前外側有限切開結合內側微創(chuàng)鎖定板接骨術治療Pilon骨折

鈕心剛，宮鋒，嚴力生

(中國人民解放軍第411醫(yī)院骨科，上海 200081)

前外側有限切開結合內側微創(chuàng)鎖定板接骨術治療Pilon骨折

鈕心剛，宮鋒，嚴力生

(中國人民解放軍第411醫(yī)院骨科，上海 200081)

目的 探討前外側有限切開結合內側微創(chuàng)鎖定板接骨術治療Pilon骨折的手術技巧及臨床療效。方法 2007年3月至2012年9月采用前外側有限切開復位結合內側經皮微創(chuàng)鎖定板接骨術治療合并腓骨遠端骨折的脛骨Pilon骨折26 例。其中男16 例，女10 例；年齡23～58 歲；平均37.2 歲；左側15 例，右側11 例。傷后至手術時間5 h～14 d，平均8 d。所有病例均為閉合性骨折。骨折按AO/OTA分型，43C1型9 例，43C2型17 例。軟組織損傷按Tscherne分度，0度4 例，1度14 例，2度8 例。結果 患者隨訪12～24個月，平均17.5個月。切口愈合良好。骨折愈合時間12～20周，平均14.2周。按Mazur踝關節(jié)評分系統(tǒng)評價療效，優(yōu)12 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率為84.1%。結論 前外側有限切開復位結合內側經皮微創(chuàng)鎖定板接骨術治療Pilon骨折具有減少術中軟組織損傷，保護骨折端血供，有效進行骨折復位固定的優(yōu)點，術后并發(fā)癥少，療效優(yōu)良。

Pilon骨折；前外側；切開復位；鎖定板；經皮微創(chuàng)接骨術

脛骨Pilon骨折的手術入路及固定方法較多，但如何在降低軟組織并發(fā)癥基礎上有效完成骨折復位及內固定一直是手術治療的難點。有限切開復位及經皮微創(chuàng)鎖定板接骨術由于符合Pilon骨折治療的生物學原則應用日趨增多[1-2]。我院自2007年3月至2012年9月采用前外側有限切開復位結合內側經皮微創(chuàng)鎖定板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療Pilon骨折26 例，效果優(yōu)良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例，男16 例，女10 例；年齡23～58 歲，平均年齡37.2 歲；左側15 例，右側11 例。傷因：交通事故傷8 例，高處墜落15 例，跌倒3 例。病例納入及排除標準：符合Pilon骨折診斷，存在脛骨遠端關節(jié)面的移位及塌陷，合并腓骨遠端移位骨折；均為閉合性骨折，排除開放性骨折病例。本組骨折按AO/OTA分型，43C1型9 例，43C2型17 例。按照Tscherne分度[3]對Pilon骨折軟組織損傷進行評價，0度4 例，1度14 例，2度8 例。

1.2 術前準備 除急診手術外，患者入院后常規(guī)予以患肢抬高、跟骨牽引或跨關節(jié)外固定架固定等治療，運用甘露醇等藥物脫水消腫，直至軟組織消腫，出現皮膚褶皺(Wrinkle征)，張力性水皰吸收后，予以確定性手術治療。損傷至進行確定性治療時間5 h～14 d。術前常規(guī)攝踝關節(jié)正側位及脛腓骨全長正側位X線片，行踝關節(jié)CT平掃及三維重建，明確主要骨折塊大小及方向，關節(jié)面移位及塌陷程度，制定相應手術方案。

1.3 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，止血帶下手術，先行前外側有限切開復位骨折。切口位于腓骨遠端前緣，呈“L”形，先于腓骨骨折處前緣切開，上下延伸，近端以能完成腓骨骨折內固定為準，遠端經外踝前方成弧形至踝關節(jié)線。切開皮膚、深筋膜，沿腓骨前緣切斷伸肌上支持帶，注意保護經過切口的腓淺神經分支。向內側剝離至完整顯露前外側Chaput骨塊，向內側牽開伸肌腱，有限剝離顯露脛骨遠端骨折塊，保護附著的軟組織，避免骨塊游離，適當顯露脛骨遠端關節(jié)面，探查受損情況。直視下通過牽引及撬撥，大致恢復脛腓骨對線，并經C臂機透視證實。先復位腓骨骨折，恢復腓骨長度，采用腓骨遠端外側鎖定板固定。以前外側Chaput骨塊為復位參考標志，在直視及C型臂機透視下，通過多次撬撥，由外向內復位脛骨遠端骨折塊，直至骨折復位良好及關節(jié)面平整，克氏針維持骨折塊臨時對線及對位。復位過程中強調需糾正脛骨遠端內外翻畸形，用1～2枚空心拉力螺釘將前外側Chaput骨塊與脛骨遠端固定，脛骨遠端前側較明顯的骨缺損予以人工骨或自體髂骨植骨。用4.5 mm脛骨遠端內側鎖定加壓板行經皮微創(chuàng)接骨術完成脛骨遠端骨折最終復位及固定。于內踝前方作一3 cm的弧形切口，保護大隱靜脈及隱神經，經切口向近端作脛骨內側皮下剝離，不剝離骨膜，鎖定板插入皮下隧道。透視下調整板到位，用一普通螺釘從板中部加壓固定，糾正骨折側方移位，使板和骨表面帖服。用尖刀在板螺釘孔位置處作小切口，遠近端各用3枚鎖定螺釘固定。根據情況去除克氏針，沖洗后關閉內側及前外側切口。

