早發(fā)ST段抬高急性心肌梗死患者的臨床特點及預(yù)后分析

王海平，梁振洋，韓雅玲，荊全民，王效增，馬穎艷，王耿，趙昕，劉海偉，李晶，王譽(yù)諾，李毅

早發(fā)ST段抬高急性心肌梗死患者的臨床特點及預(yù)后分析

王海平，梁振洋，韓雅玲，荊全民，王效增，馬穎艷，王耿，趙昕，劉海偉，李晶，王譽(yù)諾，李毅

目的 探討早發(fā)ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者的危險因素、臨床特點及預(yù)后。方法 回顧性分析2008年7月－2012年11月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科診斷為早發(fā)STEMI(男≤55歲，女≤65歲)并接受冠狀動脈介入治療(PCI)的住院患者1428例，按年齡分為青年組(年齡≤45歲，n=381)和中年組(年齡>45歲，n=1047)，分析總結(jié)兩組患者的臨床特點及預(yù)后。結(jié)果 青年組患者中男性(97.1% vs 76.7%，P<0.01)、吸煙(76.9% vs 65.7%，P<0.001)、超重(70.3% vs 64.9%，P=0.014)及高脂血癥(53.3% vs 44.6%，P=0.004)比例均明顯高于中年組，但高血壓(35.4% vs 43.6%，P=0.005)、糖尿病(14.7% vs 23.9%，P<0.001)、腎功能不全(3.4% vs 8.5%，P=0.001)以及卒中史(1.6% vs 5.3%，P=0.002)的比例明顯低于中年組。冠脈造影顯示青年組多支病變發(fā)生率明顯低于中年組(47.5% vs 63.6%，P<0.001)。青年組3年主要不良心臟事件發(fā)生率明顯高于中年組(7.1% vs 4.8%，P=0.04)。結(jié)論 青年早發(fā)STEMI患者的合并癥較少，但可控性危險因素顯著高于中年患者，且長期預(yù)后更差。

心肌梗死；青年人；主要不良心血管事件

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是發(fā)達(dá)及發(fā)展中國家人口死亡的常見原因之一[1]，其主要危險因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別及家族史等[2-4]。近年來，STEMI發(fā)病率逐年增高且趨于年輕化，其病情危重，病死率高，如得不到及時、合理的治療，預(yù)后極差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于早發(fā)STEMI對患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及勞動能力等均有重大影響，故研究其危險因素，對于開展有針對性的人群預(yù)防，延緩或預(yù)防STEMI的發(fā)生具有重要意義。本研究回顧性分析了沈陽軍區(qū)總醫(yī)院1428例早發(fā)STEMI患者的臨床資料，旨在了解早發(fā)STEMI的危險因素，同時分析其臨床特點以及預(yù)后，為早發(fā)STEMI的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究人群選自2008年7月－2012 年11月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的連續(xù)病例，以男性≤55歲、女性≤65歲為標(biāo)準(zhǔn)，共納入早發(fā)STEMI患者1428例，占同期PCI患者總數(shù)的10.9%(1428/13 050)、同期STEMI 行PCI患者總數(shù)的40.2%(1428/3551)。入選患者按年齡分為青年組(≤45歲，n=381)和中年組(男性45～55歲、女性45～65歲，n=1047)，分別分析其臨床特點及預(yù)后情況。各項數(shù)據(jù)資料均來源于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科PCI數(shù)據(jù)庫、病案及電子醫(yī)囑系統(tǒng)記錄。

