腎臟尤文氏肉瘤2例①

唐松林，鄭伏甫，鄧榮海，羅俊航，戴宇平

(1.佛山市南海第七人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528247；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510080;3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510080)

腎臟尤文氏肉瘤2例①

唐松林1，鄭伏甫2，鄧榮海3，羅俊航2，戴宇平2

(1.佛山市南海第七人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528247；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510080;3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510080)

目的：探討腎臟尤文氏肉瘤的病理學(xué)特點(diǎn)及臨床診治。方法：對(duì)2例腎臟尤文氏肉瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。1例為33歲男性，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫物3d”入院，CT檢查示左腎下極類圓形腫塊，平掃中等密度，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)斑片低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化明顯，考慮腎癌，入院后行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)；另1例為55歲男性，因“反復(fù)鏡下血尿2年余”入院，CT檢查示左腎中部腎盂旁圓形腫塊，平掃稍高密度，與腎實(shí)質(zhì)分界欠清，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，考慮腎癌，MRI在T1W1呈等、稍低信號(hào)，T2W1呈混雜信號(hào)，考慮腎癌，入院后行經(jīng)腰部腎癌根治術(shù)。結(jié)果：術(shù)后病理診斷均為腎臟尤文氏肉瘤，前1例術(shù)后長(zhǎng)短周期交替進(jìn)行化療(短周期為環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+吡柔比星，每天一次，連續(xù)2d；長(zhǎng)周期為異環(huán)磷酰胺+依托泊苷，每天一次，連續(xù)6d)，共行6個(gè)周期，周期間隔21d?；熯^(guò)程順利，未行放療。隨訪14個(gè)月，復(fù)查B超、CT等未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。后1例術(shù)后患者及家屬拒絕放療、化療，也不同意靶向治療。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論：腎臟尤文氏肉瘤是一種臨床罕見(jiàn)、來(lái)源于神經(jīng)外胚層高度惡性軟組織腫瘤，影像學(xué)上無(wú)特異性表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)病理形態(tài)學(xué)特征及免疫組織檢查，治療上以手術(shù)切除加化療、放療為主，但預(yù)后不佳，有效的治療方法有待進(jìn)一步探討。

腎腫瘤；尤文氏肉瘤；診斷；治療

尤文氏肉瘤是一種少見(jiàn)、生長(zhǎng)迅速的小圓形細(xì)胞惡性腫瘤，好發(fā)于青少年，以骨和軟組織多見(jiàn)，發(fā)生于實(shí)質(zhì)性臟器者非常少見(jiàn)，僅占肉瘤類的1%[1]。發(fā)生在腎臟更是罕見(jiàn)，腫瘤惡性程度高，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差，常較早出現(xiàn)肺、骨及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。 骨外尤文氏肉瘤發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與染色體易位有關(guān)，85%～90%的病例染色體易位是t(11;12)(q24;q12)[3]，產(chǎn)生了尤文氏肉瘤原癌基因表型；也有文獻(xiàn)報(bào)道可能與長(zhǎng)期接觸放射線有關(guān)[4]。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)并報(bào)道2例腎臟尤文氏肉瘤。

1 資料與方法

1．1 一般資料

病例1：男性，33歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫物3d。查體未見(jiàn)異常，血、尿常規(guī)及肝腎功能等均未見(jiàn)明顯異常。腹部CT檢查示左腎下極類圓形腫塊，5.1cm×4.7cm大小，平掃中等密度，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)斑片低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化明顯，考慮腎癌。

病例2：男性，55歲，反復(fù)鏡下血尿2年余。尿常規(guī)示RBC110.7/UL，非溶解紅細(xì)胞96.6%，血常規(guī)及肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常。腹部CT檢查示左腎中部腎盂旁圓形腫塊，3.0cm×3.0cm大小，平掃稍高密度，與腎實(shí)質(zhì)分界欠清，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，考慮腎癌，MRI在T1W1呈等、稍低信號(hào)，T2W1呈混雜信號(hào)，考慮腎癌。

