加壓注水結(jié)合短期引流管夾閉對TKA失血量的影響

尚曉強，鄭連杰，楊梁

(湖北武漢市第十一醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

臨床研究

加壓注水結(jié)合短期引流管夾閉對TKA失血量的影響

尚曉強，鄭連杰，楊梁

(湖北武漢市第十一醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

目的 通過回顧性對比分析關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓注水及短期引流管的夾閉與引流管持續(xù)引流對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響。方法 以行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的具有完整隨訪資料的68位老齡患者為對象進行回顧性研究。觀察術(shù)后24 h引流總量、術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后第2天的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分等指標(biāo)。該實驗均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，兩組間采用t檢驗，百分率采用χ2檢驗，差異水平設(shè)定為0.05。結(jié)果 研究對比發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后加壓注水組24 h平均引流量為(312.4±197.37) mL，持續(xù)引流組24 h引流量為(572.29±260.07) mL，對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TKA術(shù)后加壓注水組平均輸血量為(221.7±152.42) mL，持續(xù)引流組為(485.71±321.32) mL，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且加壓注水組輸血率為36.54%，低于持續(xù)引流組(67.39%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TKA術(shù)后加壓注水組平均總失血量為(554.11±260.5) mL，持續(xù)引流組為(817.07±326.74) mL，比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔加壓注水結(jié)合短期引流管夾閉與持續(xù)引流組相比可以顯著減少術(shù)后引流量，并減少輸血率和輸血量，止血效果明顯，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性可靠。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；關(guān)節(jié)注水；引流管夾閉；引流量；失血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)能有效治療膝關(guān)節(jié)炎所引起的嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動障礙，能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。而TKA是骨科創(chuàng)傷最大、失血最多的手術(shù)之一，因術(shù)中有止血帶止血，故術(shù)后出血多少是影響總失血量的重要因素，有學(xué)者報道單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量可達600～1 550 mL[1]。術(shù)后失血可能會導(dǎo)致休克，而輸血則有過敏、血源性疾病的傳播等相關(guān)并發(fā)癥，因此考慮一種安全有效的止血方式勢在必行。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后引流管減弱了關(guān)節(jié)腔隙“血腫填塞”的止血效果，并通過臨床研究證實短期引流管的夾閉能顯著減少術(shù)后失血。本次研究根據(jù)“填塞”止血的原理，設(shè)計一組TKA術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)加壓注水結(jié)合短期引流管夾閉的止血方法，并與傳統(tǒng)持續(xù)開放引流進行比較，觀察兩組TKA術(shù)后失血量及并發(fā)癥之間的差異，了解該方法是否可以有效地減少TKA術(shù)后失血。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者的基本資料 自2009年1月至2012年1月期間在我科行TKA手術(shù)的患者共68 例，全部患者均由同一主任醫(yī)師主刀完成，抽簽決定引流方式，按照術(shù)后引流方式不同分為2組，加壓注水組：36 例52膝(單膝置換20 例，雙膝置換16 例)。持續(xù)引流組：32 例46膝(單膝置換18 例，雙膝置換14 例)。加壓注水組中男8 例12膝，女28 例40膝，年齡53～81 歲，平均67 歲。加壓注水組并存內(nèi)科疾病12 例，其中并存高血壓9 例、糖尿病5 例、冠心病2 例。持續(xù)引流組中男5 例7膝，女27 例39膝，年齡51～83 歲，平均65.7 歲，并存內(nèi)科疾病10 例，其中并存高血壓7 例、糖尿病4 例、冠心病2 例?；颊咴敿?xì)資料見表1。

表1 納入患者的基本資料

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇研究病例的標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床確診為骨關(guān)節(jié)炎(參考骨關(guān)節(jié)炎診療指南[2])的患者，有明確的手術(shù)指證；b)兩組患者均由同一名醫(yī)師主刀手術(shù)；c)短期內(nèi)獲得隨訪的患者；d)術(shù)前無貧血、肝腎等基礎(chǔ)疾病和血凝異常，無患膝手術(shù)史；e)患者知情同意。

