PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險因素研究

任磊，孫永青，崔準(zhǔn)，郝敬東，蔣育欣

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，北京 100073)

PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險因素研究

任磊，孫永青，崔準(zhǔn)，郝敬東，蔣育欣

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，北京 100073)

目的 探討PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的危險因素及與髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性。方法 對82 例接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)Gross方程計算圍手術(shù)期隱性失血量，以Pearson相關(guān)分析比較與術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性，對相關(guān)因素(性別、年齡、BMI、患側(cè)、骨折分型、骨質(zhì)疏松、高血壓病、糖尿病、術(shù)前抗凝、傷后手術(shù)延遲時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后輸血)進(jìn)行單因素分析及多元線性回歸分析。結(jié)果 圍手術(shù)期隱性失血量為(645.38±84.98) mL，與髖關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)(r=-0.674，P<0.01)；單因素及多元線性回歸分析均顯示，年齡、骨折分型、高血壓病、糖尿病、術(shù)前抗凝、傷后手術(shù)延遲時間是影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 隱性失血是影響股骨粗隆間骨折術(shù)后功能康復(fù)的重要因素之一，與年齡、骨折分型、內(nèi)科合并癥、傷后手術(shù)延遲時間、術(shù)前抗凝等因素密切相關(guān)。

抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；隱性失血；危險因素

抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是近年治療股骨粗隆間骨折較為理想的髓內(nèi)固定方式，有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及致殘率，但圍手術(shù)期的隱性失血仍是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量以及后期功能康復(fù)的重要因素[1]。筆者回顧性分析自2010年1月至2013年4月應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療的82 例股骨粗隆間骨折患者，比較圍手術(shù)期隱性失血與髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，探討隱性失血的危險因素，以指導(dǎo)進(jìn)一步臨床工作，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共選取82 例患者，男38 例，女44 例，平均年齡75.27 歲(59～92 歲)。其中跌倒傷70 例，交通傷8 例，墜落傷4 例。骨折按AO/ASIF分型，31-A1型33 例，31-A2型49 例。術(shù)前根據(jù)X線片行骨質(zhì)疏松程度Singh分級，Ⅳ級18 例，Ⅲ級29 例，Ⅱ級27 例，Ⅰ級8 例。合并高血壓病51 例，合并糖尿病40 例。實施手術(shù)時間平均為傷后5.1 d(2～12 d)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均依據(jù)AO/ASIF推薦的方法及流程，采用椎管內(nèi)麻醉，平臥于牽引床并行閉合復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為Garden指數(shù)達(dá)到1級或2級，主要骨折塊復(fù)位后移位小于4 mm。取大粗隆頂點外側(cè)切口長約4 cm，將導(dǎo)針置入股骨髓腔后，適度擴髓并將主釘插入髓腔，在透視下確定股骨頭內(nèi)導(dǎo)針方向及位置，使其置于正位像股骨頸中心或中下1/3區(qū)域，側(cè)位像股骨頸中心區(qū)域，尖端鉆入至股骨頭軟骨下皮質(zhì)處。測量導(dǎo)針進(jìn)深長度，選取合適長度的螺旋刀片置入并鎖定，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘。圍手術(shù)期每日補液量均小于2 000 mL；術(shù)后24 h后低分子肝素鈣抗凝治療；術(shù)后1 d、3 d、5 d均復(fù)查血常規(guī)，對血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)<80g/L的患者輸血；術(shù)后2 d行CPM輔助鍛煉。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 患者的一般情況 所有患者均記錄年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、患側(cè)、內(nèi)科合并癥、術(shù)前是否抗凝等，入院時行血常規(guī)檢查并記錄紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)。手術(shù)中記錄手術(shù)時間、顯性失血量。術(shù)后5 d血管內(nèi)外的液體移動停止，血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，再次復(fù)查血常規(guī)并記錄HCT，并記錄輸血量。術(shù)后6個月給予髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。

