急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術(shù)后死亡率的長(zhǎng)期隨訪觀察及預(yù)測(cè)因素分析

鮑丹，韓雅玲，荊全民，王效增，馬穎艷，王耿，趙昕，劉海偉，李晶，王譽(yù)諾，李毅

急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術(shù)后死亡率的長(zhǎng)期隨訪觀察及預(yù)測(cè)因素分析

鮑丹，韓雅玲，荊全民，王效增，馬穎艷，王耿，趙昕，劉海偉，李晶，王譽(yù)諾，李毅

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后隨訪期間發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素。方法 入選我院2008年7月－2012年11月確診為STEMI，并于住院期間接受PCI治療的連續(xù)病例，觀察患者隨訪期間存活率。采用病例對(duì)照研究方法，分析影響存活率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)果 共入選3551例患者，最長(zhǎng)隨訪5年，中位隨訪時(shí)間406[179～892]d，隨訪期間共106例患者死亡。Kaplan-Meier曲線法估測(cè)此類患者5年生存率為88.6%。多變量分析結(jié)果顯示，女性、年齡、糖尿病、卒中、血壓異常、腎功能不全、肌酸激酶同工酶MB(CKMB)增高、左室舒張末內(nèi)徑、貧血、前壁心梗、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)、PCI并發(fā)癥等是隨訪期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而完全血運(yùn)重建可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 STEMI患者即便PCI治療成功，遠(yuǎn)期死亡發(fā)生率仍較高。減少PCI并發(fā)癥、早期完全血運(yùn)重建是降低隨訪死亡發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；死亡率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中最危重的類型之一，因其發(fā)病突然、預(yù)后不良、病死率高而被廣大醫(yī)患所關(guān)注。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的急性STEMI住院患者流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)因急性STEMI住院的患者人數(shù)已由2001年的3.7/10萬(wàn)增長(zhǎng)至2011年的15.8/10萬(wàn)，雖然接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的比例從10.2%增加到了27.8%，但院內(nèi)死亡發(fā)生率并未明顯降低(2001年為8.4%，2011年為7.0%)[1]。目前針對(duì)此類人群院內(nèi)死亡的觀察報(bào)告較多，而對(duì)其遠(yuǎn)期生存率及其影響因素的研究國(guó)內(nèi)外均較少。本研究入選2008年7月－2012年11月入住沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，確診為急性STEMI并接受PCI治療的連續(xù)病例，觀察其長(zhǎng)期隨訪死亡發(fā)生率并探討其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，以尋求提高此類患者生存率的可能途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2008年開始建立的包含所有患者住院、隨訪信息的數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選2008年7月－2012年11月入住心內(nèi)科且確診為STEMI，并于住院期間接受PCI治療的連續(xù)病例。STEMI的診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中對(duì)急性心肌梗死的定義[2]。

1.2 研究方法 系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫(kù)中所有符合篩選條件的研究對(duì)象的住院及隨訪信息，按隨訪期間是否存活分組，采用病例對(duì)照研究方法，行單因素組間比較，再將兩組間存在差異的變量納入Cox回歸模型，篩選出影響隨訪期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，估測(cè)生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1～Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。多因素分析采用Cox回歸模型，納入模型的變量是組間比較存在差異的變量。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，估測(cè)生存率。所有統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共篩選出符合上述標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)病例3351例。PCI術(shù)后即開始隨訪，直至患者死亡、失訪或以最后一次隨訪時(shí)間為終點(diǎn)。最短隨訪時(shí)間為介入術(shù)后0d，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為術(shù)后1800d，隨訪時(shí)間中位數(shù)為406[179～892]d。隨訪期間106例患者發(fā)生死亡，占全部入選病例的3.2%，其中心源性死亡76例，腦源性死亡10例，非心腦原因死亡20例。死亡最短發(fā)生于術(shù)后0d，最長(zhǎng)為術(shù)后1439d，中位數(shù)為218[164～720]d。Kaplan-Meier曲線估測(cè)的5年生存率為88.6%(圖1)。

2.1 兩組患者臨床特征比較 死亡患者中女性較多，年齡較大、高血壓、糖尿病、卒中的比例較高；入院時(shí)收縮壓異常(≥180mmHg或＜90mmHg)及存在心律失常的比例較多，入院平均心率較高。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明，死亡患者腎功能不全[血清肌酐(Cr)＞133μmmol/L]和貧血的比例較高，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌鈣蛋白T(TnT)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)測(cè)量值明顯增高。急性前壁心肌梗死及Killip分級(jí)≥2級(jí)的患者在死亡組所占比例較高(P＜0.05，表1)。