1.4 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素及消腫藥物3～5 d，患肢抬高，并用小腿石膏托功能位固定2～3周。早期行踝關節(jié)功能鍛煉。禁止早期負重，至少在術后12周，X線表現骨折愈合后方能開始逐步負重。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17.5個月。其中24 例手術切口I期愈合，2 例手術切口部分延遲愈合，形成焦痂，經換藥后于3～4周內愈合。骨折愈合時間12～20周，平均14.2周。采用Burwell-Charley標準對骨折復位行影像學評估，解剖復位20 例，復位一般6 例。按Mazur踝關節(jié)評分系統(tǒng)評價術后療效，優(yōu)12 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率為84.1%。

典型病例為一45 歲男性患者，高處墜落致左Pilon骨折，手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示Pilon骨折

圖2 術前CT三維重建證實為AO/OTA 43C2型骨折，明確各主要骨折塊大小及方向

圖3 前外側有限切開復位，同時固定腓骨骨折

3 討 論

3.1 Pilon骨折手術治療原則 Pilon骨折時脛骨干骺端粉碎嚴重，復位固定困難，常合并嚴重軟組織傷，術后易出現以嚴重傷口并發(fā)癥為首的多種并發(fā)癥，因而臨床上研究出多種手術入路及內固定方法，以求在保護軟組織基礎上有效完成骨折復位及固定，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。根據軟組織損傷及骨折類型，掌握手術時機，合理選用手術入路及內固定方法，保護軟組織及骨折塊血供，是手術成功、降低并發(fā)癥的關鍵。Pilon骨折手術治療必須遵循生物學原則，即細致暴露軟組織，有限剝離及間接復位骨折塊，堅強固定后進行早期活動和晚負重[4]。Blauth將手術原則總結為“3P”，即保存(Preserve)骨與軟組織血供、完成(Perform)關節(jié)面解剖復位和提供(Provide)固定使踝關節(jié)早期活動。有限切開復位及經皮微創(chuàng)接骨術為骨折生物學治療的代表技術，應用于Pilon骨折手術治療日趨增多。

圖4 內側經皮微創(chuàng)鎖定板接骨術完成脛骨遠端最終固定

圖5 術后正側位X線片顯示骨折復位良好，關節(jié)面平整

3.2 前外側有限切開復位的優(yōu)點 前外側有限切開改良自Pilon骨折的常規(guī)前外側入路。經常規(guī)前外側入路可行脛骨遠端和腓骨骨折復位及固定，骨折前方有充足軟組織覆蓋內置物，因而較其他入路明顯減少了切口并發(fā)癥[1，5]。但單純應用前外側入路不能避免骨折切開復位內固定固有的缺點，仍存在切口較長，需強力牽開前側伸肌腱等軟組織，造成術中軟組織損傷仍相對較大，骨折端過多剝離對骨折血供破壞較大的問題。

前外側有限切開復位對上述不足加以改進，減少了切口長度，術中僅需完整顯露至Chaput骨塊，明顯減少脛骨前方軟組織剝離，保留主要骨折塊間的軟組織連接，進一步減小了軟組織損傷及切口并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。有限切口內可以有效完成腓骨和脛骨外側柱骨折的復位及固定，并利用腓骨復位固定后長度恢復初步完成脛骨遠端骨折的對線及對位。在此基礎上以Chaput骨塊為解剖復位標志，有限剝離骨折塊，通過牽引及撬撥，充分利用韌帶復位術，按由后向前、由外向內順序間接復位主要骨折塊，從而保留骨折端血供，符合骨折治療的生物學原則[1]。Topliss等[7]CT研究表明，除踝穴沖床樣骨折外，Pilon骨折主要骨折塊間均有軟組織相連，是韌帶復位術完成有效間接復位的基礎。本組及其他研究均證實，前外側有限切開復位能確保Pilon骨折良好對位及有效恢復關節(jié)面平整[6]。

