CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶骨螺釘內(nèi)固定治療骶骨縱形骨折

李永軍，劉明勛

(1.河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科，河南 濟(jì)源 459000；2.解放軍71620部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，河南 安陽 455000)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶骨螺釘內(nèi)固定治療骶骨縱形骨折

李永軍1，劉明勛2

(1.河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科，河南 濟(jì)源 459000；2.解放軍71620部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，河南 安陽 455000)

目的 探討閉合復(fù)位后CT導(dǎo)引下經(jīng)皮骶骨螺釘內(nèi)固定治療骶骨縱形骨折的方法。方法 本組骶骨縱形骨折病例共15 例，其中男10 例，女5 例；年齡15～55 歲，平均34 歲。按Denis分型，Ⅲ型8 例，Ⅱ型7 例。合并神經(jīng)損傷6 例，其中L5神經(jīng)根損傷4 例，骶叢神經(jīng)損傷2 例，F(xiàn)rankel分級均為C級。術(shù)前給予牽引、復(fù)位后CT定位下行經(jīng)皮骶骨螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均27.8 min。本組病例均獲得隨訪，時(shí)間24～36個(gè)月，平均28.5個(gè)月。15 例2～3個(gè)月均達(dá)臨床愈合，末次隨訪時(shí)6 例合并神經(jīng)損傷者得到恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級5 例恢復(fù)為均為E級，1 例恢復(fù)為D級。采用骨盆骨折Majeed量化評估系統(tǒng)評價(jià)療效，功能恢復(fù)優(yōu)10 例，良4 例，中1 例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論 經(jīng)皮螺釘固定骶骨縱形骨折是一種安全、有效的治療方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，康復(fù)快。

骶骨骨折；骨折固定術(shù)；經(jīng)皮；螺釘；微創(chuàng)手術(shù)

骶骨是骨盆環(huán)后方的一部分，骨折后直接影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，骶骨縱形骨折易合并神經(jīng)損傷，治療較為棘手。隨著CT和MRI的普及，明顯降低了骶骨縱形骨折的誤診率和漏診率，極大地提高了確診率[1-2]。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)在骶骨骨折的病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷及治療選擇等方面的報(bào)道越來越多[3-7]，但爭論的問題也很多。骶骨縱形骨折是骶骨骨折中較常見的，自2008年3月至2012年5月采用CT引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療骶骨縱形骨15 例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15 例，男10 例，女5 例；年齡15～55 歲，平均34 歲。受傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷4 例，擠壓傷1 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～11 d，平均7.5 d。所有患者術(shù)前均行骨盆CT掃描，按Denis分型Ⅲ區(qū)(骶骨翼區(qū)骨折)8 例，Ⅱ區(qū)(骶孔區(qū)骨折)7 例。6 例患者合并神經(jīng)損傷，其中L5神經(jīng)根損傷4 例，骶叢神經(jīng)損傷2 例。神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)：患側(cè)下肢麻木無力6 例，燒灼樣疼痛2 例，感覺過敏2 例，大小便功能障礙3 例，性功能障礙2 例。6 例均有下肢或會(huì)陰部皮膚感覺減退，表現(xiàn)在臀部、大腿后部、小腿前外側(cè)。合并神經(jīng)損傷者Frankel分級均為C級。本組病例無直腸、尿道、陰道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均實(shí)施牽引、復(fù)位，對移位明顯者進(jìn)行大重量(15～20 kg)股骨髁上牽引，待復(fù)位滿意后手術(shù)。術(shù)前做骨盆正位、入口位及出口位X線片檢查，骨盆CT掃描及三維重建進(jìn)一步明確骨折及移位情況。

