災(zāi)難爆炸傷醫(yī)學(xué)救援進(jìn)展

張連陽

·專家述評·

災(zāi)難爆炸傷醫(yī)學(xué)救援進(jìn)展

張連陽

張連陽，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。具有豐富的創(chuàng)傷外科和普通外科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅長多發(fā)傷救治和結(jié)直腸肛門疾病的外科診療。積極推動學(xué)科多發(fā)傷救治和嚴(yán)重部位傷救治特色形成，在嚴(yán)重創(chuàng)傷中創(chuàng)新性應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、一站式雜交手術(shù)、院內(nèi)緊急救治程序等，積極倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的救治模式，牽頭發(fā)布國際上首部“多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見”，牽頭執(zhí)筆撰寫“創(chuàng)面局部用藥防治感染規(guī)范”和“創(chuàng)傷后腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征診治規(guī)范”，對提高臨床救治水平具有重要作用。獲軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎4項(xiàng)，重慶市自然科學(xué)一等獎1項(xiàng)、科技進(jìn)步一等獎1項(xiàng)、科技進(jìn)步二等獎3項(xiàng)。承擔(dān)國家科技惠民計劃、科技支撐計劃、衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)等18項(xiàng)科研課題，現(xiàn)有科研經(jīng)費(fèi)1000余萬元。以第一(通訊)作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文180篇，在SCI收錄期刊發(fā)表論文30篇。主編《腫瘤化學(xué)治療敏感性與抗藥性》《現(xiàn)代大腸癌診斷與治療》《簡明創(chuàng)傷救治學(xué)》《多發(fā)傷救治學(xué)》《災(zāi)害醫(yī)學(xué)》和《胃腸創(chuàng)傷治療學(xué)》，副主編、參編專著20余部?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會常務(wù)委員，創(chuàng)傷急救和多發(fā)傷專業(yè)委員會主任委員；中華醫(yī)學(xué)會災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會常委兼秘書長，青年委員會主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會副會長兼總干事，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員，多發(fā)傷專業(yè)委員會主任委員；全軍急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員，全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷專業(yè)委員會委員；重慶市醫(yī)學(xué)會災(zāi)難專業(yè)委員會主任委員，創(chuàng)傷專業(yè)委員會前任主任委員；重慶中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)委員會主任委員，肛腸專業(yè)委員會副主任委員，普通外科專業(yè)委員會副主任委員等。任《創(chuàng)傷外科雜志》主編，《中華創(chuàng)傷雜志》《中華創(chuàng)傷雜志英文版》《中華消化外科雜志》等10余種雜志編委或?qū)徃鍖＜摇?/p>

災(zāi)難爆炸傷雖然少見，但因多種原因其在全球范圍內(nèi)日益增多，常導(dǎo)致大規(guī)模傷亡事件，但多數(shù)臨床工作者沒有爆炸傷的救治經(jīng)驗(yàn)。本文介紹了爆炸傷的分類和嚴(yán)重度預(yù)測方法，系統(tǒng)闡述了爆炸傷的醫(yī)學(xué)救援策略，包括現(xiàn)場檢傷分類和創(chuàng)傷急救、肺和胃腸道沖擊傷等創(chuàng)傷的院內(nèi)緊急救治技術(shù)。

災(zāi)害醫(yī)學(xué)；爆震傷；醫(yī)學(xué)救援

爆炸是由壓力和溫度的極速變化而產(chǎn)生的物理反應(yīng)過程，通過沖擊波、投射物、熱力、有毒氣體等直接或間接作用于人體，可造成沖擊傷、投射物傷、撞擊傷、燒傷/吸入傷、擠壓傷等多維創(chuàng)傷，這些創(chuàng)傷被統(tǒng)稱為爆炸傷(blast trauma)，非戰(zhàn)爭期間發(fā)生者稱為災(zāi)難爆炸傷。此類獨(dú)特創(chuàng)傷雖然少見，但因多種原因(包括爆恐襲擊、生產(chǎn)事故等)在全球范圍內(nèi)日益增多，危害極大，常導(dǎo)致大規(guī)模傷亡事件(mass casualty incidents，MCIs)，具有突發(fā)性、高致命性、群體傷等特點(diǎn)，救治困難和矛盾突出[1]，立即死亡率達(dá)13%，幸存者中住院率達(dá)30%[2]。如2015年6月27日晚臺灣新北市“彩色跑”粉塵爆炸導(dǎo)致474人受傷。2015年8月12日晚天津特別重大火災(zāi)爆炸事故導(dǎo)致135人死亡，38人失聯(lián)(截至8月25日15時)，住院700余人。但多數(shù)臨床工作者缺乏爆炸傷的救治經(jīng)驗(yàn)。本文簡要闡述爆炸傷的常見傷類及緊急救治策略，供救援時參考。