1．2 方法

病例1于2009年8月7日在氣管插管全麻下行后腹腔鏡下左側(cè)腎癌根治性切除術(shù)，術(shù)程順利。

病例2于2013年8月19日在氣管插管全麻下行開(kāi)放左側(cè)腎癌根治性切除術(shù)，術(shù)程順利。

2 結(jié)果

病例1術(shù)后病理報(bào)告：(左)腎下極約4.0cm×4.0cm大小灰白色腫物，部分壞死，瘤細(xì)胞呈小圓形，中等大小，較均勻一致，彌漫分布，胞漿小，未見(jiàn)明顯核仁，細(xì)胞核大小較一致，核分裂多見(jiàn)。免疫組化染色示：Vimentin(+),CD99(+),PAS(+),WT-1(-)。病理診斷：腎臟尤文氏肉瘤。術(shù)后予化療：短周期(環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+吡柔比星，每天一次，連續(xù)2d)，長(zhǎng)周期(異環(huán)磷酰胺+依托泊苷，每天一次，連續(xù)6d)，長(zhǎng)短周期交替進(jìn)行，共行6個(gè)周期，周期間隔21d?；熯^(guò)程順利，未行放療。隨訪14個(gè)月，復(fù)查B超、CT等未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

病例2術(shù)后病理報(bào)告：(左)腎中極約3.0cm×3.0cm大小灰白色腫物，瘤細(xì)胞呈彌漫性較均勻一致小圓形，中等大小，胞漿小，核仁不明顯，核分裂多見(jiàn)(圖1a、b、c)。免疫組化染色示：Vimentin(+),CD99(+),Syn(+),WT-1(-)。病理診斷：腎臟尤文氏肉瘤。術(shù)后患者及家屬拒絕放療、化療，也不同意靶向治療。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 瘤細(xì)胞呈彌漫性較均勻一致小圓形，中等大小，胞漿小，核仁不明顯，核分裂多見(jiàn)(HE，×100)。

3 討論

骨外尤文氏肉瘤是一種少見(jiàn)的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，發(fā)生于實(shí)質(zhì)性臟器者少見(jiàn)，發(fā)生于腎臟的尤文氏肉瘤更是罕見(jiàn)。腎臟尤文氏肉瘤臨床表現(xiàn)不具有特異性，隨著深部腫塊迅速生長(zhǎng)，血尿、疼痛及腹部腫塊仍然是比較常見(jiàn)的癥狀，此2例病例也是因腎部腫塊及血尿來(lái)診。此病診斷較困難，惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，預(yù)后較差。

文獻(xiàn)報(bào)道[5]腎臟尤文氏肉瘤影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為腎內(nèi)單發(fā)性軟組織腫塊，CT平掃一體積較大腫物，與腎實(shí)質(zhì)分界欠清，其內(nèi)可呈混雜密度，無(wú)鈣化，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化，MRI在T1W1多呈等或低信號(hào)，T2W1無(wú)特異性表現(xiàn)，可呈混雜信號(hào)，因與腎癌影像學(xué)表現(xiàn)相似，其影像學(xué)檢查也無(wú)特異性，常誤診腎癌，確診仍需病理和免疫組化染色體檢查。

病理高倍鏡下出現(xiàn)彌漫性分布的小圓形細(xì)胞，細(xì)胞大小較一致，胞漿小，核圓形，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，可見(jiàn)較多核分裂，免疫組化CD99、FLI-1陽(yáng)性是診斷本病的重要依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道[6]絕大多數(shù)腎臟尤文氏肉瘤組織WT-1陰性，可輔助鑒別。本2例病例中，CD99陽(yáng)性，WT-1陰性，與報(bào)道相符合。

腎臟尤文氏肉瘤需與其它小圓形細(xì)胞惡性腫瘤鑒別[3]：①腺泡狀橫絞肌肉瘤：瘤細(xì)胞呈腺泡狀排例，大小明顯不均一，核染色質(zhì)較粗，胞漿嗜伊紅，免疫組化表達(dá)為肌源性組織標(biāo)記物陽(yáng)性。②成神經(jīng)母細(xì)胞瘤：血和尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物增高，瘤細(xì)胞呈菊形團(tuán)狀排例，有原纖維性神經(jīng)突起，電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)分泌顆粒，免疫組化表達(dá)為神經(jīng)特異性烯醇化酶陽(yáng)性。③惡性淋巴瘤：瘤細(xì)胞分布彌散，細(xì)胞核不規(guī)則，核染色質(zhì)粗大，免疫組化表達(dá)為淋巴細(xì)胞來(lái)源性標(biāo)記物陽(yáng)性。④小細(xì)胞癌：好發(fā)中老年人，瘤細(xì)胞呈小梁狀可彌溫漫性排列，核染色質(zhì)深染，電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)分泌顆粒，免疫組化表達(dá)為上皮組織標(biāo)記陽(yáng)性。

