血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭臨床觀察①

王 波

(廣元市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 廣元 628017)

血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭臨床觀察①

王 波

(廣元市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 廣元 628017)

目的：觀察血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭的療效。方法：我院2010-11～2014-04收治的尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭患者33例采用血液透析治療，觀察治療前后患者的臨床指標(biāo)、生化指標(biāo)及心功能情況。結(jié)果：治療后患者的臨床指標(biāo)(心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓)及生化指標(biāo)(尿素氮、血肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血鉀、血鈉、血氯)與治療前比較，均有極顯著性差異(均P<0.01)，且患者的心功能改善的總有效率達(dá)到96.97%。結(jié)論：血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭療效較佳。

尿毒癥；急性心力衰竭；血液透析

尿毒癥患者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等。其中尿毒癥并發(fā)心力衰竭是常見的死亡原因之一，其治療是臨床的研究重點(diǎn)?，F(xiàn)就我院采用血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭33例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010-11～2014-04收治的尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭患者33例，均符合內(nèi)科學(xué)第6版中的尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且患者出現(xiàn)明顯的急性心力衰竭的癥狀體征：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率達(dá)到30～40次/分，強(qiáng)迫體位、倦怠乏力、肢端厥冷、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺滿布濕性口羅音和哮鳴音，舒張期奔馬律及肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。其中，男19例，女14例；年齡31～71歲，平均(50.3±1.6)歲；合并感染10例，低蛋白血癥12例，水電解質(zhì)紊亂21例,高血壓18例。

1.2 方法

給所有患者行常規(guī)抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒及對(duì)癥支持治療。透析治療應(yīng)用FresrniusF6透析器、德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B型及BaxterTINA型透析機(jī)，透析液為碳酸鹽溶液，流量為500mL/min，透析通路選擇股靜脈內(nèi)置雙腔管或使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。無(wú)出血傾向者給予普通肝素抗凝，首次劑量為10～20mg，以后每小時(shí)追加10mg。對(duì)有出血傾向者給予低分子肝素抗凝，首次劑量為2.5kU，以后每小時(shí)追加625U。首次透析時(shí)間為2h，以后每次遞增30min直到透析時(shí)間為4h為止，觀察時(shí)間為2周，透析次數(shù)為5次。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前后觀察并記錄患者的臨床指標(biāo)(心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓)、生化指標(biāo)(尿素氮、血肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血鉀、血鈉、血氯)及心功能改善情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能提高2級(jí)，癥狀大為好轉(zhuǎn)，心率減慢，呼吸平穩(wěn)、倦怠乏力、肢端厥冷、發(fā)紺基本消失，血壓正常一般生活能自理。有效：心功能提高有1級(jí)，癥狀有所好轉(zhuǎn)，呼吸困難、倦怠乏力、肢端厥冷、發(fā)紺減輕，血壓接近正常。無(wú)效：心衰無(wú)改善。以顯效和有效合計(jì)為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心功能

33例患者中，顯效27例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率達(dá)到96.97%。

2.2 臨床指標(biāo)

治療后，患者的心率減慢，呼吸平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓正?；蚪咏＃c治療前比較，均有極顯著性差異(均P<0.01)。見表1。

表1 治療前后患者的臨床指標(biāo)變化情況±s)

與治療前比較，▲P<0.01。

2.3 生化指標(biāo)

治療后患者的生化指標(biāo)尿素氮、血肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血鉀、血鈉、血氯與治療前比較，均有明顯改善(均P<0.01)。見表2。

表2 治療前后患者的生化指標(biāo)變化情況±s)

與治療前比較，▲P<0.01。

3 討論

尿毒癥實(shí)際上是指人體不能通過(guò)腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過(guò)多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸堿平衡失常等[2]，還有腎臟的內(nèi)分泌功能如：生出腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、等，腎臟的衰竭隨著病情進(jìn)展代謝失常引起的毒害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過(guò)程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征[3]。尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭是常見的死亡原因之一，其發(fā)生大多與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但也有部分病例與尿毒癥心肌病有關(guān)，急性心力衰竭多是由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈郁血?jiǎng)用}系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，常見于急性心肌炎、心肌梗塞嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負(fù)荷過(guò)重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)[4，5]。其主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。自從有了透析療法，此類患者得以長(zhǎng)期存在，本文旨在探討血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭的療效，為臨床提供參考，以期進(jìn)一步提高尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

血液透析法又稱為人工腎，它是血液凈化術(shù)的一種。在目前全世界依賴透析維持生命的50萬(wàn)患者中85%是靠血液透析，故極為常用。透析療法運(yùn)用于臨床從二十世紀(jì)六十年代個(gè)別地區(qū)的個(gè)別單位開展，目前已在許多大城市的大醫(yī)院里開展。血液透析的開展為慢性腎衰的治療開拓了新的途徑，對(duì)于減輕患者的癥狀，延長(zhǎng)生存期均有一定的意義[6]。國(guó)外維持性血液透析5年存活率為50%～70%，其存活期最長(zhǎng)者已達(dá)24年。該療法是利用半透膜的原理，將患者血液、透析液同時(shí)導(dǎo)入透析器，在透析膜兩側(cè)呈反向流動(dòng)，借助于膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度，滲透梯度和水壓梯度，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流吸附消除毒素，通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)過(guò)多的水分，同時(shí)可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[7]。血液透析所使用的半透膜厚度為10～20μm，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬(wàn)以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而分子量大于3.5萬(wàn)的大分子物質(zhì)不能通過(guò)。因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的。尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來(lái)達(dá)到清除過(guò)多的水分之目的?，F(xiàn)在所使用的血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對(duì)血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示治療后患者的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓及尿素氮、血肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血鉀、血鈉、血氯與治療前比較，均明顯改善，且患者的心功能改善的總有效率達(dá)到96.97%。與之前相關(guān)的報(bào)道結(jié)果相符[9，10]。

綜合以上論述，筆者認(rèn)為血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭可以明顯改善患者的臨床、生化指標(biāo)以及心功能情況，療效較佳。

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王波(1980～)男，四川平武人，學(xué)士，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2015)02-0112-02

2014-10-18)