1 爆炸傷分類及嚴(yán)重度預(yù)測

1.1 爆炸傷分類

1.1.1 一級爆炸傷 也稱原發(fā)沖擊傷(primary blast injuries)，為沖擊波超壓直接作用機(jī)體所致?lián)p傷，沖擊波大小取決于爆炸的強(qiáng)度和環(huán)境。水下爆炸沖擊波傳導(dǎo)快、能量丟失慢，其致死半徑是空氣中爆炸的3倍。沖擊傷體表損傷輕，臟器挫傷重，聽器、肺臟、胃腸等充氣空腔臟器易損傷。肺沖擊傷是現(xiàn)場死亡主要原因。

1.1.2 二級爆炸傷 也稱投射物傷(projectile wounds)，是拋射的物體擊穿皮膚而后穿入深層組織所形成的開放性損傷，可累及身體各部。包括槍彈傷、彈片傷等原發(fā)投射物傷，以及沖擊波震碎的玻璃、受打擊艙室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物體等所致的繼發(fā)投射物傷。災(zāi)難爆炸傷時民眾穿透胸部和腹部損傷的發(fā)生率顯著高于戰(zhàn)爭期間身著防彈衣的軍事人員[3-4]。

1.1.3 三級爆炸傷 是沖擊波將人拋起后導(dǎo)致的損傷，可累及身體各部，常見的有骨折、創(chuàng)傷性截肢、顱腦傷和軀干傷等。

1.1.4 四級爆炸傷 也稱混合爆炸傷，前述3種致傷機(jī)制外的所有其他爆炸相關(guān)損傷，包括燒傷、輻射暴露、化學(xué)品損傷、吸入性損傷、窒息、擠壓傷、心絞痛、高血壓和心理異常等。

1.2 爆炸傷嚴(yán)重度預(yù)測 爆炸傷傷員創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16分的嚴(yán)重?fù)p傷是非爆炸傷傷員的3倍，格拉斯哥昏迷評分(GCS)<5分者達(dá)非爆炸傷傷員的4倍，需要外科和ICU治療者更多，住院時間和康復(fù)時間更長[4]。由于致傷機(jī)制復(fù)雜，傷員表現(xiàn)外輕內(nèi)重，常易漏診，且救治矛盾多，故預(yù)測爆炸傷嚴(yán)重度對救援意義重大。

爆炸傷具有明確的方向性，爆炸傷傷情嚴(yán)重度受爆炸強(qiáng)度、周圍環(huán)境、傷員與爆炸點(diǎn)距離等影響。爆炸產(chǎn)生的壓力幅度與距爆炸點(diǎn)距離的平方成反比[5]。故如果可能，醫(yī)學(xué)救援人員應(yīng)獲取爆炸物性質(zhì)、傷員與爆炸中心的距離、是否有潛在的毒性物質(zhì)暴露等爆炸現(xiàn)場和受傷時的詳細(xì)信息。

發(fā)生嚴(yán)重爆炸傷的標(biāo)志包括任何肢體的創(chuàng)傷性斷裂，≥4處體表傷，＞10%體表面積燒傷，顱骨和面部骨折，頭部或軀干穿透傷等。鼓膜破裂是沖擊傷的特征性損傷，有鼓膜穿孔就代表經(jīng)受了爆炸傷，其發(fā)生與爆炸強(qiáng)度、爆炸時耳的方向等有關(guān)。鼓膜破裂曾被認(rèn)為是嚴(yán)重沖擊傷的標(biāo)志[6-7]。美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中的資料顯示鼓膜破裂與預(yù)后相關(guān)性差，但與腦震蕩導(dǎo)致的意識障礙明顯相關(guān)[8]。

2 爆炸傷醫(yī)學(xué)救援策略和重點(diǎn)

爆炸傷救治時應(yīng)兼顧批量傷員和個體爆炸傷傷員。爆炸的強(qiáng)度和環(huán)境、建筑物坍塌、檢傷分類的準(zhǔn)確性、可利用醫(yī)療資源的多少均影響爆炸傷的死亡發(fā)生率。災(zāi)難爆炸傷救援的目標(biāo)是使所有傷員都獲得適當(dāng)?shù)木戎?，最大限度地降低傷亡率。醫(yī)學(xué)救援包括搜尋與營救、現(xiàn)場檢傷分類與急救、院前轉(zhuǎn)運(yùn)及院內(nèi)確定性治療、傷員疏散等4個方面。及時的傷員院前和院間轉(zhuǎn)運(yùn)疏散有助于災(zāi)難現(xiàn)場減壓，改善危重傷員的救治條件，并為燒傷等特殊創(chuàng)傷提供專業(yè)的確定性治療。