1.1.3 膝骨關(guān)節(jié)炎行TKA的手術(shù)指證[3]a)骨關(guān)節(jié)炎所引起的嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動障礙并嚴(yán)重影響日常的工作和生活。b)X線片的表現(xiàn)與膝關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相吻合。c)經(jīng)過長期正規(guī)的保守治療不能改善臨床癥狀的。d)患者主動要求手術(shù)的。e)年齡較大并伴有嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后詳細(xì)詢問病史，了解病因及相關(guān)癥狀，進行全面的體格檢查，了解目前患肢的功能，完善常規(guī)輔助檢查，評估全身情況。對合并冠心病、高血壓和心電圖有異常的患者均行心臟超聲檢查，評估心功能，術(shù)前血壓均控制在160/100 mm Hg以下。術(shù)前行胸片和血氣檢查明確肺部功能，對肺功能不全的患者，術(shù)前均行肺功能檢查，術(shù)前未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在90%以上。對合并糖尿病的患者，術(shù)前血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。對日常服用藥物的患者，術(shù)前至少停用阿司匹林7 d、非類固醇抗炎藥物2 d、華法林3 d、低分子肝素12 h。術(shù)前積極進行心理、生理準(zhǔn)備。平均手術(shù)時間在入院第3日。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，麻醉中行控制性降壓。麻醉誘導(dǎo)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素(手術(shù)時間超過3 h時追加一劑)。手術(shù)切開皮膚前驅(qū)血后上止血帶，止血帶時間不超過1.5 h，止血帶的壓力均為600 mm Hg，并在縫合包扎后釋放止血帶。術(shù)中使用電刀切開皮膚以下組織，并對可見血管行電凝或結(jié)扎。手術(shù)采用正中髕內(nèi)側(cè)旁入路。截骨后股骨髓內(nèi)定位孔處均用骨塊填塞止血。所有患者均采用骨水泥型假體。術(shù)中于膝關(guān)節(jié)囊周邊行“雞尾酒”鎮(zhèn)痛配方(利多卡因、羅派卡因和腎上腺素)局部注射。術(shù)后放置引流管，連續(xù)縫合膝關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口后彈力繃帶加壓包扎。加壓注水組于引流管打入生理鹽水100～150 mL維持關(guān)節(jié)腔適當(dāng)張力，然后縫線夾閉引流管，接引流袋，引流袋上標(biāo)明夾閉開始的時間。持續(xù)引流組引流管接引流袋，不做特殊處理，松止血帶。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、相關(guān)生化指標(biāo)和術(shù)后引流量，均給予靜脈止痛泵或靜脈止痛藥2～3 d，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2～3 d，補液，保護胃黏膜，使用低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射預(yù)防血栓等治療(1次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d)，并繼續(xù)內(nèi)科疾病的系統(tǒng)治療，術(shù)后不使用止血藥物。術(shù)后均將患肢抬高，置于屈髖60°屈膝45°位。加壓引流組引流管夾閉6 h后松開行常規(guī)引流，引流管均在24 h內(nèi)拔除。24～48 h內(nèi)根據(jù)患者情況拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后監(jiān)測引流量及術(shù)后當(dāng)天、第2天血常規(guī)，若有貧血癥狀，查體有收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降>30 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg，心率>100次/min等改變，監(jiān)測血常規(guī)示血紅蛋白<80g/L的患者均給予輸血治療。對預(yù)計有較多失血的和合并冠心病和肺功能不全的患者，若有相應(yīng)貧血癥狀和體征，亦可給予輸血治療[4]。若一般狀態(tài)良好，則于術(shù)后給予健康教育并于第1天練習(xí)直腿抬高試驗，第2～5天行膝關(guān)節(jié)被動運動，第5天開始指導(dǎo)下地負(fù)重行走，并制定康復(fù)計劃，病情平穩(wěn)后出院。

1.5 主要觀察指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)方法

1.5.1 主要觀察指標(biāo) a)大體觀察：患者身高、體重；b)實驗檢查：術(shù)后第2天的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積；c)失血量的觀察：24 h引流總量、術(shù)中術(shù)后總輸血量、隱性失血量[5]、總紅細(xì)胞丟失量；d)并發(fā)癥：關(guān)節(jié)腫脹情況，淺表性水皰、切口滲液、愈合情況，有無瘀斑、深靜脈血栓、軟組織感染等相關(guān)并發(fā)癥，同時計算兩組并發(fā)癥的發(fā)生率；e)治療前后兩組膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)各項效果評分及優(yōu)良率(總分≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；<60分則為差)。

2 結(jié) 果

總體隨訪4～36個月，平均21.8個月，加壓注水組隨訪4～33個月，平均20.4個月；持續(xù)引流組隨訪6～36個月，平均23.2個月。比較TKA術(shù)后加壓注水組與持續(xù)引流組的引流量、輸血量、輸血率、第2天血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分等指標(biāo)，用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表2～3。

