高黏度骨水泥用于重度骨質疏松性胸腰椎骨折治療

張亮，王靜成，馮新民，楊建東，陶玉平，王永祥，張圣飛，蔡俊，黃吉軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚州大學臨床醫(yī)學院骨科，江蘇 揚州 225001)

臨床論著

高黏度骨水泥用于重度骨質疏松性胸腰椎骨折治療

張亮，王靜成，馮新民*，楊建東，陶玉平，王永祥，張圣飛，蔡俊，黃吉軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚州大學臨床醫(yī)學院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的 分析采用高黏度骨水泥及其椎體成形手術系統(tǒng)治療重度骨質疏松性胸腰椎骨折的療效。方法 回顧性分析本院2012年6月至2013年6月采用高黏度骨水泥及其椎體成形手術系統(tǒng)治療的12 例重度骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者臨床資料，手術前后采用目測類比評分評估腰背部疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分評估腰背部功能、SF-36健康調查評分表評估生活質量、Frankel評分評估神經功能，影像學測量傷椎椎體高度百分比、傷椎后凸角度等參數(shù)，同時觀察骨水泥滲漏、肺栓塞、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 12 例患者均順利完成手術。隨訪12個月以上，期間均未發(fā)現(xiàn)臨近椎體新發(fā)骨折及神經功能惡化。單節(jié)椎體骨水泥填充量3.0～5.0 mL，平均4.2 mL。所有患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，視覺模擬疼痛評分明顯降低，ODI評分明顯降低，SF-36評分明顯改善，傷椎椎體前緣高度百分比及傷椎椎體中部高度百分比明顯改善，后凸畸形角度明顯改善，以上所有指標手術前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3 d、術后3個月及術后1年比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本組共3 例出現(xiàn)不同程度的骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為25%，但均無特殊不適及神經癥狀。結論 使用高黏度骨水泥及其椎體成形系統(tǒng)對重度骨質疏松性胸腰椎骨折行椎體成形術治療在技術上是可行的，可以達到滿意的臨床效果，可顯著減少術后骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生。

骨質疏松；重度胸腰椎骨折；椎體成形術；高黏度；骨水泥滲漏

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年脆性骨折之一，占骨質疏松性骨折的45%[1-2]。OVCF可導致脊柱后凸畸形、頑固性背痛、駝背等功能障礙及繼發(fā)出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，大大降低了患者的生活質量[3-4]。椎體成形術(percutanrous vertebroplasty，PVP)由于創(chuàng)傷小、操作簡便、安全性高、疼痛緩解確切，已成為目前治療OVCF保守治療效果不佳時的首選方法。但對于傷椎壓縮大于2/3原椎體高度的重度OVCF，PVP操作難度大，骨水泥滲漏風險大(高達72%～91.9%)[5-6]，一般認為是PVP的禁忌證或相對禁忌證[5-7]。為解決這一問題，國內外學者進行了大量研究。Baroud等[8]利用體外椎體成形術骨水泥滲漏模型，比較不同黏度的骨水泥混合后不同時間點行椎體成形術注射后滲漏情況，提出在骨水泥成面團狀的高黏度情況下注射可以顯著減少骨水泥滲漏量。Anselmetti[9]通過CT觀察發(fā)現(xiàn)與標準低黏度水泥相比，使用高黏度骨水泥行PVP手術可顯著降低骨水泥滲漏發(fā)生率。我科自2012年6月至2013年6月，應用高黏度骨水泥及國產麥瑞克椎體成形術手術系統(tǒng)治療重度OVCF 12 例，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年6月采用高黏度骨水泥及麥瑞克椎體成形術手術系統(tǒng)的PVP技術治療單節(jié)段重度OVCF患者12 例，其中男2 例，女10 例；年齡68～85 歲，平均74 歲。出現(xiàn)癥狀時間為1～35 d，平均8.5 d。主要癥狀為頑固性腰背部劇烈疼痛，臥床不動時疼痛緩解，轉身、坐起等活動時疼痛加重，神經功能均正常(Frankle E級)。MRI提示新鮮椎體骨折，骨折位于T114 例，T123 例，L13 例，L22 例。雙能骨密度測量腰椎骨密度t值均≤-2.5，平均-3.0。

