熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)(草案)

全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

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熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)(草案)

全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

中暑；診斷；治療；醫(yī)療準(zhǔn)則

1 概述

熱射病(heat stroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。

勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50%以上。常見(jiàn)于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動(dòng)員。一旦懷疑參訓(xùn)官兵發(fā)生EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療。

熱適應(yīng)(heat adaptation)是指長(zhǎng)期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進(jìn)入熱環(huán)境人員明顯增強(qiáng)的生物學(xué)現(xiàn)象，是經(jīng)過(guò)若干代的適應(yīng)作用，對(duì)熱氣候建立起來(lái)的穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系。熱適應(yīng)不僅限于生理功能方面，在機(jī)體外形、器官結(jié)構(gòu)方面也有相應(yīng)的變化，具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點(diǎn)，因此又稱生物性熱適應(yīng)。

習(xí)服(acclimatization)是訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)生理學(xué)范疇的重要概念，指人員適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)。

熱習(xí)服(heat acclimatization)是后天獲得的、機(jī)體對(duì)熱環(huán)境刺激的保護(hù)性生理反應(yīng)，又稱獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習(xí)服具有可產(chǎn)生、可加強(qiáng)、可脫失的特點(diǎn)。熱習(xí)服是在一定的理論指導(dǎo)與醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)下，使有關(guān)人員對(duì)熱環(huán)境達(dá)到更為適應(yīng)狀態(tài)的過(guò)程。

脫習(xí)服(deacclimatization)是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會(huì)逐漸減弱，恢復(fù)到習(xí)服前水平。

2 熱射病流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 熱射病發(fā)病特點(diǎn) 熱射病發(fā)病與3個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無(wú)風(fēng)環(huán)境。

中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對(duì)濕度＞73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。

熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運(yùn)算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)>41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)>54，極易發(fā)生熱射病(圖1)。

2.2 易感因素

個(gè)體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；⑤肥胖；⑥低血鉀。

環(huán)境因素：訓(xùn)練場(chǎng)地?zé)嶝?fù)荷過(guò)重，強(qiáng)烈的太陽(yáng)直射。

組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補(bǔ)水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。

2.3 訓(xùn)練強(qiáng)度 未進(jìn)行過(guò)熱習(xí)服的官兵在炎熱夏季實(shí)施5公里越野訓(xùn)練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)。

圖1 與溫度、濕度相關(guān)的熱指數(shù)表Fig.1 Heat index related to temperature and humidity

3.1 先兆中暑 在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無(wú)力發(fā)酸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。

3.2 輕癥中暑 除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

3.3 重癥中暑

3.3.1 熱痙攣 是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過(guò)大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者。

臨床表現(xiàn)：于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動(dòng)。熱痙攣有時(shí)易與熱衰竭時(shí)過(guò)度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。

救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

3.3.2 熱衰竭 指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過(guò)多，水電解質(zhì)紊亂，但無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時(shí)可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病。故應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。

救治原則：①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過(guò)快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作。

3.3.3 熱射病 熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。

3.3.3.1 勞力型熱射病 見(jiàn)于健康年輕人(如參加訓(xùn)練的官兵)，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)一段時(shí)間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá)40℃以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開(kāi)始大汗、冷汗，繼而無(wú)汗，心動(dòng)過(guò)速、休克等。

勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。

勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動(dòng)、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺(jué)、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。

(2)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。

(3)肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對(duì)滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開(kāi)始升高。

(4)腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。

(5)呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

(6)急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見(jiàn)。

(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過(guò)速(心率大于130次/min)、心律失常等。

(8)橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無(wú)力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。

3.3.3.2 經(jīng)典型熱射病 見(jiàn)于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1～2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá)40～42℃，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。

勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病的特征見(jiàn)表1。

表1 勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病特征比較Tab.1 Usual characteristics of heat stroke

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血常規(guī) 發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1～3d為甚，最低可小于10×109/L。

4.2 感染指標(biāo) 白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。

4.3 血液生化

電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。

腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。

肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達(dá)5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24～72h后開(kāi)始升高，最高可達(dá)300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。

橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高達(dá)300 000～400 000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK＞16 000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達(dá)70 000～80 000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達(dá)50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。

