戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治
——從理論到實(shí)踐

黎檀實(shí)，付小兵

·專家論壇·

戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治
——從理論到實(shí)踐

黎檀實(shí)，付小兵

付小兵，中國工程院院士，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所所長、全軍燒傷研究所副所長兼基礎(chǔ)部主任、南開大學(xué)教授、清華大學(xué)等6所大學(xué)客座教授。長期從事創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生研究工作，主要領(lǐng)域涉及創(chuàng)傷彈道學(xué)、生長因子生物學(xué)、干細(xì)胞生物學(xué)以及皮膚和內(nèi)臟損傷后的組織修復(fù)與再生等。代表性成果包括：(1)首先報(bào)道了表皮細(xì)胞可通過去分化轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥じ杉?xì)胞，闡明了細(xì)胞表型改變導(dǎo)致過度病理性修復(fù)的新機(jī)制。(2)探明了在嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷條件下機(jī)體重要內(nèi)臟缺血性損傷的發(fā)生機(jī)制以及基于這些機(jī)制建立促進(jìn)重要內(nèi)臟損傷主動(dòng)修復(fù)的實(shí)用方法和技術(shù)，并最終應(yīng)用于臨床患者治療。擔(dān)任國際創(chuàng)傷愈合聯(lián)盟執(zhí)委、國家自然科學(xué)基金評委和咨詢委員、國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)評委、國家新藥評委、中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會主任委員、《國際創(chuàng)傷修復(fù)與再生雜志》及《中華創(chuàng)傷雜志》(中、英文版)編委、副主編等學(xué)術(shù)職務(wù)。獲國家973、國家杰出青年科學(xué)基金等25項(xiàng)課題。主編學(xué)術(shù)專著7部，參編28部，發(fā)表論文318篇，其中SCI收錄論文70余篇(單篇最高影響因子28.6)。獲國家和軍隊(duì)二等獎(jiǎng)以上成果21項(xiàng)，其中以第一完成人獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)。獲“何梁·何利”基金科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、首屆全國百名優(yōu)秀中青年醫(yī)學(xué)科技之星、求是杰出青年獎(jiǎng)、工程院光華青年獎(jiǎng)、總后十大杰出青年、科技金星等稱號。2008年獲“國際創(chuàng)傷修復(fù)研究終身成就獎(jiǎng)”，榮立一等功1次。

黎檀實(shí)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院急診科主任，全軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會顧問，中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會常務(wù)理事，《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》《人民軍醫(yī)》等多家雜志編委，“十二五”全軍醫(yī)學(xué)科技重大科研項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。承擔(dān)國家、軍隊(duì)、省部級科研項(xiàng)目20項(xiàng)，主編學(xué)術(shù)專著5部，發(fā)表論文200余篇，其中SCI收錄論文20余篇。獲軍隊(duì)科技成果6項(xiàng)，多次參加中國軍事醫(yī)學(xué)代表團(tuán)，在世界軍事醫(yī)學(xué)大會作主題發(fā)言。2004年參加聯(lián)合國駐利比里亞維持和平行動(dòng)，任一級醫(yī)院院長，救治傷病員4000余人次，榮立二等功，獲“國際健康促進(jìn)獎(jiǎng)”。2008年任北京奧運(yùn)會五棵松場館群醫(yī)療經(jīng)理及奧運(yùn)會、殘奧會開閉幕式VVIP醫(yī)療經(jīng)理，圓滿完成奧運(yùn)會開閉幕式以及五棵松場館群各項(xiàng)賽事醫(yī)療保障，個(gè)人被黨中央、國務(wù)院授予“奧運(yùn)會、殘奧會先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)稱號。3次參加四川汶川大地震、青海玉樹地震、四川雅安地震的醫(yī)學(xué)救援任務(wù)，6次參加處理日本遺留化學(xué)武器的現(xiàn)場醫(yī)療保障，3次赴內(nèi)蒙古參加神舟系列飛船航天員救援保障任務(wù)。

本文介紹了戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理念的提出與實(shí)戰(zhàn)效果，分析了戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治的原則和關(guān)鍵技術(shù)，探討了戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理念的體系建設(shè)和軍事意義，以期對我軍戰(zhàn)傷救治的發(fā)展提供借鑒與啟示。戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治對現(xiàn)代戰(zhàn)爭傷死率的下降發(fā)揮著重要作用，對我軍戰(zhàn)傷救治的理論與實(shí)踐發(fā)展具有重要借鑒意義。