1.2 研究方法 整理患者一般資料及隨訪期間(3年)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE，定義為心血管死亡、心肌梗死或靶血管血運重建)發(fā)生情況。一般資料包括傳統(tǒng)危險因素如肥胖、糖代謝異常、高血壓、高脂血癥、吸煙和飲酒等。體重指數(shù)(BMI)≥23kg/m2視為超重。糖代謝異常診斷參照我國2013年的2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[5]。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下連續(xù)2次測定收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或有明確的高血壓病史[6]。高脂血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)為2007年中國成人血脂異常防治指南[7]。心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年由歐洲心臟病協(xié)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)、美國心臟協(xié)會(AHA)、世界心臟病聯(lián)盟(WHF)共同訂制的第三版“心肌梗死定義”[8]，即血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：①缺血癥狀；②新發(fā)生的缺血性心電圖(ECG)改變(新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯)；③ECG病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；⑤冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床特征比較 青年組男性、吸煙、超重、高脂血癥比例(分別為97.1%、76.9%、83.0%、53.3%)明顯高于中年組(分別為76.7%、65.7%、76.4%、44.6%)，甘油三酯水平(2.5±1.92mmol/L)和心率(78.3±16.4次/min)也明顯高于中年組(分別為2.07±1.41mmol/L，75.9±17.5 次/min)，但高血壓、糖尿病、腎功能不全及卒中史的比例(分別為35.4%、14.7%、3.4%、1.6%)明顯低于中年組(分別為43.6%、23.9%、8.5%、2.5%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。實驗室檢查結(jié)果顯示，青年組肌酐清除率(Ccr)、血小板計數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)含量分別為96.5±24.7ml/min、(234.3±63.4)×109/L、(4.8±0.55)×1012/L、148.2±14.4g/L，均明顯高于中年組[分別為(91.3±24.3)ml/min、(222.8±56.3)×109/L、(4.52±0.54)×1012/L、148.1±16.1g/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，且青年組左室舒張末直徑(LVEDD)大于中年組(49.1±5.6mm vs 48.3±6.0mm，P=0.033)。冠脈造影結(jié)果顯示青年組多支病變比例(47.5%)明顯低于中年組(63.6%，P<0.001)。兩組患者入院治療所用藥物大致相同，但中年組中利尿劑和他汀類藥物的使用率(分別為37.9%、85.1%)明顯高于青年組(分別為29.9%、80.5%，P=0.005、P=0.038，表1)。

圖1 兩組患者隨訪3年期間發(fā)生MACE的Kaplan-Meier生存曲線Fig. 1 Kaplan-Meier survival curve of patients suffered from major adverse cardiac events (MACE) during follow-up period

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較 所有患者均進(jìn)行了臨床隨訪，最長隨訪時間為3年，中位隨訪時間為359(169，732)d。青年組患者M(jìn)ACE發(fā)生率(7.1%)明顯高于中年組(4.8%，P=0.04)，且其心源性死亡及靶血管血運重建發(fā)生率(分別為2.1%、4.5%)均明顯高于中年組(分別為0.6%、3.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036，P<0.001，圖1、表2)。

表1 兩組患者基線資料Tab.1 Baseline data of involved patients

表2 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況比較[例(%)]Tab. 2 Comparison of the MACE incidence during follow-up period between the two groups [n(%)]

3 討 論

冠心病為多因素致病疾病，文獻(xiàn)報道其發(fā)病與性別、高血壓、糖尿病、吸煙、周圍血管病變、冠心病家族史以及血漿總膽固醇水平等有關(guān)[2]。目前隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，STEMI的發(fā)病年齡逐漸降低。本研究結(jié)果顯示，男性早發(fā)STEMI比例高于女性[9]，青年組吸煙比例高于中年組。一般而言，男性人群吸煙比例要高于女性，這也可能是青年男性STEMI高發(fā)的原因之一，與國外學(xué)者的研究報道一致[10]。吸煙是冠心病的重要危險因素[11]，可興奮交感神經(jīng)，增加心肌耗氧量，使外周血管和冠狀動脈收縮；吸煙還可促進(jìn)血小板黏附和Fg含量升高，從而影響脂代謝，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)斑塊形成，同時還可誘發(fā)冠狀動脈痙攣。近年來由于生活水平的提高及不良生活方式的增多，年輕超重、肥胖者越來越多，這也是早發(fā)冠心病發(fā)病率逐年增加、發(fā)病年輕化的重要原因之一；超重和肥胖不僅影響著人體的健康，也與冠心病的發(fā)作密切相關(guān)[12]，高甘油三酯、高膽固醇血癥也是冠心病重要的危險因素[13]；而高脂最主要的危害是對動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)展有著促進(jìn)作用[14]。本研究青年組患者超重、高脂血癥比例均高于中年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報道一致。