2.1 爆炸傷現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援 爆炸現(xiàn)場環(huán)境不穩(wěn)定，可能發(fā)生二次爆炸、化學(xué)危險品暴露等次生災(zāi)難，爆炸傷現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援同其他災(zāi)難救援一樣，仍然應(yīng)遵循“先救自己再救傷員”的原則，確保救援者安全是第一位的。同理，搜尋到傷員后應(yīng)盡快使其脫離危險區(qū)域，避免再次受傷。

2.1.1 現(xiàn)場檢傷分類 目的是識別出需現(xiàn)場緊急救治、需呼吸支持、需住院、有沖擊傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員[9]，以盡快實(shí)施氣道控制、呼吸和循環(huán)功能維持和院前轉(zhuǎn)運(yùn)等?，F(xiàn)場檢傷分類受傷員傷情的緊急性和嚴(yán)重性、可獲得醫(yī)療資源等的影響。通常的方法是將傷員分為緊急和平穩(wěn)兩類。因傷勢較輕的傷員常先到達(dá)，應(yīng)更重視后到的傷員。

2.1.2 現(xiàn)場創(chuàng)傷急救 爆炸傷傷員急救遵循標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷救治指南，現(xiàn)場急救包括[10]：①將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域。②緊急救命處理，即ABC法則：保持氣道通暢(airway)、呼吸(breathing)和循環(huán)(circulation)功能維持。爆炸傷可能發(fā)生吸入性燒傷，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生咽部水腫，出現(xiàn)呼吸窘迫、面部或唇水腫、口咽部炭末、燒焦的鼻毛、口咽部和舌發(fā)炎水腫和水皰等提示存在上呼吸道燒傷，應(yīng)盡早實(shí)施氣管插管控制氣道。有條件均應(yīng)給予吸氧。胸部傷傷員出現(xiàn)呼吸窘迫，疑有張力性氣胸時應(yīng)立即穿刺減壓。如胸腔穿刺后癥狀無改善應(yīng)改為胸腔閉式引流。發(fā)現(xiàn)肢體出血者用止血帶或類似物綁扎，無外出血的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者包裹骨盆。③其他處理。包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能評估，鎮(zhèn)痛、保溫和限制性復(fù)蘇等。④存在外耳道出血或口鼻有血性泡沫分泌物，無明顯外傷但處于休克狀態(tài)，或者有呼吸困難、煩躁不安、咳血、胸痛、腹痛的傷員，應(yīng)盡快聯(lián)系并轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。

2.2 爆炸傷院內(nèi)緊急救治 到達(dá)醫(yī)院的爆炸傷傷員應(yīng)再次進(jìn)行檢傷分類，仔細(xì)從中甄別出存在隱匿性致命傷的傷員，使其能及時得到外科和重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的救治，包括遵循損害控制策略，實(shí)施損害控制簡明手術(shù)、臟器功能支持和感染防治等，控制出血和污染，胸腔閉式引流、去顱骨瓣等降低胸腔、顱腔內(nèi)壓力，糾正酸中毒和凝血功能障礙，恢復(fù)中心體溫，盡快到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)。

2.2.1 肺沖擊傷緊急救治 幸存者中肺沖擊傷的發(fā)生率為0.6%～8.4%[3]，死亡發(fā)生率為11%[2]。肺沖擊傷后可迅速出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血和胸痛，氧飽和度降低，也可遲至傷后48h發(fā)生，典型者表現(xiàn)為呼吸暫停、心動過緩和低血壓三聯(lián)征。對所有爆炸傷傷員均應(yīng)行胸部X線片或CT檢查，肺沖擊傷典型表現(xiàn)為類似蝙蝠翼狀浸潤影。胸部有傷口隨呼吸出現(xiàn)血性泡沫時，應(yīng)盡快封住傷口并行胸腔閉式引流。對中度和重度肺沖擊傷傷員需要在嚴(yán)格監(jiān)控下進(jìn)行液體復(fù)蘇，避免繼發(fā)間質(zhì)性肺水腫；肺部沖擊傷導(dǎo)致肺部順應(yīng)性降低、需要正壓通氣時，應(yīng)采取肺部保護(hù)手段，在滿足機(jī)體氧供前提下，保持最低氧飽和度(90%)、允許性高碳酸血癥和最低潮氣量[5～7ml/(kg·min)]，可行高頻通氣或者一氧化氮吸入[11]。應(yīng)用體外膜肺時應(yīng)注意避免全身抗凝所致的肺部出血和死亡風(fēng)險。此類傷員如果沒有影像學(xué)依據(jù)而又需緊急手術(shù)，實(shí)施全身麻醉前應(yīng)仔細(xì)評估是否存在氣胸，必要時行預(yù)防性胸腔閉式引流。