1.2 手術方法 全麻后，患者俯臥于手術床上，胸前及髂前上棘處墊枕，術者雙手重疊掌根置于傷椎棘突處緩慢用力按壓，使脊柱過伸部位復位，先用C型臂X線機透視確定傷椎椎弓根的具體位置并標記。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在C型臂X線機透視下，均經椎弓根入路，依據(jù)術前正位X線片上椎體壓縮主要殘留部分確定單側/雙側穿刺。采用麥瑞克椎體成形術手術系統(tǒng)(見圖1)從骨折壓縮較重一側進行穿刺，右側2點鐘方向，左側10點鐘方向，刺入椎弓根內下緣，雙向透視確認穿刺針到達椎體前1/3后，側位C型臂X線機透視監(jiān)視下注入調制好的高黏度骨水泥，待骨水泥固化后，拔除穿刺針。注射過程中若發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管、椎間孔或椎體旁滲漏，則應立即停止注射。術后給予正規(guī)抗骨質疏松治療，術后第2天在腰圍保護下下地負重。

圖1 麥瑞克椎體成形術手術系統(tǒng)各部分大體照

1.3 臨床療效評估 分別于術前、術后3 d、術后3個月及術后1年進行以下指標觀察：a)腰背部疼痛：視覺模擬疼痛評分評估；b)腰背部功能：ODI評分評估；c)生活質量：SF-36健康調查評分表評估；d)神經功能：Frankel評分評估。

1.4 影像學評估 分別于術前、術后3 d、術后3個月及術后1年在正、側位X線片上觀察以下指標：a)傷椎椎體高度百分比：傷椎椎體前緣或中部高度/正常椎體前緣或中部高度百分比，其中正常椎體高度定義為傷椎上下非骨折椎體測得值的平均值；b)傷椎后凸角度測量：測量側位X線片上傷椎椎體上終板與下終板的垂線的交角；c)骨水泥滲漏：骨水泥超出椎體邊界即判定為骨水泥滲漏；d)新發(fā)骨折：通過MRI判斷新發(fā)骨折。

2 結 果

12 例患者均順利完成手術，完成至少12個月以上隨訪，期間均未發(fā)現(xiàn)臨近椎體新發(fā)骨折及神經功能惡化。單節(jié)椎體骨水泥填充量3.0～5.0 mL，平均4.2 mL。患者術后的視覺模擬疼痛評分、ODI評分、SF-36物理評分及心理評分、椎體前緣高度、椎體中部高度、后凸Cobb角等指標與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后3 d、術后3個月及術后1年比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。典型病例影像學資料見圖2～5。

圖2 術前X線片示腰椎退變，骨質疏松，T12椎體重度壓縮性骨折

本組共3 例出現(xiàn)不同程度的骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為25%。其中1 例為椎間盤滲漏，占滲漏總數(shù)的33.3%；1 例為椎體前方滲漏，占滲漏總數(shù)的33.3%；1 例為椎管內滲漏，占滲漏總數(shù)的33.3%，所有3 例患者均無神經癥狀及特殊不適。

圖3 術前CT三維重建示腰椎骨質疏松，T12椎體重度壓縮性骨折

圖4 術前MRI示T12椎體新鮮骨折

圖5 術后X線片及CT三維重建示傷椎高度復位滿意，骨水泥填充滿意

3 討 論

重度OVCF是指因骨質疏松及外力作用導致的椎體骨折，傷椎壓縮大于2/3原椎體高度，以明顯后凸畸形、嚴重胸腰疼痛為主要臨床癥狀，是骨質疏松癥最常見的嚴重并發(fā)癥之一[3，5-7]。由于此類患者往往病史長，并發(fā)癥多而重，時有頑固性腰背部疼痛發(fā)作，非手術治療效果差。但重度OVCF一度被視為椎體成形術的手術相對禁忌證，原因是嚴重的椎體壓縮妨礙手術穿刺等操作，有可能造成周圍組織損傷[5-6]。但經過近十余年的發(fā)展，PVP技術已逐漸趨于成熟，手術器械及術中透視設備不斷改進和完善，操作者的熟練程度也明顯提高，因此部分學者開始嘗試突破這一手術禁區(qū)，將PVP技術用于治療重度OVCF，并取得了不錯的治療效果[7，10]。我們本組12 例患者術后腰背部疼痛均緩解明顯，腰背部功能明顯改善，生活質量明顯改善，由此可見采用高黏度骨水泥的PVP技術能很好的緩解重度OVCF患者疼痛癥狀，能達到滿意的臨床效果。