1.3.2 隱性失血量 根據(jù)Gross方程[2]計算圍手術(shù)期失血總量，總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。根據(jù)Nadler方程[3]計算患者血容量，PBV=K1×身高(m)+K2×體重(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。理論失血總量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT。圍手術(shù)期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量為理論失血總量+輸血量。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期隱性失血量與術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性 本組病例中失訪4例，術(shù)后6個月內(nèi)因內(nèi)科合并癥死亡4 例，其余74 例患者均獲得有效隨訪，隨訪率90.2%，隨訪時間平均13個月(6～26個月)。隨訪患者骨折全部愈合，臨床愈合時間平均15.2周(10～22周)，無螺旋刀片退出、斷裂、切出股骨頭、股骨干骨折、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

圍手術(shù)期隱性失血量為(645.38±84.98) mL，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為(84.66±4.78)分，行兩變量Pearson相關(guān)分析r=-0.674(P<0.01)，有顯著的負(fù)相關(guān)性。結(jié)果顯示術(shù)后隱性失血量越少，對髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)越有利。

2.2 單因素分析結(jié)果 對可能影響PFNA圍手術(shù)期隱性失血的12項因素進(jìn)行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示年齡、骨折分型、高血壓病、糖尿病、術(shù)前抗凝、傷后手術(shù)延遲時間對隱性失血量有顯著性影響(P<0.05，見表1)。

表1 影響PFNA圍手術(shù)期隱性失血量的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果 將隱性失血量設(shè)為因變量，對相關(guān)因素進(jìn)一步行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示PFNA內(nèi)固定圍手術(shù)期隱性失血的相關(guān)危險因素包括：年齡、骨折分型、合并高血壓病、合并糖尿病、術(shù)前抗凝、傷后手術(shù)延遲時間(P<0.05)。而性別、BMI、患側(cè)、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)時間、輸血對隱性失血的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

貧血是老年股骨粗隆間骨折患者在圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一，髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的貧血率為(87±10)%，遠(yuǎn)高于普通老年人群的10%～20%[4-5]。而圍手術(shù)期貧血與外科手術(shù)的死亡率、老年患者的預(yù)后和生存率、髖部骨折術(shù)后功能的恢復(fù)及總住院時間均密切相關(guān)[5-6]。PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，在堅強固定的同時，有效的減少了手術(shù)時間、組織創(chuàng)傷、術(shù)中出血等副損傷，獲得了更多骨科醫(yī)生的青睞。但是在臨床工作中，較小的手術(shù)創(chuàng)傷并未顯著改變患者的貧血狀態(tài)，因此對圍手術(shù)期隱性失血的認(rèn)識與評估也是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵之一。

隱性失血的概念由Sehat[7]在2000年首次提出，但發(fā)生機制尚不充分明確。其可能的原因有：a)血液深入組織間隙，成為不再參與體循環(huán)的第三間隙液體。術(shù)中止血不徹底，骨折斷端持續(xù)出血，血管損傷及通透性增加等均是引起血液轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素[8]，并且占到了隱性失血總量的60%[7]。b)溶血，占到了隱性失血量的40%。創(chuàng)傷、麻醉及手術(shù)應(yīng)激引發(fā)的內(nèi)環(huán)境改變、紅細(xì)胞的過氧化損傷、自體血回輸?shù)募t細(xì)胞破壞均會引發(fā)溶血而加重隱性失血[9]。c)胃腸道出血以及反復(fù)抽血檢查[10-11]。

3.1 隱性失血與功能康復(fù) 本研究結(jié)果表明圍手術(shù)期隱性失血量越少，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能越有利。Foss[12]的研究顯示隱性失血是顯性失血的6倍，其引發(fā)的貧血妨礙髖部手術(shù)患者早期功能康復(fù)，是導(dǎo)致術(shù)后不能行走的一個獨立因素。隱性失血對術(shù)后康復(fù)的影響是多方面的：a)對切口的影響。發(fā)生隱性失血后，皮膚肌肉的供血供氧明顯不足，使其愈合能力減弱，增加了感染的機會。繼而表現(xiàn)為功能鍛煉時的疼痛和腫脹，延長了患者康復(fù)開始時間和康復(fù)持續(xù)時間；b)對體溫的影響。隱性失血可激活產(chǎn)生內(nèi)生致熱原的細(xì)胞而使機體發(fā)熱，物質(zhì)代謝加快及營養(yǎng)物質(zhì)補充不足，導(dǎo)致抵抗力下降，延長了康復(fù)鍛煉的時間；c)對心臟的影響。發(fā)生隱性失血后，心率加快，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)潛在的心臟病變，或使原有的病患加重；d)增加了并發(fā)癥的機會。隱性失血通過使機體各方面能力的下降，延長了臥床時間，降低了抵抗力，相應(yīng)增加了肺部、泌尿系統(tǒng)及外周靜脈系統(tǒng)的并發(fā)癥。