4.4 凝血功能 凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見(jiàn)于第2天和第3天。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：①PLT＜100×109/L或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；③D-二聚體升高或陽(yáng)性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗(yàn)陽(yáng)性；④凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)3s以上，部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)10s以上。上述檢查有3項(xiàng)異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每4～6h復(fù)查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)檢查。

4.5 動(dòng)脈血?dú)?常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。

4.6 尿常規(guī)及尿生化 尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見(jiàn)大量顆粒管型和紅細(xì)胞。Mb增高。

4.7 糞常規(guī) 大便潛血可陽(yáng)性。

4.8 心電圖 多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏，有時(shí)也可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，可伴有T波及ST段異常。

4.9 頭顱CT檢查 發(fā)病初期CT多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，3～5d后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4.10 頭顱MRI檢查 熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng)。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。

5 診斷

暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂)；②核心溫度高于40℃；③皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；⑥肌無(wú)力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值。

6 治療

早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC。

具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。

6.1 降溫 快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過(guò)高及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開(kāi)始降溫，并持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。降溫目標(biāo)：使核心體溫在10～40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。

6.1.1 現(xiàn)場(chǎng)降溫 ①迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；③扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對(duì)流散熱；④持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。

6.1.2 后送途中降溫 ①打開(kāi)救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開(kāi)窗；②用涼水擦拭全身；③輸液。持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。

6.1.3 病房?jī)?nèi)降溫 ①室溫調(diào)節(jié)在20～24℃；②快速靜脈輸液；③降溫毯；④冰塊置于散熱較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下)；⑤用4℃生理鹽水200～500ml進(jìn)行胃灌洗或(和)直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等。⑧有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈?水溫為15～20℃)。

6.2 循環(huán)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇 循環(huán)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)?，每小時(shí)尿量及尿液顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200～300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)6～10L左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；③利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10～20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；④堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。

6.3 血液凈化 具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無(wú)效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過(guò)1倍/12h；④少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。

如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。

6.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 熱射病患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮 類藥物。以下為分級(jí)處置措施。

6.4.1 現(xiàn)場(chǎng)處置 安定10～20mg，肌內(nèi)注射。

6.4.2 基層醫(yī)院處置 ①安定10～20mg，靜脈注射，在2～3min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過(guò)40～50mg；②氯丙嗪12.5～25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5～25.0mg靜脈滴注。

6.4.3 中心醫(yī)院處置 (1)丙泊酚：成人0.3～0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2～3mg，繼之以0.05～0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50～100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5～10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。

使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制和低血壓發(fā)生。

6.5 氣管插管 指征：(1)意識(shí)障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢(shì)；(6)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。

6.6 糾正凝血功能紊亂 主要包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個(gè)方面。

6.6.1 補(bǔ)充凝血因子 應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10～15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)追加200～400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。②冷沉淀：用量5～10U/次。

6.6.2 補(bǔ)充血小板 血小板<50×109/L，即可輸注1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。1個(gè)單位血小板理論上可提高血小板(10～20)×109/L，輸注1h后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)療效。

6.6.3 抗凝

6.6.3.1 抗凝時(shí)機(jī) D-二聚體顯著升高，在積極補(bǔ)充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)如PT、APTT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。

6.6.3.2 常用抗凝藥物及用量

(1)低分子肝素：每日總量100～200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。

(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5～3.0mg/kg。

如有活動(dòng)性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞才能維持患者Hb)時(shí)停用或暫緩抗凝。

(3)停藥時(shí)機(jī)：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測(cè)凝血功能變化，持續(xù)2～3周，個(gè)別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。

6.7 抗感染 早期預(yù)防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級(jí)別，必要時(shí)加用抗真菌藥物。

6.8 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 如患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無(wú)消化道出血和麻痹性腸梗阻，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

6.8.1 使用原則 ①不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時(shí)患者頭部需抬高30°～45°，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。

6.8.2 輸注方式 為確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進(jìn)的原則，溫度宜保持在37～40℃。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開(kāi)始，若能耐受，則逐漸增加速度。對(duì)不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。

6.8.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)需先從短肽制劑逐漸過(guò)渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時(shí)，允許性低熱卡攝入，20～25kcal/(kg.d)。

6.8.4 注意事項(xiàng) 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意定期回抽胃內(nèi)容物，評(píng)價(jià)有無(wú)胃潴留，以便及時(shí)調(diào)整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時(shí)，要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

6.9 抗炎及免疫調(diào)節(jié)