圖1 急性STEMI患者5年生存曲線Fig.1 Five year survival curve of patients with acute STEMI

表1 兩組患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

2.2 兩組患者介入手術(shù)及用藥治療比較 冠脈造影顯示多支病變患者預(yù)后不良。死亡組PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥(包括冠脈穿孔、心包填塞、夾層、致血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常、心源性休克、無(wú)復(fù)流或慢血流、血栓)及圍術(shù)期應(yīng)用IABP輔助治療的比例更高。選擇完全血運(yùn)重建策略可以明顯改善患者的隨訪期存活率(P<0.05，表2)。

表2 兩組介入手術(shù)及用藥治療比較Tab.2 Comparison of PCI and medications between the two groups

2.3 多因素Cox回歸分析 以死亡為因變量，以單因素分析中組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，納入Cox回歸模型，行多因素分析。結(jié)果顯示，女性、年齡、糖尿病、卒中、血壓異常、腎功能不全、CK-MB、LVEDD、貧血、前壁心梗、完全血運(yùn)重建、IABP、PCI并發(fā)癥等是發(fā)生隨訪期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05，表3)。

表3 死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Tab.3 Independent predictors of mortality

3 討 論

本研究3351例發(fā)生STEMI并于住院期間接受PCI治療的患者，中位隨訪時(shí)間406d，最長(zhǎng)5年，有106例發(fā)生死亡，Kaplan-Meier曲線法估測(cè)5年生存率為88.6%，與法國(guó)FAST-MI研究[3]的結(jié)果相近，該研究報(bào)告中583例于2005年診斷為STEMI并直接進(jìn)行PCI患者的5年生存率為83%，明顯低于近期公布的美國(guó)及丹麥的2份回顧性分析結(jié)果。來(lái)源于丹麥的中央戶籍登記系統(tǒng)的研究[4]納入1998－2008年間共2804例STEMI并直接行PCI的患者，其中位隨訪時(shí)間為4.7年，717例死亡，5年全因死亡發(fā)生率23.3%。本研究男性患者居多，吸煙比例低于國(guó)外人群，年齡較輕、心源性休克比例較低、藥物支架比例略高，這些因素可能導(dǎo)致了上述2個(gè)研究遠(yuǎn)期預(yù)后不同。來(lái)自美國(guó)的研究顯示，在1999－2005年納入的1974例STEMI患者中，有74.9%行早期血運(yùn)重建(包括溶栓、PCI和CABG)治療，其隨訪4年時(shí)的全因死亡發(fā)生率為28.9%，明顯高于本研究，我們認(rèn)為這種預(yù)后差異主要是早期血運(yùn)重建率不同所致[5]。另外，上述2個(gè)研究入選和觀察的時(shí)間也明顯早于本研究，可能影響了遠(yuǎn)期預(yù)后的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，女性患者，年齡大，患有糖尿病、卒中或貧血，以及更大的左室內(nèi)徑預(yù)示著隨訪期間較高的死亡發(fā)生率。這些STEMI的合并癥早已被證實(shí)可以加重病情、影響預(yù)后[6-7]。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在較短的住院時(shí)間里，能夠給予的強(qiáng)而有效的干預(yù)十分有限，因此，這些因素對(duì)預(yù)警高危人群的作用似乎更大。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，存在STEMI的并發(fā)癥包括入院時(shí)血壓異常、發(fā)生腎功能不全、CK-MB水平較高、確診為前壁心肌梗死及心功能不全等的患者，隨訪期間生存率降低。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生源于急性冠脈內(nèi)血栓形成，阻塞血管導(dǎo)致心肌壞死、血壓波動(dòng)、泵衰竭、相關(guān)臟器灌注不足。盡早開通罪犯血管，去除引起上述并發(fā)癥的原因，盡量維持相關(guān)臟器的功能，可望消除或減輕上述不良因素的影響進(jìn)而改善患者預(yù)后。

對(duì)STEMI患者進(jìn)行PCI治療是所有指南的Ⅰ類推薦，手術(shù)策略、圍術(shù)期輔助裝置的選擇、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況與PCI的成功率及患者遠(yuǎn)期存活率密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建可改善此類患者遠(yuǎn)期隨訪的生存率，與近年的多個(gè)同類研究結(jié)果相同[8-9]。STEMI患者全身凝血、炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能異常，斑塊的不穩(wěn)定性并不僅局限于梗死相關(guān)血管，如同期處理非梗死相關(guān)血管，不僅可以穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈中其他不穩(wěn)定病變，減少缺血事件，還可以改善因缺血引發(fā)的心功能不全、心律失常，增加各臟器供血，從而降低死亡發(fā)生率。