2.1 TKA圍手術(shù)期指標(biāo)觀察 a)TKA術(shù)后加壓注水組24 h平均引流量為(312.4±197.37) mL，持續(xù)引流組24 h引流量為(572.29±260.07) mL，加壓注水組明顯少于持續(xù)引流組，對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。b)TKA術(shù)后加壓注水組平均輸血量為(221.7±152.42) mL，持續(xù)引流組為(485.71±321.32) mL，加壓注水組明顯少于持續(xù)引流組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。c)加壓注水組輸血治療共19 例，輸血總量為57.6 U懸浮紅細(xì)胞，持續(xù)引流組行輸血治療31 例，輸血總量為111.7 U懸浮紅細(xì)胞，加壓注水組輸血率為36.54%低于持續(xù)引流組(67.39%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 術(shù)前及術(shù)后第2日加壓注水組與持續(xù)引流組各項指標(biāo)的比較

表3 術(shù)前及術(shù)后第2日加壓注水組與持續(xù)引流組各項指標(biāo)的比較

2.2 TKA術(shù)后并發(fā)癥 兩組里部分患者出現(xiàn)深靜脈血栓、淺表性水泡、切口滲液、切口延遲愈合、肢體瘀斑等并發(fā)癥見表4，經(jīng)χ2檢驗示P=0.413，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。

表4 術(shù)后6個月內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥(例)

2.3 TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能 a)加壓注水組膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為(90.36±8.51)分，持續(xù)引流組平均為(91.23±6.77)分，對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。b)加壓注水組膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率為98.08%，持續(xù)引流組為100%，經(jīng)χ2檢驗兩組優(yōu)良率對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)腔加壓注水結(jié)合短期引流管的夾閉對TKA術(shù)后止血的探討

3.1.1 止血原理及夾閉時間的探討 近年來許多學(xué)者研究認(rèn)為TKA術(shù)后引流管減弱了關(guān)節(jié)腔隙“血腫填塞”的止血效果，并通過臨床研究證實短期引流管的夾閉能顯著減少術(shù)后失血[6-9]，一些學(xué)者提出可以在TKA術(shù)后前幾個小時夾閉引流管，通過膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫填塞達到止血的效果。本實驗通過注射生理鹽水提前形成“血腫”以達到填塞止血的目的。

Senthil等[10]對TKA術(shù)后48 h引流量的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：術(shù)后12 h出血量達總出血量的84%，其中55%失血量發(fā)生在術(shù)后4 h內(nèi)，統(tǒng)計表格顯示4～6 h內(nèi)仍有大量出血。李美霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后7～24 h才為出血平穩(wěn)期，術(shù)后引流高峰發(fā)生在術(shù)后3 h內(nèi)，其次為4～6 h，術(shù)后6 h內(nèi)引流量占總引流量的75.31%，故本實驗組設(shè)定引流管夾閉時間為6 h。

3.1.2 何時拔出引流管的探討 在這次實驗中，患者的引流管均在24 h內(nèi)拔出，考慮以下兩個因素：a)TKA術(shù)后6～24 h內(nèi)引流量均減少至平穩(wěn)趨勢[11]；b)長期放置引流管有增加術(shù)后感染率的可能[12-13]。在Ares-Rodriguez等[14]研究中發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后18 h內(nèi)拔出引流管的患者，在術(shù)后出血量和并發(fā)癥方面均優(yōu)于其他時間拔出者；國內(nèi)荊鑫等[15]研究也表明術(shù)后切口引流超過24 h可能增加術(shù)后感染的可能性。

3.1.3 加壓注水量的探討 膝關(guān)節(jié)腔是全身最大的關(guān)節(jié)腔，有多個滑膜囊，其中有5個滑膜囊與關(guān)節(jié)腔相通，髕上囊容積最大，約(20.8±8.2) mL[16]，膝關(guān)節(jié)腔及周邊滑膜囊在伸直位時可容納60 mL液體，輕度屈曲時可容納約88 mL液體。因毛細(xì)血管靜脈端的血壓只有10～15 mm Hg，術(shù)中向關(guān)節(jié)腔注入100～150 mL生理鹽水即可維持膝關(guān)節(jié)腔的適當(dāng)張力，起到壓迫止血的作用。先前學(xué)者均采用單純夾閉引流管的方法，靠關(guān)節(jié)腔滲出的血液形成血腫壓迫止血。而該實驗中在手術(shù)后立即給予注水，防止了壓迫時間和效果的滯后性，并用生理鹽水占據(jù)關(guān)節(jié)腔的位置壓迫止血，可以減少術(shù)后直接夾閉引流管關(guān)節(jié)腔血液的滲出以及術(shù)后血液向組織的滲透。