戰(zhàn)傷救治；創(chuàng)傷和損傷；軍事醫(yī)學(xué)

新軍事條件下的戰(zhàn)場形勢千變?nèi)f化，環(huán)境艱苦惡劣，很難為戰(zhàn)創(chuàng)傷提供良好的救治條件，兩者似乎是一個(gè)不可調(diào)和的矛盾體。雖然近年來世界各國的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治裝備與技術(shù)不斷改善，但由于僅關(guān)注于戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治而沒有立足于戰(zhàn)場的特定情境，使戰(zhàn)場傷亡率一直沒有得到明顯改善。1996年，Military Medicine雜志發(fā)表了一篇題為“特殊行動(dòng)中的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”的研究性論文[1]，總結(jié)了美國海軍特種作戰(zhàn)部隊(duì)在越南戰(zhàn)場以及一些局部戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)，并提出了一個(gè)新概念：“戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”(tactical combat casualty care，TCCC)。該概念的提出改變了傳統(tǒng)的戰(zhàn)傷救治觀念，強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)傷救治一定要與戰(zhàn)場環(huán)境相結(jié)合，掀起了一場戰(zhàn)傷救治理念的新革命[2-3]。

“戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”提出了3個(gè)救治目標(biāo)：①救治戰(zhàn)傷；②防止進(jìn)一步損傷；③完成戰(zhàn)斗任務(wù)。這3個(gè)目標(biāo)將戰(zhàn)場環(huán)境與戰(zhàn)傷救治有機(jī)地結(jié)合起來，形成了在戰(zhàn)場條件下戰(zhàn)傷救治的指導(dǎo)原則——《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》(以下簡稱《指南》)?！吨改稀穼?zhàn)場戰(zhàn)傷救治分為3個(gè)階段：火線救治、戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治和戰(zhàn)場后送救治[4]。3個(gè)階段的劃分明確了不同階段戰(zhàn)傷一線救治的任務(wù)，從“衛(wèi)生員救治為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶l(wèi)生員救治和士兵自救互救”并重，強(qiáng)化與戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)環(huán)境的結(jié)合，突出“避免可預(yù)防性死亡”的損傷控制原則，根據(jù)不同救治任務(wù)為單兵、衛(wèi)生員和軍醫(yī)配備標(biāo)準(zhǔn)化的急救包(裝備)，提高戰(zhàn)場一線戰(zhàn)場環(huán)境中的戰(zhàn)傷救治效率和效果，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療與士兵同在”?！吨改稀芬唤?jīng)提出即被美國海軍海豹突擊隊(duì)作為戰(zhàn)場傷員管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，第75游騎兵團(tuán)也很快將《指南》作為緊急救治課程的必修內(nèi)容。

《指南》作為新提出的戰(zhàn)傷救治理論，還需在戰(zhàn)爭中經(jīng)受實(shí)踐的檢驗(yàn)。伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的初期，多數(shù)美軍部隊(duì)并未采用基于戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治的《院前創(chuàng)傷救治指南》，但隨著伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的進(jìn)展，在該新理念指導(dǎo)下美軍戰(zhàn)場傷亡率大幅度下降，傷死率從越南戰(zhàn)爭的15.8%，下降到阿富汗戰(zhàn)爭的9.4%，美軍將此歸功于個(gè)人防護(hù)裝備的改進(jìn)、后送時(shí)間的縮短、戰(zhàn)地衛(wèi)生員救生技術(shù)的提高，更重要的是戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理念的革新[5]。此后，《指南》不斷更新并被越來越多的美軍部隊(duì)和高層領(lǐng)導(dǎo)所重視和采納，到2010年，美軍已經(jīng)以條令形式規(guī)定《指南》作為陸軍衛(wèi)勤保障人員的必修培訓(xùn)課程，到2011年，《指南》已成為歐美多個(gè)國家戰(zhàn)場急救培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)課程[5-6]。

