惡性腫瘤患者無菌體液病原菌分布及耐藥性變遷

白長森，李丁，張青，張文芳，鄭珊，張鵬

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心、天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060)

惡性腫瘤患者無菌體液病原菌分布及耐藥性變遷

白長森，李丁，張青，張文芳，鄭珊，張鵬

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心、天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060)

目的 探討2010～2012年某三甲醫(yī)院腫瘤患者無菌體液感染病原菌的分布和耐藥性變化情況。方法 采用VITEK 2-Compact全自動鑒定及藥敏分析儀對惡性腫瘤患者無菌體液進(jìn)行細(xì)菌、真菌鑒定和藥敏試驗，采用Whonet5.6統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 3 323株病原菌主要分離自穿刺液、血液和膽汁等標(biāo)本中，占93.7%；無菌體液感染多見于胃部腫瘤科、肝膽腫瘤科和結(jié)直腸腫瘤科，占51.7%。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌的構(gòu)成比為48.8%、45.6%和5.6%。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素高度敏感，革蘭陰性菌對碳青霉烯類、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，酵母菌對常用抗真菌藥物的耐藥率均較低。結(jié)論 腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌種類復(fù)雜，2010～2012年該院病原菌對各種抗生素的耐藥率沒有明顯變化。

腫瘤；無菌體液；病原菌；耐藥性變遷

腫瘤患者因手術(shù)、留置靜脈導(dǎo)管及反復(fù)放化療等治療，導(dǎo)致骨髓功能受到抑制，白細(xì)胞數(shù)下降，機體免疫力降低，極易發(fā)生各種感染[1]。無菌體液感染致死率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，了解分離自腫瘤患者無菌體液的病原菌分布和耐藥性變化，對臨床合理應(yīng)用抗生素有重要意義。2010年1月～2012年12月，我們對天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌分布及耐藥性變遷進(jìn)行了調(diào)查。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 3 323株病原菌分離自2010年1月～2012年12月住院腫瘤患者的穿刺液、血液、膽汁、靜脈導(dǎo)管、腹水、胸水和腦脊液等標(biāo)本(剔除同一患者同一部位分離得到的相同菌株)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 所有標(biāo)本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[2]進(jìn)行接種培養(yǎng)。血培養(yǎng)采用Bactec FX400、Bactec 9120、Bactec 9050型全自動血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶(美國BD公司)；采用VITEK 2-Compact全自動鑒定及藥敏分析儀(法國生物梅里埃公司)對細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。真菌鑒定采用VITEK 2-Compact系統(tǒng)，藥敏試驗采用ATB FUNGUS試劑盒。培養(yǎng)基為天津金章科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 結(jié)果判斷 采用臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M100-S23、CLSI M27-A3對結(jié)果進(jìn)行判定。腫瘤患者無菌體液感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[3]和《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》(2007)[4]執(zhí)行。

1.2.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、陰溝腸桿菌ATCC 700323、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、白色念珠菌ATCC 14053和克柔念珠菌ATCC 6258。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 總體情況、菌株分布、藥敏結(jié)果采用描述性統(tǒng)計，采用Whonet5.6統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 共分離無菌體液標(biāo)本2 669份，其中穿刺液1 415份、血液805份、膽汁281份、靜脈導(dǎo)管液64份、腹水40份、胸水31份和腦脊液33份。共分離出病原菌103種、3 323株，前五位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌741株(22.3%)、大腸埃希菌728株(21.9%)、糞腸球菌289株(8.7%)、肺炎克雷伯菌279株(8.4%)和銅綠假單胞菌136株(4.1%)；主要無菌體液感染科室分別為胃部腫瘤科(476株)、肝膽腫瘤科(470株)、結(jié)直腸腫瘤科(434株)、重癥監(jiān)護(hù)科(218株)和胰腺腫瘤科(199株)。

2.2 不同年度無菌體液病原菌菌株分布情況 革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占48.8%(1 622/3 323)、45.6%(1 514/3 323)、5.6%(187/3 323)。各年份菌株分布情況見表1。

