周?chē)鷵碛袕?qiáng)有力的韌帶、肌肉及骨性結(jié)構(gòu)包繞加強(qiáng)，這給骨折的手術(shù)治療帶來(lái)一定程度的困難。關(guān)節(jié)復(fù)位不良與關(guān)節(jié)退行性改變有很大的關(guān)系。吳新寶等[3]對(duì)112 例髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)臨床結(jié)果的影響研究中，在關(guān)節(jié)穩(wěn)定及術(shù)后剛性固定牢固的情況下，解剖復(fù)位遠(yuǎn)較復(fù)位不良更能達(dá)到良好的臨床效果。因此髖臼骨折復(fù)位的質(zhì)量是決定治療效果最為重要的因素，高質(zhì)量的復(fù)位是獲得良好功能的基礎(chǔ)，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)髖臼上負(fù)重區(qū)的完整及髖臼與股骨頭的相容性。如何才能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位是一個(gè)治療的難題。

髖臼位置深在，周?chē)袕V泛的肌肉組織附著，血液循環(huán)豐富，傷后短時(shí)間內(nèi)很容易形成骨痂及畸形愈合，使骨折復(fù)位困難。有不少學(xué)者主張受傷后能在骨折端原始骨痂形成前盡量早期完成骨折的復(fù)位，這使骨折更容易達(dá)到解剖復(fù)位。然而髖臼骨折常為全身多發(fā)傷的一部分，尤其合并胸腹腔臟器破裂及骨盆骨折時(shí)，常因搶救生命及其他臟器的損傷使得骨折的處理在2周以上，骨痂形成影響骨折復(fù)位，且早期手術(shù)治療還可能導(dǎo)致更多的出血及術(shù)后并發(fā)癥。本組病例有1 例合并有顱腦損傷患者在傷后16 d手術(shù)治療，術(shù)后檢查及隨訪證實(shí)骨折復(fù)位及遠(yuǎn)期臨床效果不甚滿(mǎn)意。

一般情況下，骨折的復(fù)位治療都在骨折部位進(jìn)行。而髖臼骨折因?yàn)槲恢蒙?，關(guān)節(jié)周?chē)袕V泛的肌肉及韌帶附著加強(qiáng)，并且骨折常合并有髖關(guān)節(jié)周?chē)亩嗵幑钦奂皳p傷，如合并有骨盆骨折、股骨骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等，很多時(shí)候創(chuàng)傷本身并不允許在早期就進(jìn)行骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。這些因素常使骨折分離移位、旋轉(zhuǎn)移位、壓縮移位難以得到糾正。

髖臼骨折根據(jù)骨折部位不同有多種手術(shù)入路可供選擇[4]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前后入路的順序應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型而定[5-8]。筆者在本組21 例患者中均采用同時(shí)開(kāi)放多個(gè)手術(shù)切口復(fù)位髖臼骨折的方法，原則是先復(fù)位髖臼周?chē)钦蹞p傷，如髂骨骨折、恥骨聯(lián)合分離等，再?gòu)?fù)位固定髖臼。多個(gè)切口根據(jù)骨折部位形態(tài)以其中之一為主，另一切口為輔，利用骨盆鉗、輔助復(fù)位螺釘、股骨端持續(xù)牽引等方法，自髖臼關(guān)節(jié)周?chē)_(kāi)始復(fù)位至髖臼關(guān)節(jié)面，逐漸使骨折復(fù)位至髖臼，最終使髖臼骨折達(dá)到解剖復(fù)位的要求。在手術(shù)中筆者將此方法與簡(jiǎn)單髖臼骨折的單一切口復(fù)位治療做對(duì)比，結(jié)果此方法骨折更容易達(dá)到解剖復(fù)位。

以一切口為主，同時(shí)開(kāi)放多切口輔助復(fù)位治療髖臼骨折也同樣存在其他可能的并發(fā)癥，如手術(shù)操作難度大、失血多、感染概率高、血管及神經(jīng)易損傷等。術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折的損傷機(jī)制及移位情況有十分的了解，認(rèn)真閱片，充分準(zhǔn)備。術(shù)前對(duì)骨折的內(nèi)外前后移位及與周?chē)M織的關(guān)系由局部到整體應(yīng)有充分的了解，熟練掌握解剖知識(shí)，設(shè)計(jì)合理的治療方案，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主持，才能取得更好的骨折復(fù)位及治療效果。

[1]Tile M，Helfet DL，Kellam JF.Fractures of the Pelvis and Acetabulum[M].3rd ed.Philadelp hia：Lippincot t Williams & Wilkins，2003：452-483.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach：a 10-year perspective [J].J Orthop Trauma，2006，20(1 Suppl)：20-29.

[3]吳新寶，王滿(mǎn)宜，朱仕文，等.112 例髖臼骨折手術(shù)治療結(jié)果分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(2)：80-85.

[4]王君峰，衛(wèi)小春.髖臼骨折手術(shù)入路介紹[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(10)：602-603.

[5]倪衛(wèi)東，高仕長(zhǎng)，梁熙.前后聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(2)：126.

[6]景靈勇，胡勇，張飛，等.Ⅰ期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(12)：917.

[7]朱仕文，孫旭，楊明輝，王滿(mǎn)宜，等.經(jīng)不同手術(shù)入路治療髖臼雙柱骨折的療效分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51(28)：23-25.

[8]石成弟，郭曉山.髖臼骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15(2)：108-111.

1008-5572(2015)06-0558-03

R683.3

B

2014-12-10

吳波(1981- )，男，主治醫(yī)師，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650021。

*本文通訊作者：段洪