腎臟尤文氏肉瘤的治療目前有爭(zhēng)論，但絕大部分學(xué)者推薦外科手術(shù)切除，并結(jié)合術(shù)后化療[2]。外科手術(shù)切除可以明確診斷，同時(shí)能切除腫瘤，為以后的化療或放療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)患者生存期。目前化療方案與骨尤文氏肉瘤基本相似，主要使用蒽環(huán)類藥物和烷化劑為基礎(chǔ)，化療對(duì)病灶較局限的患者療效較好[7]，對(duì)手術(shù)切緣陽(yáng)性及無(wú)法手術(shù)切除的腫瘤，局部姑息性放療能緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量[8]。余萬(wàn)均[9]用分子靶向治療治療1例行減瘤術(shù)后的腎臟尤文氏肉瘤患者，隨訪17個(gè)月后復(fù)查殘余腫瘤生長(zhǎng)較慢，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。RisiE等通過(guò)總結(jié)分析116例腎臟尤文氏肉瘤的患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)M1期病人化療是有效的治療手段[10]。最近，LiebschL等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，利用針對(duì)尤文氏肉瘤相關(guān)抗原GD2的T細(xì)胞靶向治療能有效的延緩腫瘤生長(zhǎng)，減少肺部轉(zhuǎn)移[11]。

腎臟尤文氏肉瘤多為個(gè)例報(bào)道，治療經(jīng)驗(yàn)有限，各種治療方法均無(wú)前瞻性對(duì)照，需要建立科學(xué)的研究體系，多中心開(kāi)展合作，盡可能建立患者長(zhǎng)期隨訪資料，進(jìn)一步規(guī)范化治療這是我們目前需思考慮的問(wèn)題。

Ewing’s sarcoma of the kidney: Two case report and review of the literature

TANGSong-lin1，ZHENGFu-fu2，DENGRong-hai3，LUOJun-hang2，DAIYu-ping2

(1.Department of Urology, The Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China；2.Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, China；3.Department of organ transplantation, the First Affiliated Hospital of the Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, China)

Objective: To investigate the pathological characteristics and clinical features of the Ewing's sarcoma of the kidney. Methods: The clinical data of 2 cases of Ewing's sarcoma of the kidney and the literature were analyzed and reviewed. A 33-year-old male were examined to find a mass in the left kidney found. The CT scan revealed a solid mass in the inferior portion of the kidney with un-even enhancement by contrast. A possible diagnosis of renal carcinoma was given prior to surgery. No metastasis was proven. Another 55-year-old male were presented with microscopic hematuria repeated more than 2 years. The CT scan revealed a solid mass in the middle portion of the kidney with even enhancement by contrast. The MRI scan showed equal or slightly low signal on T1W1, mixed signal on T2W1. Considering the renal cell carcinoma, one of the two cases underwent laparoscopic radical nephrectomy, and the other open radical nephrectomy via lumbar incision. Results: Both cases’ pathological diagnoses were Ewing's sarcoma of the kidney after operations. The 33-year-old male

alternating short cycle(CTX+VCR+THP) and long cycle (IFO+VP-16) adjuvant chemotherapy for 6 cycles after the operation. There has been no evidence of recurrence at the 14-month follow up. The 55-year-old male refused radiotherapy and chemotherapy, and did not agree with the targeted therapy. There has been no evidence of recurrence at the 3-month follow up. Conclusions: Ewing's sarcoma of the kidney is a highly malignant tumor originated from the neuroectoderm, and is rare in clinic. The diagnosis is based on histology and immunohistochemical examination since there is no specific in imaging compared to other tumors. Resection, chemotherapy and radiotherapy are the main treatments. The prognosis is poor. The effective treatment remains to be further studied.

renal tumor; Ewing's sarcoma; diagnosis; treatment

唐松林(1976～)男，湖南永州人，碩士，副主任醫(yī)師。

鄭伏甫(1973～)男，四川達(dá)縣人，博士，副教授。E-mail：zffcnj@sohu.com。

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B

1008-0104(2015)01-0146-02

2015-01-15)