手術(shù)取俯臥位。先行CT初次定位掃描，掃描參數(shù)：120 kV，15～30 mA，層厚3.75 mm；掃描范圍：L5/S1～3水平。在患側(cè)臀部外后側(cè)與骶髂關(guān)節(jié)對應(yīng)處放置一約5 cm長的金屬絲，平行于軀干，做為參照物(見圖1)，然后進(jìn)行CT掃描，確定螺釘?shù)倪M(jìn)釘平面。記錄下CT激光掃描線的位置，在CT工作站準(zhǔn)確測量螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向。測量釘?shù)兰傧刖€與皮膚的交點(diǎn)至金屬絲之間的距離(見圖2)，根據(jù)測量結(jié)果在臀部皮膚標(biāo)定螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)(見圖3)。局部麻醉成功后，將1枚直徑2.0 mm導(dǎo)針根據(jù)標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)以及測量的角度置入髂骨外板，再次掃描，判斷方向及位置的準(zhǔn)確性，必要時(shí)給予調(diào)整，在導(dǎo)針穿過髂骨內(nèi)板后再次CT掃描，確認(rèn)導(dǎo)針的釘?shù)朗欠駶M意，如果導(dǎo)針位置和/或方向存在偏差，要重新調(diào)整導(dǎo)針，直至CT掃描確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意(見圖4)。導(dǎo)針沿第1或第2骶椎進(jìn)入椎體內(nèi)(見圖5)，用空心鉆套導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔、攻絲，然后CT測量導(dǎo)針在髂骨、骶骨內(nèi)的長度，選擇合適長度空心鈦合金螺釘(中空6.5 mm螺釘)順導(dǎo)針擰入(見圖6～7)。

圖1 放置金屬絲后初次掃描，圖中黑線為CT定位線

A.鋼絲影像；B.體外進(jìn)針點(diǎn)；B-C.釘?shù)兰傧刖€

圖2 測量釘?shù)兰傧刖€與皮膚的交點(diǎn)至金屬絲影之間的距離

圖3 測量確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)

圖4 導(dǎo)針抵達(dá)髂骨外板，判斷方向正確性并及時(shí)調(diào)整

圖5 導(dǎo)針到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)，再次觀察針的方向、位置

圖6 導(dǎo)針位置滿意后擰入空心釘

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下積極行患側(cè)下肢各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)給予預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物等治療。3 d后可在保護(hù)下坐起；1～2周后扶雙拐下床，患側(cè)部分負(fù)重活動(dòng)；8～12周后棄拐進(jìn)行循序漸進(jìn)的負(fù)重活動(dòng)。

圖7 空心釘已擰入

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 20～45 min，平均27.8 min。術(shù)后住院時(shí)間3～12 d，平均6.5 d。15 例均獲得隨訪，時(shí)間24～36個(gè)月，平均28.5個(gè)月，無骨折、移位、螺釘松動(dòng)或斷裂發(fā)生。15 例2～3個(gè)月均達(dá)臨床愈合，末次隨訪時(shí)6 例合并神經(jīng)損傷者得到恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級5 例恢復(fù)為均為E級，1 例恢復(fù)為D級。采用骨盆骨折Majeed量化評估系統(tǒng)評價(jià)療效[8]，從疼痛、工作、就座、性生活和站立五方面分別評分，功能恢復(fù)優(yōu)10 例，良4 例，中1 例，優(yōu)良率93.3%。

3 討 論

3.1 骶骨骨折的研究現(xiàn)狀 骶骨縱形骨折屬Tile分類的B或C型骨盆骨折[9]，常合并骨盆前環(huán)的骨折，前環(huán)骨折縱向移位以及骶骨縱行骨折常常導(dǎo)致骨盆垂直方向不穩(wěn)。而此類不穩(wěn)定性的骨盆骨折處理非常棘手，以往多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道采用牽引、制動(dòng)保守治療。有臥床時(shí)間長、雙下肢不等長、長期臥床并發(fā)癥等諸多不足。Tile[10]認(rèn)為，垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折為絕對手術(shù)指證，手術(shù)的主要目的是骨折復(fù)位預(yù)防日后畸形、術(shù)后早期功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬以及深靜脈血栓等。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)骶骨骨折的治療方法很多，如外固定支架治療、骶髂螺釘固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位釘棒、骶骨棒內(nèi)固定、π棒固定法等[11-13]。外固定支架治療可以作為急診穩(wěn)定骨盆環(huán)的方法使用，而切開復(fù)位內(nèi)固定需要承擔(dān)開放性手術(shù)的很多風(fēng)險(xiǎn)。因此，閉合復(fù)位內(nèi)固定無可爭議的引起了諸多學(xué)者的重視。Matta等[14]采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骶骨縱形骨折，取得了滿意的結(jié)果。他們通過生物力學(xué)測試后認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定是一種中心性固定，骶髂螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度超過鋼板內(nèi)固定，更比外固定架的強(qiáng)度大。