6.9.1 烏司他丁 具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能。推薦劑量為40～80萬(wàn)U，2次/d，療程7～10d。

6.9.2 糖皮質(zhì)激素 (1)符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時(shí)肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實(shí)變和(或)陰影，短期內(nèi)進(jìn)展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達(dá)到重癥ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80～120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整。(3)應(yīng)同時(shí)給予制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑；監(jiān)測(cè)及控制血糖在8～10mmol/L；預(yù)防二重感染。

6.9.3 胸腺肽和丙種球蛋白 根據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7～10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7～10d。

6.10 禁止早期行手術(shù)及其他不必要的有創(chuàng)操作 由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操作往往會(huì)加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作(如氣管切開(kāi)、筋膜腔切開(kāi)減壓術(shù)等)。

7 預(yù)后

影響預(yù)后的因素包括：①高熱持續(xù)時(shí)間；②降溫速度；③機(jī)體損傷程度：包括嚴(yán)重凝血功能紊亂、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、CK升高＞10 000U/L、肝酶升高>3000U/L。兼具上述2個(gè)或2個(gè)以上因素者病死率明顯增加。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)昏迷及昏迷持續(xù)時(shí)間。盡管給予快速降溫治療，仍有個(gè)別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。

8 預(yù)防

8.1 熱習(xí)服的實(shí)施 熱習(xí)服訓(xùn)練是一項(xiàng)行之有效的防暑措施，這個(gè)過(guò)程需要10～14d。寒區(qū)、溫區(qū)部隊(duì)進(jìn)駐熱區(qū)，或熱區(qū)部隊(duì)每年夏初進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練之前，應(yīng)組織部隊(duì)進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練。

8.1.1 適應(yīng)溫度 訓(xùn)練時(shí)的環(huán)境溫度應(yīng)由低到高，訓(xùn)練初期應(yīng)避開(kāi)極端高溫天氣，初始溫度以氣溫30℃為宜，逐漸過(guò)渡到每天較熱時(shí)間內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，以氣溫在31～37℃為宜。

8.1.2 適應(yīng)強(qiáng)度 在生理耐受限度以內(nèi)，只有足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度，才能獲得高水平的熱習(xí)服，達(dá)到完成高強(qiáng)度訓(xùn)練的能力。但在實(shí)施過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大，訓(xùn)練強(qiáng)度逐步增加?？刹捎眯熊?、負(fù)重行軍、球類或其他能提高心血管系統(tǒng)耐力的訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行；以熱氣候條件下越野和長(zhǎng)跑訓(xùn)練效果較好，越野與行軍聯(lián)合訓(xùn)練效果更好。

8.1.3 適宜的訓(xùn)練周期 熱習(xí)服訓(xùn)練初期每次訓(xùn)練時(shí)間最好為1.5～2.0h(不少于50min)。監(jiān)測(cè)訓(xùn)練強(qiáng)度生理極限的方法：當(dāng)訓(xùn)練停止時(shí)每個(gè)參訓(xùn)者自測(cè)脈搏，軍醫(yī)發(fā)口令計(jì)時(shí)半分鐘，了解生理耐受程度。每次訓(xùn)練1～2次，訓(xùn)練周期1～2周，總訓(xùn)練次數(shù)不少于6～12次，否則不能達(dá)到良好的熱習(xí)服。

8.1.4 反復(fù)鞏固提高 在獲得熱習(xí)服后，應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練，每周仍需有不少于2～3次的鞏固性訓(xùn)練，才能不斷鞏固和提高熱習(xí)服水平。如中斷訓(xùn)練或離開(kāi)熱環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生脫習(xí)服。

8.1.5 終止訓(xùn)練 當(dāng)參訓(xùn)人員在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)面色蒼白、步態(tài)呈醉酒狀；監(jiān)測(cè)訓(xùn)練強(qiáng)度超過(guò)人體耐受上限(心率>170次/min，體溫超過(guò)39℃)時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練，待恢復(fù)正常后再參加訓(xùn)練。

8.1.6 脫習(xí)服 脫習(xí)服的速度因習(xí)服程度和個(gè)體健康狀況而異。其中心血管比體溫的習(xí)服能力消退更明顯更迅速。停止熱習(xí)服訓(xùn)練后1～2周即可出現(xiàn)脫習(xí)服。脫習(xí)服后，重新訓(xùn)練獲得熱習(xí)服的時(shí)間可縮短。