2.2.2 胃腸道沖擊傷緊急救治 0.3%～0.6%的幸存者存在胃腸沖擊傷[7]，遠(yuǎn)端回腸和盲腸最常受累[12]。傷員最初可完全沒有腹痛，但臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎除外腹部傷，包括鼓膜完整的爆炸傷傷員。胃腸道延遲性穿孔可發(fā)生于爆炸傷后14d，最多見于傷后3～5d。即使是影像學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，腹部仍然是最后的黑箱。Cernak等[13]認(rèn)為X線平片中出現(xiàn)胃和小腸氣性擴(kuò)張是腹部沖擊傷的征象，發(fā)生率為8.1%。診斷的關(guān)鍵是動態(tài)的體格檢查，因肢體等其他部位傷和藥物鎮(zhèn)靜等的影響，腹膜刺激征的準(zhǔn)確率僅50%。對于腹部體征進(jìn)行性加重和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)高度懷疑延遲性胃腸道破裂，最終需剖腹或腹腔鏡探查確診。腹部沖擊傷合并出血時需積極復(fù)蘇[14]，為避免過量復(fù)蘇加重肺部病變，可行低壓復(fù)蘇(收縮壓80～90mmHg)，顱腦創(chuàng)傷者除外。爆炸傷后腹部手術(shù)的指征、手術(shù)方式與其他原因引起的腹部傷一樣，孤立的腸損傷可以修補(bǔ)，多處腸損傷、伴腸系膜血管損傷或腸壁出血者可行腸切除吻合。

2.2.3 其他損傷緊急救治 超過80%的幸存者有軟組織和骨骼損傷[2]，包括骨折、創(chuàng)傷性截肢和肢體撕裂，創(chuàng)傷性截肢常見于脛骨粗隆和前臂遠(yuǎn)端。X線片是診斷的首選方法，應(yīng)注意評估是否合并骨筋膜室綜合征。除無血腫和骨折的單純貫通傷或?yàn)l死者不清創(chuàng)外，對開放傷應(yīng)爭取在傷后6h內(nèi)早期清創(chuàng)，需充分顯露傷道、全面了解傷情，不強(qiáng)求取出金屬、玻璃等異物。雖然初期縫合可防止深部組織纖維化、攣縮和肢體功能喪失，但對于爆炸傷通常應(yīng)延期縫合，尤其是化學(xué)危險品火災(zāi)爆炸時。對已感染傷口，應(yīng)分次清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，敞開傷口，充分引流，推薦使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，以爭取早日縫合或植皮。所有開放傷均應(yīng)預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒素和經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。

出現(xiàn)聽力喪失、耳鳴、耳痛、眩暈、外耳道出血、鼓膜破裂或者膿性耳漏的人員應(yīng)懷疑有耳損傷，均應(yīng)行耳的檢查評估。70%以上的鼓膜破裂可自行愈合，故首選保守治療，穿孔大于鼓膜1/3時需手術(shù)。30%出現(xiàn)永久性聽力喪失。應(yīng)注意避免進(jìn)一步的聽覺損害。一組以色列的研究顯示，433名伴有聽力喪失或耳鳴的士兵被分為轉(zhuǎn)移避開戰(zhàn)斗噪音和繼續(xù)戰(zhàn)斗兩組，前一組30%有聽力改善，依然在喧鬧戰(zhàn)斗中的僅8.7%有聽力改善[15]。

和平時期爆炸傷逐漸增加，對社會造成巨大影響，因其復(fù)雜的致傷機(jī)制和批量傷員導(dǎo)致救治困難[16]，除了構(gòu)建區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系和優(yōu)化院內(nèi)救治流程外，臨床醫(yī)生需要理解此類損傷的特點(diǎn)和救治策略，做好準(zhǔn)備，遵循標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷救治規(guī)則和損害控制策略，避免間質(zhì)性肺水腫等繼發(fā)性損害，提升爆炸傷的救治能力，應(yīng)對新常態(tài)。

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Progress in disaster medical rescue for blast injury

ZHANG Lian-yang
Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China
This work was supported by the National Key Technology Research and Development Program of China (2012BAI11B01) and the Science and Technology Benefit Plan of China (2013GS500101)

Disastrous blast injury is a rare type injury, but an increasing incidence happened worldwide due to various reasons, often causing mass casualties incidents (MCIs). However, most clinicians have no treatment experience in managing blast injury. The present paper introduces the classification and severity prediction, as well as systematically describes medical rescue strategies for blast injuries, including on-site triage and in-hospital trauma emergency treatments such as trauma emergency care, and emergency care for lung and gastrointestinal tract blast injuries.

disaster medicine; blast injuries; medical rescue

R129

A

0577-7402(2015)09-0689-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.01

2015-08-19；

2015-08-25)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃(2013GS500101)

400042 重慶 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(張連陽)