經(jīng)過戰(zhàn)場實(shí)踐的檢驗(yàn)，《指南》不斷得到更新和修正，更加突出“避免可預(yù)防性死亡”的救治原則，并著重強(qiáng)調(diào)了對三大可預(yù)防性死亡原因的救治：①嚴(yán)重的出血；②張力性氣胸；③氣道梗阻。這三大原因是單兵戰(zhàn)場自救與互救階段的重要救治內(nèi)容，是在“黃金救治時(shí)間”內(nèi)需要優(yōu)先關(guān)注并及時(shí)處置的，直接影響著戰(zhàn)場的死亡率。

首先，最優(yōu)先處理的可預(yù)防性死亡因素是嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的大出血。大多數(shù)傷員在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后可在短短幾分鐘內(nèi)迅速死亡，一個(gè)非常重要的原因就是嚴(yán)重的大出血沒有得到有效控制。在培訓(xùn)單兵或衛(wèi)生員時(shí)應(yīng)著重訓(xùn)練使用止血帶，在第一優(yōu)先級對大動(dòng)脈出血和可能存在的出血部位進(jìn)行有效的止血處理，這與我們以往熟知的民用急救處置順序“A-B-C”(氣道-呼吸-循環(huán))是不同的，與最新版心肺復(fù)蘇指南“C-B-A”，即優(yōu)先處置循環(huán)障礙的急救原則是一致的，因?yàn)樵俜€(wěn)定的氣道保護(hù)和呼吸支持，如果沒有有效的血液循環(huán)作為保證，重要臟器也無法得到充足的氧氣供應(yīng)。因此，控制出血應(yīng)是戰(zhàn)傷救治避免可預(yù)防性死亡最優(yōu)先級的處置措施，這是通過戰(zhàn)場救治檢驗(yàn)和大量研究論證總結(jié)出來的，是對降低戰(zhàn)場死亡率具有重要意義的指導(dǎo)原則。

第二優(yōu)先級處置的可預(yù)防性死亡因素是張力性氣胸。張力性氣胸是指胸部開放傷后造成氣體不斷積聚于胸腔而無法排出，從而使胸腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致對肺臟、心臟和大血管的壓迫，嚴(yán)重影響正常的呼吸和循環(huán)，可使受傷士兵迅速死亡。它的癥狀表現(xiàn)相對不典型，若處理不及時(shí)后果十分嚴(yán)重。張力性氣胸的急救及預(yù)防措施卻相對簡單，如遇到胸部開放性創(chuàng)傷的傷員，無論是否存在張力性氣胸，都應(yīng)以自救或互救方式迅速使用密封輔料將開放的創(chuàng)面牢固密封，即可有效預(yù)防張力性氣胸的發(fā)生。此外，單兵和衛(wèi)生員還應(yīng)學(xué)習(xí)對張力性氣胸的識別，如發(fā)現(xiàn)可疑張力性氣胸的存在，應(yīng)立即使用胸腔穿刺針進(jìn)行急救。其他國家的軍隊(duì)如美國、英國等已將密封輔料和簡易的軍用胸腔穿刺針配備至單兵急救包中，在火線救治階段即重視對張力性氣胸的預(yù)防和救治。沒有醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)的士兵經(jīng)過培訓(xùn)也可以很容易地掌握胸腔穿刺針的使用指征和方法，在指定部位穿透胸壁，可以有效地解除胸腔內(nèi)高壓和對心肺的壓迫，改善呼吸和循環(huán)。雖然簡單的胸腔穿刺并不是對張力性氣胸的確定性治療，但卻是救命性的治療，可以降低傷員的生命危險(xiǎn)，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。