重度OVCF患者傷椎嚴重塌陷，多伴有上、下終板破壞，術中發(fā)生骨水泥滲漏的風險較高，Nieuwenhuijse[5]與Young[7]報道利用普通骨水泥對重度OVCF行PVP手術，骨水泥滲漏率高達72%～91.9%，明顯高于一般OVCF行PVP手術的骨水泥滲漏率。為此，以色列一醫(yī)療技術公司研發(fā)的Confidence高黏度PMMA骨水泥是在傳統(tǒng)骨水泥基礎上改進的新產品。國內馮新民等[11]用高黏度骨水泥及其椎體成形系統(tǒng)治療OVCF患者20 例26個椎體，術后隨訪發(fā)現(xiàn)腰背部疼痛明顯緩解，僅有2 例發(fā)生骨水泥滲漏，無骨水泥毒性反應、肺栓塞、感染和神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本研究采用源自意大利的高黏度骨水泥，可以瞬間達到面團狀的高黏度狀態(tài)，可以在椎體成形術過程中產生與傳統(tǒng)骨水泥完全不同的填充效果，達到更好的充填效果。因此本組12 例12個椎體中骨水泥滲漏發(fā)生率僅為25%，遠低于國內外使用普通骨水泥對重度OVCF行PVP手術的骨水泥滲漏發(fā)生率[12-13]。說明骨水泥滲漏的發(fā)生在一定程度上是可控的，在良好的影像學設備監(jiān)控下，采用高黏度骨水泥可減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。

用于高黏度骨水泥裝填的系統(tǒng)主要為Confidence椎體成形系統(tǒng)，材料較昂貴，廣泛開展受到經濟水平的限制。麥瑞克椎體成形系統(tǒng)采用Confidence椎體成形系統(tǒng)的設計理念，是其國產化的產品，由壓力泵、連接導管、穿刺針、骨水泥填充器、骨水泥攪拌器、骨水泥旋入器等部件組成，是國內首家運用高黏度骨水泥的椎體成形系統(tǒng)，具有以下優(yōu)點：a)通過加長連接管，減少患者及醫(yī)務人員放射傷害；b)采用獨特的骨水泥調和裝入系統(tǒng)，操作簡便快捷；c)螺旋式加壓注射器，對骨水泥進行高壓、精確控制注射(0.3 mL/圈)；d)給予高黏度骨水泥流動動力，可控性防止注入傷椎骨水泥過多導致的椎體內壓力過高，從而降低骨水泥滲漏率。

表1 手術前后相關指標對比

PVP成功的關鍵在于椎體穿刺成功，結合本組病例的實際操作我們體會：a)術前適當體位復位，術前閉合復位對PVP的成功實施至關重要，椎體前、中壁高度的部分恢復可增加穿刺針的操作空間，降低穿刺難度；b)手術中嚴格控制穿刺旁開角度，應適當增大穿刺針外展角度，并根據(jù)椎體殘留部分的位置調整針尾適當偏頭側或尾側，注意避免損傷脊髓及神經；c)通過旋轉加壓針筒手柄，密切觀察骨水泥的狀態(tài)，當面團狀時，快速將骨水泥針筒與穿刺針連接固定；d)注射骨水泥時，根據(jù)需要調整穿刺針斜面的方向和位置，以控制水泥的注入，當其到達椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時，停止注射；e)患者可能合并退行性脊柱側彎，因此術中需由專業(yè)人員操作C型臂X線機，根據(jù)傷椎在矢狀面、冠狀面上的角度來調整射線投射角度，保證射線球管垂直投射傷椎才能真實反映椎體的方向和位置，不能簡單的垂直軀體進行照射。

對于重度OVCF，適當?shù)幕謴妥刁w高度、矯正后凸畸形可降低術中穿刺難度，但椎體高度和后凸角度的恢復并非治療的主要目的，不應盲目追求脊柱序列的恢復而增加手術風險[12]。與文獻報道的非重度OVCF相比，本組12 例重度OVCF患者術后椎體高度及后凸畸形糾正有限，因為椎體嚴重塌陷，骨量減少，閉合復位雖能使椎體得到一定程度的復位，但由于缺乏骨質的支持，且術中為減少滲漏而控制骨水泥的注射量，因此椎體高度及后凸角度恢復不佳，但并不妨礙患者獲得滿意的臨床效果。

總之，通過使用高黏度骨水泥及其椎體成形系統(tǒng)對重度OVCF患者行PVP治療在技術上是可行的，可以達到滿意的臨床效果，可顯著減少術后骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生。但術中穿刺難度大，術前應做好充分評估。同時在PVP術后應正規(guī)抗骨質疏松治療，可以減少再發(fā)骨折的發(fā)生。

[1]沈洪弟，崔燁平，魏志祥，等.經皮椎體成形術治療不伴神經癥狀的骨質疏松性椎體爆裂骨折[J].實用骨科雜志，2014，20(1)：11-13.