3.3 結合使用內側MIPPO技術的理由 經皮微創(chuàng)板接骨技術采用生物學固定原理，可有效保護軟組織及骨折端血供[4]。應用于Pilon骨折的技術要點為：先作一腓骨切口完成腓骨固定，間接復位脛骨遠端骨折，可通過脛骨遠端內側小切口插入脛骨內側鎖定板，或通過脛骨遠端前外側小切口經伸趾肌腱下插入脛骨前側鎖定板完成脛骨最終固定，因此有內側及前外側兩種技術之分，兩者均需作兩處較小切口。內側MIPPO技術最佳適應證是無需植骨、非粉碎的閉合性Pilon骨折[8]，臨床研究證實固定牢靠，可有效保護骨折血供和減少醫(yī)源性軟組織損傷，降低術后軟組織并發(fā)癥及骨不連的發(fā)生率[2，9]。

本研究將前外側有限切開與內側MIPPO技術結合是基于下述理由：a)本結合技術與單純內側、前外側MIPPO技術相比，均需采用兩個較小切口，手術創(chuàng)傷無明顯增加；b)前外側有限切開復位比單純MIPPO技術利用腓骨長度恢復所致的間接復位更為精確；c)內側MIPPO技術操作較前外側簡單易行，更為常用。臨床應用發(fā)現，內側MIPPO技術中應用加壓螺釘技術使解剖板與脛骨貼服，可糾正前外側復位所殘留內翻畸形，獲得可靠的內側支撐；通過前外側切開可對粉碎性骨折進行植骨，擴大了內側MIPPO技術適應證。因此二者結合使用保留各自優(yōu)點，同時取長補短，提高了手術療效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。也有研究在前外側有限切開復位后經該切口應用前外側MIPPO技術，但使用麻煩之處是脛骨前方解剖復雜，操作時需注意防止脛前血管神經損傷，不如內側技術簡便易行，同時鋼板與肌腱有黏連可能[1，6]。本結合技術最佳適應證為AO/OTA 43C1～C2型、Tscherne軟組織分度0～2度的閉合性Pilon骨折。術前嚴格加以掌握，是降低軟組織并發(fā)癥的首要因素。對于內側軟組織開放或嚴重損傷的Pilon骨折，不宜采用內側MIPPO技術，而應采用前側MIPPO技術或其他固定方式[10]。

本技術結合了前外側有限切開復位和內側MIPPO技術治療Pilon骨折的優(yōu)點，擴大了內側MIPPO技術適應證，可有效減少術中軟組織損傷，保護骨折端血供，固定堅強，能早期進行功能鍛煉，術后并發(fā)癥較少，療效優(yōu)良。術前有必要進行CT三維重建，確定主要骨折塊大小及方向，有利于復位及固定。術前必須對脛前軟組織進行評價，若內側軟組織開放或嚴重損傷，則應采用其他內固定方式。

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Anterolateral Limited Open Reduction Combined with Minimally Invasive Medial Percutaneous Locking Plate Osteosynthesis for the Treatment of Pilon Fracture

Niu Xingang，Gong Feng，Yan Lisheng

(Department of Orthopaedics，411 Hospital of PLA，Shanghai 200081，China)

Objective To discuss operative technique and clinical result of Anterolateral limited open reduction combined with minimally invasive medial percutaneous locking Plate osteosynthesis for the treatment of Pilon fracture.Methods 26 cases tibial Pilon fractures concommitant with distal fibular fractures were operated upon with Anterolateral limited open reduction combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) using medial tibial locking compression plate from march 2007 to september 2012，including 16 males and 10 females.Their ages were 23 to 58 years with an average of 37.2 years.The time until surgery was 5 hours to 14 days with an average of 8 days.All the cases were unilateral closed fractures including 15 left and 11 right sides.The fractures were evaluated by AO/OTA classification，9 cases were type 43C1 and 17cases were type 43C2.Soft tissue injury was evaluated by Tsherne classification，4 cases were grade 0，14 cases were grade 1 and 8cases cases were grade 2.Results All the incisions healed well.All patients were followed up for 12 to 24 months，and mean follow-up time was 17.5 months.The time to fractures healing was 12 to 20 weeks with an average of 14.2weeks.According to Mazur criterion，ankle function was excellent in 12 cases，good in 10 cases，fair in 4 cases，and the excellent and good rate was 84.1%.Conclusion Anterolateral limited open reduction combined with minimally invasive medial percutaneous locking Plate osteosynthesis for the treatment of Pilon fracture can effectively decrease iatrogenic soft tissue injury，preserve the blood supply of bone fragments，and gain reduction and fixation of fractures.This technique has less complication rate and good treatment result.

pilon fracture；anterolateral；open reduction；locking plate；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

1008-5572(2015)01-0026-04

R683.42

B

2014-04-11

鈕心剛(1969- )，副主任醫(yī)師，中國人民解放軍第411醫(yī)院骨科，200081。