3.2 安全性的探討 兩組里部分患者出現(xiàn)深靜脈血栓、淺表性水皰、切口滲液、切口延遲愈合、肢體瘀斑等并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且加壓注水組與持續(xù)引流組在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及評分上均無差別，短期引流管夾閉安全性可靠。

3.3 展望 在這次實驗中我們發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期總失血量主要受術(shù)后引流量影響，因術(shù)中均采用骨水泥型假體，骨端失血較少，術(shù)后失血量主要為關(guān)節(jié)腔滑膜出血，關(guān)節(jié)腔滑膜出血的控制對TKA術(shù)后失血量有著重要的意義，本實驗方法主要采用“填塞”止血的原理控制關(guān)節(jié)腔滑膜出血，止血效果明顯，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性可靠，但該實驗樣本有限，后期可行大樣本研究，若效果良好可臨床推廣應(yīng)用。目前膝關(guān)節(jié)囊局部行氨甲環(huán)酸、纖維蛋白膠等藥物治療和局部冷療均已被證實能減少術(shù)后出血，引流管短期夾閉合并腎上腺素或氨甲環(huán)酸的應(yīng)用也被證實能明顯減少術(shù)后失血，但關(guān)節(jié)腔加壓注水結(jié)合短期引流管的夾閉聯(lián)合氨甲環(huán)酸等止血藥物或局部冷療的止血效果需進一步研究和考證。

通過該實驗對68 例行TKA術(shù)后的患者采用不同引流方式的止血效果進行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔加壓注水結(jié)合短期引流管夾閉可以顯著減少術(shù)后出血，且并不增加深靜脈血栓、關(guān)節(jié)感染、淺表性水泡、切口滲液、切口延遲愈合、肢體瘀斑等并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性可靠。

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Intra-articular Pressure Water Injection Methods with Temporary Drainage-clamping is More Effective than the Continued Drainage Methods in Reducing Blood Loss After Total Knee Arthroplasty(TKA)

Shang Xiaoqiang，Zheng Lianjie，Yang Liang

(The eleven Hospital of Wuhan，Wuhan 430015，China)

Objective To analyze the effect of articular cavity pressure water injection and clip of the short-term drainage tube on blood loss after total knee arthroplastyMethods 68 elderly patients who had complete follow-up database of total knee replacement (TKA) are considered as the object of the retrospective research.We studied the index of the postoperative drainage volume after 24 hours since the operation was completed，and hemoglobin and red blood cells deposited，complications，such as knee function HSS score on the operation day and the following day after the operation day.The experiment employs the SPSS17.0 statistical software package.Quantitative data was compared with t test to find the different between the two groups，and the percentage was examed using X2 test.Results The research finds that the 24-hours average drainage volume of pressurized water injection group after TKA was(312.4±197.37) mL and the 24-hours drainage volume of continuous drainage group was(572.29±260.07) mL，the comparison of which was statistically significant (P<0.05).The average blood-transfusion volume of pressurized water injection group after TKA was(221.7±152.42) mL and its volume of continuous drainage group was(485.71±321.32) mL，the comparison of which was statistically different (P<0.05).The average blood-loss volume of pressurized water injection group after TKA is(554.11±260.5) mL and its volume of continuous drainage group was(817.07±326.74) mL，the comparison of which was statistically meaningful (P<0.05).Conclusion The conclusion is that the articular cavity pressure water injection combined with short clip can reduce the drainage volume significantly after operation compared with continuous drainage group，and also reduce the rate of blood transfusion and transfusion volume.In the meanwhile，the hemostatic effect of which is obvious.Furthermore，it does not increase the incidence of complications and is safety and reliable.

total knee arthroplasty；intra-articular pressure water injection；temporary drainage-clamping；drainage；the total amount blood loss

1008-5572(2015)05-0421-05

R687.4+2

B

2014-12-23

尚曉強(1987- )，男，醫(yī)師，湖北武漢市第十一醫(yī)院骨科，430015。