經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)冠狀面骨折

張文祥，陳宇，譚相齊，陳嘉

(江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科，江蘇 興化 225700)

經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)冠狀面骨折

張文祥，陳宇，譚相齊，陳嘉

(江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科，江蘇 興化 225700)

目的 探討“T”型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)冠狀面骨折的手術(shù)方法和治療效果。方法 2009年1月至2013年5月對(duì)24 例采用后內(nèi)側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定治療，男11 例，女13 例；年齡21～42 歲，平均27.8 歲。損傷原因：車禍傷17 例，墜落傷7 例；右側(cè)14 例，左側(cè)10 例。根據(jù)Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型10 例。結(jié)果 24 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均14.3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，術(shù)后8個(gè)月，采用美國特種外科醫(yī)院 (the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)18 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率91.7%。結(jié)論 “T”型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)冠狀面骨折，手術(shù)效果滿意，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

脛骨平臺(tái)骨折；冠狀位；后內(nèi)側(cè)人路

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)冠狀面骨折相對(duì)少見，其受傷機(jī)制為當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位受到強(qiáng)大的軸向暴力作用，致使脛骨平臺(tái)后部于冠狀面發(fā)生破裂、塌陷。以往常規(guī)的手術(shù)入路對(duì)骨折塊不能很有效的顯露，進(jìn)而影響骨折的復(fù)位與固定，而脛骨后內(nèi)側(cè)入路可直接顯露骨折塊，切口自半膜肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙進(jìn)入，對(duì)組織損傷小，且內(nèi)固定牢靠?，F(xiàn)將筆者自2009年1月至2013年5月收治的采用脛骨后內(nèi)側(cè)入路治療的24 例脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)冠狀面骨折的患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 自2009年1月至2013年5月在江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科治療的患者共24 例，男11 例，女13 例；年齡21～42 歲，平均27.8 歲。損傷原因：車禍傷17 例，墜落傷7 例；右側(cè)14 例，左側(cè)10 例。根據(jù)Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型10 例；全部累及脛骨平臺(tái)后髁。診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、輔助X線片、CT、多普勒彩超、肌電圖和MRI。6 例合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷。入院后患者患肢抬高，支具托外固定或跟骨牽引，膝關(guān)節(jié)冰敷等治療。待膝關(guān)節(jié)腫脹消退，皮膚外觀健康，觸診時(shí)出現(xiàn)皺褶后再行手術(shù)治療，一般受傷至手術(shù)時(shí)間為4～8 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 脛骨平臺(tái)內(nèi)后髁的手術(shù)人路 在關(guān)節(jié)線上10 cm沿半腱肌向下做切口，至關(guān)節(jié)線水平，向外側(cè)走行，至脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣，沿脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣向下走行至關(guān)節(jié)線下10 cm。切開皮膚、皮下組織后，向兩側(cè)筋膜下游離皮瓣，此時(shí)注意保護(hù)隱神經(jīng)，顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開半腱肌腱，顯露半膜肌在關(guān)節(jié)囊上的附著。自關(guān)節(jié)線向下切開半膜肌附著后，骨膜下剝離，即可顯露脛骨后髁。沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊，向上牽開內(nèi)側(cè)半月板后角，可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面，然后使膝關(guān)節(jié)伸直或過伸位將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬撥復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后用克氏針臨時(shí)固定。關(guān)節(jié)面下缺損處用人工骨充分填充，采用“T”型鋼板固定，術(shù)中修復(fù)撕裂的半月板及側(cè)副韌帶，對(duì)于合并的前后交叉韌帶體部斷裂予以二期重建。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，放置引流管48 h，并常規(guī)抗感染治療。術(shù)后第2天起自主股四頭肌功能鍛煉及踝趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉以防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第4天開始CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后每個(gè)月復(fù)查一次膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，直至骨折愈合后開始膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

24 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～18個(gè)月，平均14.3個(gè)月，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均(4.4±0.9)個(gè)月。采用美國特種外科醫(yī)院 (the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)18 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率91.7%。隨訪期間膝關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形情況發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 Ⅴ型脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 “T”型鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折是一種非常少見的骨折類型，多見于高能量損傷所致，其發(fā)生機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下受到沿脛骨軸線的軸向應(yīng)力作用，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后髁的劈裂或塌陷。但由于此處骨折斷端皮膚薄，皮下脂肪少，移動(dòng)性大，肌肉覆蓋少，血運(yùn)相對(duì)較差，加之高能量損傷所致，往往使得骨折處軟組織腫脹明顯，容易出現(xiàn)張力性水皰，若過早手術(shù)可加重局部缺血，易導(dǎo)致皮膚壞死，術(shù)后傷口裂開，感染，影響骨折愈合[1]，我們的經(jīng)驗(yàn)是將患肢抬高，待患肢腫脹消退，皮膚外觀健康，觸診時(shí)出現(xiàn)皺褶后再行手術(shù)治療，又因此類骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則為解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉[2]。在這種原則的指導(dǎo)下，選擇手術(shù)入路首先應(yīng)該考慮對(duì)骨折斷端的充分暴露，傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路顯露內(nèi)后髁，向后剝離時(shí)易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，且剝離范圍大，暴露不充分，易出現(xiàn)皮膚壞死，而該入路暴露骨折斷端過程中唯一需要注意的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)為隱神經(jīng)，其位于切口近端的淺筋膜內(nèi)，切口自半膜肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙進(jìn)入，二者的移動(dòng)性均較大，可以使脛骨內(nèi)后髁獲得充分的暴露，骨折斷端充分暴露后進(jìn)行骨折斷端復(fù)位時(shí)，應(yīng)使膝關(guān)節(jié)保持在伸直位或過伸位，以減少股骨髁對(duì)骨折塊的阻擋。由于后內(nèi)髁骨折多向后下冠狀面劈裂，有向下移位趨勢，采用骨膜剝離子向上向前撬撥復(fù)位，骨折復(fù)位后遺留骨缺損，關(guān)節(jié)面塌陷破壞，必須充分足量植骨以維持骨折復(fù)位后的位置[3]。在骨折內(nèi)固定方面，由于脛骨平臺(tái)后方的解剖輪廓不規(guī)則，可使用“T”型鋼板適當(dāng)預(yù)彎塑形，將鋼板與脛骨后髁形狀一致，通過“T”型鋼板螺釘可縱向與橫向固定骨折塊，使骨折斷端固定牢固，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。在功能鍛煉方面，患者術(shù)后1周內(nèi)主要行股四頭肌功能鍛煉，保證股四頭肌肌力，防止出現(xiàn)股四頭肌萎縮，1周后行CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)，2周后行主動(dòng)活動(dòng)，以免發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直，12周后攝片，如骨折達(dá)影像學(xué)愈合，讓患者由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重鍛煉，這樣可避免過早負(fù)重導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)高度的丟失，又可避免因患者長期不負(fù)重出現(xiàn)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的平臺(tái)塌陷。

[1]Egol，Kenneth A MD.Split Depression Posterolateral Tibial Plateau Fracture：Direct Open Reduction and Internal Fixation[J].Techniques in Knee Surgery，2005，4(4)：257-263.

[2]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：157.

[3]Higgins TF，Kemper D，Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma，2009，23(1)：45-51.

1008-5572(2015)01-0088-02

R683.42

B

2014-06-30

張文祥(1964- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科，225700。