8.2 完善相關(guān)保障措施 脫水缺鹽、過(guò)度訓(xùn)練、睡眠不足、營(yíng)養(yǎng)缺陷和熱量不足等可延緩熱習(xí)服的形成，在訓(xùn)練中應(yīng)防止這些情況發(fā)生。

8.2.1 合理的飲食、水鹽補(bǔ)充 夏日不宜高脂、葷腥、辛辣飲食，高溫氣候宜清淡飲食。后勤要保障好冷鹽水、涼白開(kāi)水、綠豆湯等防暑飲品的供應(yīng)。水是預(yù)防中暑的一種重要的“戰(zhàn)術(shù)武器”。行軍、訓(xùn)練、作業(yè)前要喝足水，灌滿水壺，每4h補(bǔ)充2L(約軍用水壺2壺)，但午間需每1.0～1.5h補(bǔ)充1L(約軍用水壺1壺)，或按照氣溫、活動(dòng)強(qiáng)度和出汗量酌情增減。飲水溫度最好以8～12℃為宜，天然水溫也可。

鑒于單憑口渴感的飲水量不足以保持體液平衡，以過(guò)量飲水為好，即每次飲水時(shí)除滿足口渴感外，再盡量多飲一些。飲水量達(dá)到出汗量的70%能更好地改善高溫下勞動(dòng)生理功能并預(yù)防熱射病的發(fā)生。但出汗量過(guò)大(每天6L)時(shí)，過(guò)量飲水對(duì)胃腸道負(fù)擔(dān)過(guò)重(脹肚)，容易引起疲勞?？傊?，提倡少量多次飲水，不宜一次大量暴飲，以免增加心臟和胃腸道負(fù)擔(dān)及反射性引起更多出汗和經(jīng)腎排出更多水鹽。補(bǔ)水的同時(shí)也要重視鹽類的補(bǔ)充，一般每日所需可在飲食中補(bǔ)給，每餐有湯，湯菜可稍咸。長(zhǎng)時(shí)間野外行軍時(shí)可攜帶口服補(bǔ)液鹽，兌水飲用。

8.2.2 保證必要的睡眠與休息 夏天日長(zhǎng)夜短，氣溫高，人體新陳代謝旺盛，加上高強(qiáng)度的訓(xùn)練或勞動(dòng)，容易感到疲勞。充足的睡眠可使大腦和身體各系統(tǒng)得到放松，是預(yù)防熱射病的重要措施。故應(yīng)科學(xué)制訂訓(xùn)練時(shí)間，避開(kāi)日光強(qiáng)烈、氣溫較高的時(shí)段，縮短或減少烈日下或高溫環(huán)境中連續(xù)訓(xùn)練時(shí)間，合理安排休息，適當(dāng)增加午休；如果任務(wù)要求無(wú)法避開(kāi)時(shí)，要做好相應(yīng)的防護(hù)措施。

8.2.3 根據(jù)個(gè)人身體狀況制訂個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃 對(duì)于近期患過(guò)中暑、感冒、發(fā)熱、腹痛腹瀉、負(fù)荷過(guò)重、夜間執(zhí)勤睡眠過(guò)少、新戰(zhàn)士等，應(yīng)列為重點(diǎn)觀察對(duì)象，適當(dāng)予以照顧。衛(wèi)生人員要深入班排，深入現(xiàn)場(chǎng)，針對(duì)容易發(fā)生熱射病的環(huán)境和對(duì)象，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

參與制訂專家共識(shí)人員名單：

專家組組長(zhǎng)：宋 青

專家組成員(以姓氏筆畫為序)：

于代華 馬 壯 馬朋林 王天軼 王立祥 王全順 尹昌林 盧兆桐 寧 波 邊革元 閆 紅 許 煊 蘇 磊 李 克 李 艷 李芝晃 李樹(shù)鈞 李海玲 李維勤 李新宇 李福祥 何忠杰 宋 熔 張玉想 張西京 張志成 陳 林 陳自力 林兆奮 林洪遠(yuǎn) 周飛虎 鄭 濤 郝 江 侯明曉 姚詠明 賈曉君 高 燕 黃其林 黃德輝 蔣東坡 韓文斌 程 芮 程云松 睢維國(guó) 熊建瓊

R594.12

A

0577-7402(2015)01-0001-07

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.01