3.2 隱性失血的相關(guān)危險因素 本研究初步表明，高齡、不穩(wěn)定骨折、內(nèi)科合并癥、傷后手術(shù)延遲時間長、術(shù)前抗凝等因素均引起圍手術(shù)期隱性失血增加。所以，通過控制相關(guān)的危險因素來減少隱性失血量，從而更利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是本研究的重點之一。

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，而年齡也是影響隱性失血的重要因素。隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)代償能力差，血管壁硬化，在失血的病理狀態(tài)中無法有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，毛細(xì)血管通透性下降，導(dǎo)致組織間隙的體液不能及時進(jìn)入血管補充循環(huán)血量，造成隱性失血增加。同時，凝血物質(zhì)及凝血因子的活性隨年齡而增高，血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中出血尚未徹底流出便迅速凝固，殘留在髓腔及組織間隙內(nèi)。并且老年人肌肉軟組織松弛，也使術(shù)中出血易于進(jìn)入組織間隙從而增加了隱性失血。

A2型骨折為不穩(wěn)定性骨折，與A1型骨折相比，機體受到的外界暴力程度大，斷端移位大，骨及軟組織損傷更重；并且，在術(shù)中復(fù)位相對困難，切口及剝離范圍大，所需手術(shù)時間長，軟組織創(chuàng)傷及斷端出血量增加，引起隱性失血增加。股骨粗隆處為松質(zhì)骨，血供豐富，擴髓及髓腔開放后，髓腔內(nèi)及周圍肌肉間隙即成為隱性失血的空間。本研究顯示不穩(wěn)定骨折在隱性失血量上明顯增加，與多數(shù)學(xué)者的結(jié)論相一致[13]。

本研究表明老年患者的內(nèi)科合并癥也是隱性失血的危險因素。鄧海峰等[14]測量血壓及糖化血紅蛋白對失血量的影響，結(jié)果也表明合并癥是隱性失血的危險因素之一。高血壓病、糖尿病均引起微血管病變，導(dǎo)致血管壁硬化，脆性增加，血管彈性及通透性下降，易于創(chuàng)傷及術(shù)后血液通過這些薄弱環(huán)節(jié)向組織間隙外滲。傷后應(yīng)激同時也會引起血壓、血糖等指標(biāo)不穩(wěn)定，進(jìn)一步降低代償能力，加重血管病變。

本研究還發(fā)現(xiàn)傷后手術(shù)延遲時間越長，圍手術(shù)期隱性失血量越大。Sehat等[10]分析延遲手術(shù)的股骨粗隆間骨折術(shù)前失血情況，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白平均下降20.2 g/L，相當(dāng)于術(shù)前2U濃縮紅細(xì)胞的失血量，Kumar等[15]的臨床觀察也得出相似結(jié)論。考慮原因為傷后骨折斷端持續(xù)出血，進(jìn)入組織間隙，紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白下降，引起髖部腫脹、瘀斑逐漸加重。并且老年患者傷后因疼痛、臥床等原因，引發(fā)營養(yǎng)狀態(tài)差，造血功能減低，也加重了貧血的發(fā)生。這使得術(shù)后血管代償能力減退，增加了圍手術(shù)期隱性失血量。

機體失血激發(fā)凝血機制的活化，促進(jìn)了下肢深靜脈血栓的發(fā)生，因而髖部骨折術(shù)后抗凝已成為規(guī)范治療，而術(shù)前抗凝卻增加了圍手術(shù)期出血的風(fēng)險。老年患者尤其是合并心腦血管疾病患者長期應(yīng)用抗凝藥物，引起失血的代償能力減低及造血功能下降，失血后不能有效動員組織間隙體液進(jìn)入血管補充循環(huán)血量，加重了隱性失血及貧血的發(fā)生。