近年相關(guān)研究證實，靜息心率增快是急性心肌梗死死亡發(fā)生率的一個高危預(yù)測因素[15]，本研究青年組心率明顯快于中年組，而交感活性亢進(jìn)是冠心病患者心率增快的重要因素之一。CLARIFY研究顯示，心率≥70次/min與心絞痛的發(fā)生率及心臟局部缺血呈獨立相關(guān)[16]。在ONTARGET和TRANSCEND試驗中，與穩(wěn)定性心臟病患者最慢心率(<58次/ min)相比，最快心率(>78次/min)患者心血管疾病死亡風(fēng)險增加77%，全因死亡風(fēng)險增加65%[17]。2013年ESC穩(wěn)定性冠心病指南也強(qiáng)調(diào)控制心率是冠心病治療的重要目標(biāo)[18]。本研究中，與中年組患者相比，青年組患者LVEDD明顯降低，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)無明顯差異。LVEF為每搏輸出量與左心室舒張末期容積的比值，其中LVEDD可用于判斷心臟功能是否有異常改變，特別是左心室冠狀動脈的病變程度，但心肌缺血壞死面積未超過10% 時LVEF可無明顯變化。本研究青年組糖尿病和高血壓患病率低于中年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓、糖尿病是公認(rèn)的冠心病危險因素[19]，一般在老年人群中發(fā)生率較高，但如果在年輕時期即發(fā)生這兩種疾病，無疑會導(dǎo)致AMI發(fā)病的年輕化。糖尿病所致動脈粥樣硬化使冠心病發(fā)病風(fēng)險升高是高血糖、胰島素抵抗、高胰島素血癥及血脂代謝紊亂等綜合作用的結(jié)果[20-21]。

本研究青年組Hb、RBC、PLT均明顯高于中年組。眾所周知，冠狀動脈內(nèi)血栓形成是AMI發(fā)生的重要機(jī)制，而PLT聚集是血栓形成的重要條件[22]。青年組患者Hb升高致機(jī)體鐵貯存增多，而鐵的沉積量與動脈粥樣硬化程度直接相關(guān)，在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的過程中，鐵作為一種強(qiáng)氧化劑，可以通過Haber-Weiss反應(yīng)催化產(chǎn)生大量活性氧，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損傷蛋白質(zhì)和(或)核酸，促進(jìn)巨噬細(xì)胞凋亡并釋放出大量細(xì)胞內(nèi)容物，這些物質(zhì)可以進(jìn)一步促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤，使脂質(zhì)過氧化反應(yīng)不斷放大，氧化的脂質(zhì)有較強(qiáng)的致動脈硬化作用，可促使冠心病的發(fā)生。西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS)結(jié)果表明，全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞聚集性等均與CAD的發(fā)生、死亡發(fā)生率及總死亡率有關(guān)[23]。既往研究顯示，慢性腎功能不全可使AMI的危險性增加40%[24]。腎功能減退時，患者均存在不同程度的腎臟缺血，血液攜氧能力降低，一氧化碳合成減少，導(dǎo)致患者體內(nèi)血管緊張素Ⅱ生成增加，血壓增高，同時，還引發(fā)一系列炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成不穩(wěn)定斑塊，使冠狀動脈中層血管僵硬，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化加重，長期可導(dǎo)致冠狀動脈病變嚴(yán)重程度顯著增加。本研究青年組的腎功能不全、卒中患病率低于中年組。