3.2 本方法的優(yōu)缺點(diǎn) C型臂透視下，閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療骶骨骨折的報(bào)道也越來越多。閉合復(fù)位骶髂螺釘固定必須符合下述條件：a)螺釘內(nèi)固定前骶骨需要達(dá)到或接近解剖復(fù)位，否則因解剖關(guān)系的改變易致血管、神經(jīng)損傷，因此，對醫(yī)師的術(shù)前復(fù)位技術(shù)要求較高。術(shù)中需反復(fù)透視骨盆正位、出口位、入口位像，且受設(shè)備和技術(shù)影響，往往出現(xiàn)偏差，造成并發(fā)癥，引起糾紛。b)骶骨及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)育異常，可以使骶髂關(guān)節(jié)關(guān)系發(fā)生改變，使尋找骶骨的釘?shù)莱闪艘患щy的事情，因此骶骨和骶髂關(guān)節(jié)發(fā)育異常者是禁忌證。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，其克服了以往在X線引導(dǎo)下解剖位置不清的局限，且可避免復(fù)雜的開放性手術(shù)，在局部麻醉下進(jìn)行，大大降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。CT引導(dǎo)下較C型臂的優(yōu)點(diǎn)：a)C型臂可因骶骨周圍復(fù)雜骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)、軟組織顯影以及腸道內(nèi)容物等而影響透視質(zhì)量，而CT引導(dǎo)下則不受上述因素的影響。b)CT下可清楚顯示骶髂螺釘釘?shù)兰捌渑徑Y(jié)構(gòu)，尤其對骶骨前緣、骶孔、骶管的清楚顯示，極大地提高了螺釘固定的準(zhǔn)確性和安全性。c)筆者采用金屬絲做參照物，使進(jìn)針點(diǎn)更易確定，減少了放射線量。CT引導(dǎo)下較C型臂的缺點(diǎn)：a)在CT室手術(shù)，需要搬動(dòng)手術(shù)室裝備以及麻醉設(shè)備。b)CT掃描比C型臂下X線劑量大得多。c)CT室消毒條件較手術(shù)室差。d)占用CT設(shè)備時(shí)間較長，對CT工作量較大的醫(yī)院使用受限制。吳海鴿等[15]認(rèn)為，在CT定位下置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、出血少、損傷小、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者早期康復(fù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，該方法手術(shù)時(shí)間短，安全性高，為我們采取微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行骨折治療提供了新的思路。

[1]吳茂鑄，彭志毅，樊樹峰，等.骶骨骨折的常規(guī)X線和三維CT對比研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29(5)：651-654.

[2]田征，白靖平，錫林寶勒日，等.骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的MRI診斷及臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(9)：1096-1099.

[3]Suzuki T，Hak DJ，Liran BH，etal.Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures[J].Injury，2009，40(4)：405-409.

[4]Scaglione M，Parchi P，Digrandi G，etal.External fixation in pelvic fractures[J].Musculoskelet Surg，2010，94(2)：63-70.

[5]Sciulli RL，Daffner RH，Altman DT，etal.CT-guided iliosacral screw placement：technique and clinical experience[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188(2)：181-192.

[6]張?jiān)?，陸聲，楊勇，?骶骨骨折手術(shù)導(dǎo)航模板的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(4)：334-337.

[7]Ayoub MA.Vertically unstable sacral fractures with neurological insult：outcomes of surgical decompression and reconstruction plate internal fixation[J].Int Orthop，2009，33(1)：261-267.

[8]Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2)：304-306.

[9]Pennal GF，Tile M，Waddell JP，etal.Pelvic disruption：assessment and classification[J].Clin Orthop Relat Res，1980(151)：12-21.

[10]Tile M.Pelvie ring fracture：Should they be fixed[J].J Bone Joint Surg(Br)，1988，70(1)：1-12.

[11]Scaglione M，Parchi P，Digrandi G，etal.External fixation in pelvic fractures[J].Musculoskelet Surg，2010，94(2)：63-70.

[12]黃濤，周東生，呂荷榮，等.骶骨棒微創(chuàng)小切口治療骶骨縱行骨折[J].中國矯形外科雜志，2006，14(16)：1218-1220.

[13]吳乃慶，王青，金正帥，等.骶骨骨折的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，17(3)：186-187.

[14]Matta J，Saucedo T.Internal fixation of pelvic fracture[J].Clin Orthop，1989(242)：83-87.

[15]吳海鴿，汪軍峰，洪正華，等.CT定位下經(jīng)皮內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)脫位[J].中醫(yī)正骨，2009，21(11)：63-64.

1008-5572(2015)06-0550-04

R683.6

B

2014-09-26

李永軍(1971- )，男，副主任醫(yī)師，河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科，459000。