第三優(yōu)先級需要特別關(guān)注并及時(shí)處置的可預(yù)防性死亡因素是氣道梗阻。頜面頸部的創(chuàng)傷、氣道燒傷、各種原因(尤其是顱腦外傷后)導(dǎo)致的無意識嘔吐誤吸、舌后墜等均可導(dǎo)致傷員氣道的梗阻，如不及時(shí)開放氣道保持通暢，可嚴(yán)重危及生命。氣道保護(hù)措施要求及時(shí)、有效、穩(wěn)定，在急救、轉(zhuǎn)運(yùn)的整個(gè)過程中確保氣道的穩(wěn)定保護(hù)。如情況緊急可采取手法開放氣道，有條件時(shí)可以使用器具開放氣道。目前，美國軍隊(duì)使用喉通氣管作為軍隊(duì)氣道保護(hù)的標(biāo)配裝備，其作用在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中得到了檢驗(yàn)并發(fā)揮了重要的救治作用。該種聲門上氣道管理工具適用于氣管插管困難或禁忌采用氣管插管(如有頸椎損傷)的傷員，尤其是解剖學(xué)異常所致困難氣道的傷員，具有插入迅速簡單、創(chuàng)傷小、氣道與口腔完全隔離、可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和通氣確切有效等優(yōu)點(diǎn)。2005年，歐洲復(fù)蘇協(xié)會推薦歐洲的大多數(shù)國家軍隊(duì)配備喉罩作為戰(zhàn)場氣道管理工具，德國軍隊(duì)率先在部隊(duì)裝備了喉罩，其在戰(zhàn)場救護(hù)中具有插入精準(zhǔn)、可滿足長期人工通氣要求的優(yōu)點(diǎn)，并可提供與氣管插管近似的通氣，特別是在搶救者插管技能有限或伴有頸椎損傷時(shí)更具優(yōu)勢。氣道保護(hù)雖不是最優(yōu)先的處置措施，但它貫穿于整條戰(zhàn)傷救治鏈，易被忽視，而且要求的救治技術(shù)也相對較高，但是隨著簡易氣道保護(hù)裝備和技術(shù)的改進(jìn)及發(fā)展，氣道保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用已向前延伸到戰(zhàn)場一線，使死亡率進(jìn)一步下降。

“戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”并不僅僅是一個(gè)新提出的概念，也不是單純的戰(zhàn)傷救治指導(dǎo)程序，而是一整套戰(zhàn)場一線救治理論建設(shè)和發(fā)展體系，包括完善的組織與管理，制定科學(xué)的定期更新機(jī)制，將實(shí)戰(zhàn)救治經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)的民用創(chuàng)傷救治裝備、最新的戰(zhàn)傷救治研究成果、創(chuàng)傷專家合理的建議和意見作為《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》不斷發(fā)展和更新的智力來源和依據(jù)[7]。戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治體系還包括科學(xué)的培訓(xùn)與教學(xué)，使不具備醫(yī)學(xué)知識的戰(zhàn)斗人員掌握基本救治原則，提高對需要優(yōu)先處置的急危重情況的敏感性和重視程度，能夠熟練、合理、準(zhǔn)確地使用救治器械，以達(dá)到有效救治的效果。將最新的戰(zhàn)傷救治理論成果進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)轉(zhuǎn)化，發(fā)揮救命性和損傷控制性的救治作用，從而降低戰(zhàn)場的傷亡率，維持部隊(duì)的戰(zhàn)斗力，確保部隊(duì)完成遂行戰(zhàn)斗任務(wù)。因此，戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治的體系建設(shè)具有鮮明的軍事意義，對我軍戰(zhàn)傷救治的發(fā)展具有重要的借鑒作用。

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Tactical combat casualty care -- from theory to practice

LI Tan-shi1,FU Xiao-bing2*1Department of Emergency,2Institute of Basic Medical Sciences,Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration of PLA,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author,E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com

,E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com
This work was supported by the “Twelfth Five-Year Plan” Medical Science and Technique Foundation of PLA (14CXZ005),and the Major Project of Military Logistics Research (AWS15J004)

This paper introduces the proposal of the concept and effect of actual combat on Tactical Combat Casualty Care (TCCC),analyzes the principle and key technology of TCCC,and explores the system construction and military significance of TCCC,so as to provide reference and inspiration for development of our military TCCC. TCCC has played an important role in reducing the wound and death rate in modern war,and is of great significance for the progression of theory and practice on combat casualty care in our army.

combat casualty care; wounds and injuries; military medicine

R826

A

0577-7402(2015)12-0943-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.12.01

2015-07-13；

2015-10-27)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

軍隊(duì)“十二五”醫(yī)學(xué)科技重大專項(xiàng)(14CXZ005)；軍隊(duì)后勤科研重大專項(xiàng)(AWS15J004)

100853 北京 解放軍總醫(yī)院急診科(黎檀實(shí))，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(付小兵)

付小兵，E-mail：fuxiaobing@vip.sina.com