表1 各年度無菌體液病原菌菌株分布情況

2.3 不同病原菌耐藥性及變遷

2.3.1 革蘭陽性菌 各年度革蘭陽性菌對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺高度敏感。各年度主要革蘭陽性菌耐藥情況見表2。

表2 各年度無菌體液中主要革蘭陽性菌耐藥情況(%)

2.3.2 革蘭陰性菌 各年度革蘭陰性菌對碳青霉烯類、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。各年主要革蘭陰性菌耐藥情況見表3。

2.3.3 酵母菌 酵母菌對常用抗真菌藥物(如兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等)的耐藥率均較低(均<15%)。

表3 各年度無菌體液中主要革蘭陰性菌耐藥情況(%)

3 討論

近年來，多重耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)院感染的臨床治愈率降低[5]。惡性腫瘤患者機體免疫功能相對低下，而手術(shù)、放化療等過程又會加重免疫功能的損傷，故更易發(fā)生醫(yī)院感染[6]。動態(tài)監(jiān)測病原菌的分布和耐藥性變化能夠幫助臨床醫(yī)生正確合理選用抗生素。

本研究對2010～2012年我院腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌分布及耐藥性變遷進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腫瘤患者無菌體液感染以穿刺液、血液和膽汁為主；胃部腫瘤科、肝膽腫瘤科和結(jié)直腸腫瘤科容易發(fā)生無菌體液感染，這可能是由于腹部腫瘤患者腫瘤占位導(dǎo)致胸腹水及胸腔積液增多，加之進(jìn)行腹部腫瘤手術(shù)及留置靜脈導(dǎo)管，腹腔內(nèi)含有各種益生菌及條件致病菌，而手術(shù)過程利于其異位。提示醫(yī)護(hù)人員面對腹部手術(shù)的腫瘤患者時，應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作。

革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占48.8%、45.6%、5.6%；檢出的前五位病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。其中革蘭陽性菌的比例稍有增加，已經(jīng)接近革蘭陰性菌。由于多數(shù)革蘭陽性菌廣泛存在于皮膚和周圍環(huán)境中，因此做好院內(nèi)感染監(jiān)測和控制至關(guān)重要。

藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素仍保持很高的敏感性，對于危重的腫瘤患者可以作為經(jīng)驗用藥的首選。值得注意的是我院近三年MRSA比例為16.0%，顯著低于2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的51.7%[7]和2011年Mohnarin網(wǎng)報道的55.5%[8]，可能與腫瘤患者自身基礎(chǔ)疾病少，多數(shù)患者感染前并未用過抗生素有關(guān)。但耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的比例為68.5%，與2010年CHINET網(wǎng)報道的71.6%相似[7]，可能是因為凝固酶陰性葡萄球菌廣泛分布于患者皮膚表面和環(huán)境中，各種侵入性手術(shù)前對腫瘤患者進(jìn)行預(yù)防用藥。糞腸球菌對多數(shù)抗生素的耐藥率低于屎腸球菌，與張秀紅等[9]報道一致；屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為2.2%，由于腸球菌屬對萬古霉素、替考拉寧等糖肽類藥物的耐藥性，可以傳遞給其他毒性更強的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌[9]。因此，應(yīng)加強耐萬古霉素腸球菌的監(jiān)測與醫(yī)院感染控制，防止其在醫(yī)院內(nèi)的流行。