性別和肥胖并不是影響圍手術(shù)期隱性失血量的危險因素，多數(shù)學(xué)者的研究與本文結(jié)論一致，但女性及肥胖患者表現(xiàn)為顯性出血量明顯增多，進(jìn)而增加了術(shù)后貧血的可能性。但也有學(xué)者表示出不同觀點，Smith等[16]認(rèn)為男性隱性失血量更大，而Foss等[17]則認(rèn)為肥胖能增加隱性失血，分析原因可能是研究樣本量的大小及肥胖的差異程度有限所致。Sehat等[7]研究表明，無論是自體血回輸還是異體輸血，均能夠為機體暫時提供紅細(xì)胞和血漿，補充循環(huán)血量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，但是并不能減少圍術(shù)期總失血量及隱性失血量。手術(shù)持續(xù)時間的延長會增加顯性失血量，而對隱性失血無明顯影響，這與嚴(yán)廣斌等[13]相關(guān)研究一致。

隱性失血導(dǎo)致的貧血對患者的預(yù)后影響很大，因此提高對圍手術(shù)期隱性失血的危險因素的認(rèn)識是預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重貧血的關(guān)鍵。在臨床治療中，更需要正確評估和及時糾正隱性失血引發(fā)的貧血。a)術(shù)前對患者全身狀態(tài)進(jìn)行評估，積極糾正術(shù)前貧血及內(nèi)科合并癥；b)根據(jù)患者實際情況決定手術(shù)方式并盡早手術(shù)治療，盡量減少二次創(chuàng)傷；c)術(shù)中徹底止血，盡量采用微創(chuàng)技術(shù)，減少組織損傷；d)術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)等，同時注意觀察患者中心靜脈壓、尿量、生命體征等指標(biāo)；e)適時補充血容量及紅細(xì)胞。

綜上所述，隱性失血是影響股骨粗隆間骨折術(shù)后功能康復(fù)的重要因素之一，與年齡、骨折分型、內(nèi)科合并癥、傷后手術(shù)延遲時間、術(shù)前抗凝等因素密切相關(guān)。針對合并高齡、不穩(wěn)定骨折、內(nèi)科合并癥、延遲手術(shù)、術(shù)前抗凝等相關(guān)危險因素的患者，積極糾正圍手術(shù)期的貧血狀態(tài)，更有利于股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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Study on Risk Factors of Perioperative Hidden Blood Loss of PFNA Fixation for Femoral Intertrochanteric Fracture

Ren Lei，Sun Yongqing，Cui Zhun，etal

(Beijing Electric Power Hospital，Beijing 100073，China)

Objective To investigate risk factors of perioperative hidden blood loss of PFNA fixation for femoral intertrochanteric fracture，and relevance between hidden blood loss and hip function.Methods We retrospectively studied 82 cases of femoral intertrochanteric fractures treated with PFNA，perioperative hidden blood loss was calculated by Gross formula，and compared by Pearson analysis with hip function 6 months after operation.We also compated related factors(sex，age，BMI，affected side，fracture type，osteoporosis，hypertension，diabetes mellitus，preoperative anticoagulation，operation delay time after injury，operation duration，postoperative blood transfusion)by single factor analysis and multivariate linear regression analysis.Results Perioperative hidden blood loss was(645.38±84.98) mL，and it negatively correlated with the function of hip joint(r=-0.674，P<0.01)；single factor analysis and multivariate linear regression analysis both show that the risk factors of perioperative hidden blood loss of PFNA fixation include age，fracture type，hypertension，diabetes mellitus，preoperative anticoagulation，operation delay time after injury(P<0.05).Conclusion Hidden blood loss is one of key factors affecting hip function after PFNA fixation for femoral intertrochanteric fracture，and it closely associates with age，fracture type，medical complication，preoperative anticoagulation and operation delay time after injury.

proximal femoral nail antirotation；femoral intertrochanteric fracture；hidden blood loss；risk factor

1008-5572(2015)01-0012-04

R683.42

B

2014-05-27

任磊(1981- )，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，100073。