[2]Stevenson M，Gomersall T，Lloyd Jones M，etal.Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral fractures：a systematic review and cost-effectiveness analysis[J].Health Technol Assess，2014，18(17)：1-290.

[3]錢利海，梁清宇，樊新甫.PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折[J].實用骨科雜志，2013，19(10)：912-915.

[4]Liu J，Li X，Tang D，etal.Comparing pain reduction following vertebroplasty and conservative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pain Physician，2013，16(5)：455-464.

[5]Nieuwenhuijse MJ，van Erkel AR，Dijkstra P，etal.Percutaneous vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebral compression fractures：feasible and beneficial[J].J Vas Inter Radiol，2011，22(7)：1017-1023.

[6]O′Brien JP，Sims JT，Evans AJ，etal.Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report[J].AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(8)：1555-1558.

[7]Young C，Munk PL，Heran MK，etal.Treatment of severe vertebral body compression fractures with percutaneous vertebroplasty[J].Skeletal Radiol，2011，40(12)：1531-1536.

[8]Baroud G，Crookshank M，Bohner M，etal.High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty：an experimental model and study on cement leakage[J].Spine，2006，31(22)：2562-2568.

[9]Anselmetti GC，Zoarski G，Manca A，etal.Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage：clinical experience with a new high-viscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures[J].Cardiovascular and interventional radiology，2008，31(5)：937-947.

[10]Sigaux J，Guignard S，Tuilier T，etal.Efficacity and feasibility of vertebroplasty for severe vertebral fracture：a retrospective study of 12 vertebroplasties[J].Joint Bone Spine，2013，80(3)：328-331

[11]馮新民，王靜成，張亮，等.高黏度骨水泥在骨質疏松性胸腰椎骨折中的應用[J].中國組織工程研究，2014，18(30)：259-262.

[12]劉振華，張亮，高梁，等.胸腰段重度楔形骨質疏松性椎體壓縮骨折的經皮椎體成形術治療與保守治療的近期療效和并發(fā)癥的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(6)：507-512.

[13]李洪德，何仕誠，張年明，等.改良法經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體重度壓縮骨折[J].中國介入影像與治療，2010，7(6)：620-623.

Application of High Viscosity Bone Cement in Severe Thoracolumbar Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

Zhang Liang，Wang Jingcheng，F(xiàn)eng Xinmin，etal

(Department of Orthopaedics，People′s Hospital of Subei，Yangzhou 225001，China)

Objective To investigate the therapeutic effecacy of high viscosity bone cement in the treatment of severe osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods A retrospective study was conducted in 12 cases receiving high viscosity bone cement and vertebroplasty surgery system for severe OVCF.Clinical outcomes were evaluated mainly with use of Visual Analog Scale for lower back pain and Oswestry Disability Index questionnaire for function of lower back pain.Quality of life was evaluated using 36-Item Short Form Health Survey and Frankel score was applied to evaluate neurological function.Vertebral height，kyphotic angle and cement leakage were assessed by radiography while new OVCF by MRI during follow-up.Results All patients were followed up for at least 12 months.There was no infection，nerve injury occurred or new fractures occurred.Fractured vertebrae reached satisfactory reduction postoperative，with the average vertebral body height and kyphotic angle significantly improved.The lower back pain relieved，lower back function and quality of life improved significantly.All of the above indicators showed significant differences(P<0.05) before and after surgery.The bone cement dispersion was good after review of X-ray and CT scan，only 3 case of bone cement leakage，but without any clinical symptoms.Conclusion The high viscosity bone cement used in severe osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures can significantly relieve thoracic back pain，improve lower back function and greatly reduce the risk of leakage of bone cement.

osteoporosis；severe thoracolumbar compression fractures；kyphoplasty；high viscosity；bone cementleakage

1008-5572(2015)01-0001-05

R683.2

B

2014-08-29

張亮(1983- )，男，主任醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚州大學臨床醫(yī)學院骨科，225001。

*本文通訊作者：馮新民