革蘭陰性菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有很高的敏感性，可以作為經(jīng)驗用藥的首選。但要注意阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，增加劑量可提高療效，也增加了不良反應(yīng)，且單用易產(chǎn)生耐藥，故可考慮與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用以起到協(xié)同作用。肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌(ESBLs)檢出率為30.7%，低于2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報道的43.6%[7]，與2009年協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的29.3%接近[10]。大腸埃希菌的產(chǎn)酶率略高于文獻(xiàn)報道[7，10]。本研究顯示，含酶抑制劑的復(fù)合型藥物的耐藥率明顯低于不含酶抑制劑的藥物，這可能與細(xì)菌產(chǎn)ESBLs有關(guān)。文獻(xiàn)報道，我國流行的ESBLs基因型主要為CTX-M-14和CTX-M-3，這兩種基因型的ESBLs對頭孢噻肟和頭孢曲松水解能力較強，而對頭孢他啶水解能力較弱，故我國產(chǎn)ESBLs菌株對頭孢他啶的敏感性高于頭孢噻肟和頭孢曲松。本研究中，頭孢他啶的耐藥率低于頭孢曲松，與文獻(xiàn)報道有一致之處。肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率低于大腸埃希菌，可能與大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率較高有關(guān)。鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗生素的耐藥率很低，可能與無菌體液中分離的鮑曼不動桿菌數(shù)量較少有關(guān)。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為18.4%～28.6%，和文獻(xiàn)[11]報道的23.1%接近。2010～2012年共分離到51株嗜麥芽窄食單胞菌，該類菌株對多數(shù)常用的抗菌藥物固有耐藥，對左氧氟沙星的耐藥率為0.5%，低于文獻(xiàn)報道[12]的最低水平，臨床經(jīng)驗用藥可首選此藥。

酵母菌的分布以白色念珠菌為主。酵母菌對臨床上常用抗真菌藥物的耐藥率較低，其他酵母菌對氟康唑、伊曲康唑的耐藥率高于白色念珠菌，這可能與克柔念珠菌和光滑念珠菌對其存在敏感性降低的現(xiàn)象有關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。

綜上所述，2010～2012年我院腫瘤患者無菌體液中分離的病原菌種類復(fù)雜，耐藥性變化并不明顯，有些細(xì)菌的耐藥率有所降低。建議進(jìn)一步加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，定期進(jìn)行耐藥性分析，及時了解病原菌耐藥性變化，幫助臨床合理選用抗生素。

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The distribution and drug resistance change of pathogenic bacteria of sterile body fluids from cancer patients

BAIChang-sen,LIDing,ZHANGQing,ZHANGWen-fang,ZHENGShan,ZHANGPeng

(TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,Tianjin300060,China)

Objective To explore the distribution and drug resistance of pathogens isolated from sterile fluid of cancer patients of a hospital during the period of 2010-2012. Methods VITEK 2-Compact automatic analysis system was used for identification and susceptibility of bacteria and fungi. Whonet5.6 was used for statistic. Results Total of 3 323 strains were identified during the period of 2010-2012 , and most of them were isolated from puncture fluid, blood, bile, etc, accounting for 93.7%. Sterile body fluids infection was more common in the Stomach, Hepatobiliary and Colorectal Cancer department, accounting for 51.7%. The ratio of Gram-negative bacteria, Gram-positive bacteria and fungi were 48.8%, 45.6%, 5.6%, respectively. Gram-positive bacteria showed high sensitive to Vancomycin, Linezolid and Tigecycline. Gram-negative bacteria exhibited high sensibility to Carbapenems, Amikacin and Piperacillin / Tazobactam. Drug resistance of Yeasts to commonly used antifungal was low. Conclusion Pathogens isolated from sterile body fluids of cancer patients was complex, and the resistant rate to various antibiotics do not change significantly.

cancer; sterile body fluids; pathogenic bacteria; drug resistance change

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)(2011AA02A111)。

白長森(1987-)，男，技師，研究方向為臨床微生物學(xué)。E-mail：bcs123686@sina.com

張鵬(1956-)，男，主任技師，教授，研究方向為臨床微生物學(xué)。現(xiàn)任天津市科學(xué)技術(shù)委員會PI，主持國家“863”(子)課題1項，在研國家自然科學(xué)基金課題1項，曾獲局校級科技進(jìn)步獎2項。E-mail：laopang.56@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.002

R63

A

1002-266X(2015)01-0005-04

2014-03-05)