多數(shù)研究證實早發(fā)冠心病患者以單支病變?yōu)橹鱗25-26]。本研究的結(jié)果亦證實了此結(jié)論。這一方面可能與冠狀動脈循環(huán)的血流動力學(xué)特點有關(guān)，另一方面可能與隨著年齡增長冠狀動脈病變進(jìn)一步發(fā)展，使更多支冠狀動脈血管受累有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，青年組患者3年隨訪期間MACE發(fā)生率明顯高于中年組(P=0.04)，與以往文獻(xiàn)報道一致[27]。由于青年組患者的病程相對較短，粥樣硬化斑塊以脂質(zhì)成分為主，纖維成分較少，纖維帽較薄(即軟斑塊)，易破裂，容易導(dǎo)致急性心血管不良事件，且由于病變程度輕，病程短，側(cè)支循環(huán)很少或者尚未形成，一旦發(fā)生急性冠狀動脈事件，由于缺少側(cè)支循環(huán)的代償，預(yù)后可能不佳，故對早發(fā)冠心病患者而言，早期診斷、早期干預(yù)尤為重要。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，青年早發(fā)STEMI患者的合并癥發(fā)生率較低，但一些可控性危險因素如吸煙、肥胖、高脂血癥發(fā)生率顯著增高，且長期預(yù)后更差。因此，應(yīng)從青少年時期注重健康的生活方式，通過早期一級預(yù)防和正確的生活方式來控制及預(yù)防早發(fā)STEMI[28]。對于已確診為早發(fā)冠心病者除積極改變生活方式，如戒煙限酒、合理膳食、適量運動外，還應(yīng)積極給予藥物或介入治療，以減少青年早發(fā)STEMI的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

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Clinical features and long-term prognosis of patients suffering from myocardial infarction with premature ST segment elevation

WANG Hai-ping1, LIANG Zhen-yang2, HAN Ya-ling2, JING Quan-min2, WANG Xiao-zeng2, MA Ying-yan2, WANG Geng2, ZHAO Xin2, LIU Hai-wei2, LI Jing2, WANG Yu-nuo2, LI Yi2*1Department of Cardiology, Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian, Liaoning 116027, China
2Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: doctorliyi@126.com
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo investigate the risk factors, clinical features and prognosis of premature ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsIn this retrospective analysis, 1428 patients who were diagnosed as premature STEMI (male ≤55 years old, female ≤65) and treated with percutaneous coronary intervention (PCI), admitted to General Hospital of Shenyang Command from July 2008 to November 2012, were divided into two groups, namely the young (≤45 years old, n=381) and middle aged (>45 years old, n=1047) groups. Clinical characteristics and prognosis of the premature STEMI patients in different age groups were summarized and compared.ResultsThe percentage of male (97.1% vs 76.7%, P<0.01), smokers (76.9% vs 65.7%, P<0.001), overweight (70.3% vs 64.9%, P=0.014), hyperlipidemia (53.3% vs 44.6%, P=0.004) were significant higher in young patients than in middle aged patients. Higher proportions of morbidities, such as hypertension (35.4% vs 43.6%, P=0.005), diabetes (14.7% vs 23.9%, P<0.001), renal insufficiency (3.4% vs 8.5%, P=0.001) and stroke (1.6% vs 5.3%, P=0.002) were found in middle aged than young patients. The incidence of multi-vessel disease was lower in young patients (47.5% vs 63.6%, P<0.001). Young patients were associated with a significantly decreased 3-year incidence of major adverse cardiovascular events compared with middle aged patients (7.1% vs 4.8%, P=0.04).ConclusionYoung patients with premature STEMI is associated with less comorbidities but more controllable risk factors and worse long-term prognosis than middle aged counterparts.

myocardial infarction; young adult; major adverse cardiac events

R542.22

A

0577-7402(2015)04-0279-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.06

2015-01-26；

2015-03-08)

(責(zé)任編輯：張小利，胡全兵)

國家“十二五”科技支撐計劃課題(2011BAI11B07)

王海平，碩士研究生。主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究

116027 遼寧大連 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科(王海平)；110016 沈陽 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科(梁振洋、韓雅玲、荊全民、王效增、馬穎艷、王耿、趙昕、劉海偉、李晶、王譽(yù)諾、李毅)

李毅，E-mail：doctorliyi@126.com