IABP輔助治療可改善STEMI合并心源性休克及高?；颊逷CI術(shù)后預(yù)后，目前仍被指南所推薦[10]。但近期發(fā)表的一些隨機(jī)對(duì)照研究[11]及薈萃分析[12]卻質(zhì)疑了這一結(jié)果。本研究顯示，圍術(shù)期應(yīng)用IABP是介入治療術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=3.359)。其原因可能為，醫(yī)生在臨床工作中往往根據(jù)患者病情、冠脈病變及術(shù)中情況決定是否選擇IABP輔助治療，而這些應(yīng)用IABP的患者本身就有較高的死亡發(fā)生率，IABP也許有助于PCI手術(shù)的成功及住院期間病情的改善，卻不能改善患者隨訪期間的存活率。有研究表明，IABP能夠增加冠脈灌注、降低后負(fù)荷、改善舒張功能，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但不能改變心輸出量、左室每搏做功指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)，不能降低反映炎癥反應(yīng)和氧代謝的C反應(yīng)蛋白、乳酸水平，故對(duì)病死率無(wú)改善[13]。

PCI術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅可反映患者冠脈病變的復(fù)雜程度，有時(shí)也提示病情的進(jìn)展與危重。本研究結(jié)果顯示，出現(xiàn)PCI并發(fā)癥的患者中，隨訪期間死亡發(fā)生率明顯增高。故及時(shí)有效的處置，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可能是目前介入醫(yī)師們真正能夠直接有效改善患者預(yù)后的手段。術(shù)前充分評(píng)估患者病情，預(yù)先準(zhǔn)備藥物及輔助器械，縮短手術(shù)時(shí)間，提高對(duì)冠脈病變的辨識(shí)力，增強(qiáng)操作技巧、手法輕柔仔細(xì)，圍術(shù)期充分的抗栓治療，適時(shí)選擇輔助器械可明顯減少此類并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上，除性別、年齡、既往的基礎(chǔ)疾病等無(wú)法控制的因素外，盡快開通血管，縮短并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間，有策略地完全血運(yùn)重建，掌握圍術(shù)期應(yīng)用IABP的適應(yīng)證，減少PCI術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生有助于提高STEMI患者介入術(shù)后的存活率。但本研究為單中心回顧性研究，檢驗(yàn)效能有限，還有待更大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

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Long-term follow-up and analysis of prediction of mortality after percutaneous coronary intervention in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

BAO Dan, HAN Ya-ling, JING Quan-min, WANG Xiao-zeng, MA Ying-yan, WANG Geng, ZHAO Xin, LIU Hai-wei, LI Jing, WANG Yu-nuo, LI Yi*
Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: doctorliyi@126.com
This work was supported by the National Key Technology R&D Program in the “Twelfth Five-Year” Plan of China (2011BAI11B07)

ObjectiveTo explore the risk factors for mortality after percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe patients who were admitted with STEMI to our hospital between July 2008 and November 2012 undergoing PCI during hospitalization were enrolled. Case control study was conducted to observe these patients during the follow-up period for exploring the independent predictors of survival.ResultsA total of 3551 consecutive patients were enrolled in this study. These patients were followed up for 5 years with a median followup time of 406[179, 892] days. A total of 106 deaths occurred during the follow-up period. Estimated 5-year survival rate was 88.6% by Kaplan-Meier method. Female, age, diabetes, stroke, dysarteriotony, renal insufficiency, elevation of creatinine kinase isoenzyme MB (CK-MB), left ventricular end diastolic dimension, anemia, anterior myocardial infarction, PCI complications and intra-aortic balloon pump (IABP) were independent risk factors for mortality, whereas complete revascularization was associated with decreased risk of mortality.ConclusionsLong-term mortality rate of patients with STEMI is higher even after successful PCI. Less PCI complications and early complete revascularization are independent predictors for decreasing mortality rate during follow-up period.

myocardial infarction; angioplasty, balloon, coronary; mortality

R542.22

A

0577-7402(2015)04-0275-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.04.05

2015-01-26；

2015-03-08)

(責(zé)任編輯：張小利，熊曉然)

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題(2011BAI11B07)

鮑丹，碩士研究生。主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究

110016 沈陽(yáng) 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科(鮑丹、韓雅玲、荊全民、王效增、馬穎艷、王耿、趙昕、劉海偉、李晶、王譽(yù)諾、李毅)

李毅，E-mail：doctorliyi@126.com