梅毒孕婦所產(chǎn)56例新生兒血清學(xué)隨訪結(jié)果分析

王 吉，張海瑛，楊小蘭

(舟山市婦幼保健院，浙江 舟山316000)

梅毒孕婦所產(chǎn)56例新生兒血清學(xué)隨訪結(jié)果分析

王 吉，張海瑛，楊小蘭

(舟山市婦幼保健院，浙江 舟山316000)

目的 探討妊娠梅毒孕婦甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)滴度對(duì)其所產(chǎn)新生兒梅毒血清學(xué)的影響。方法 對(duì)舟山市婦幼保健院2009年8月至2011年8月期間56例妊娠梅毒母親所生56例新生兒于出生時(shí)進(jìn)行梅毒螺旋體血細(xì)胞凝試驗(yàn)(TPHA)和TRUST檢測(cè)，于生后3、6、9、12和18月齡時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，并對(duì)梅毒血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行隨訪，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 56例新生兒中，3例新生兒于出生時(shí)診斷為先天梅毒兒，其中2例為早產(chǎn)兒于出生后死亡，1例住院予正規(guī)治療。53例疑似先天梅毒兒，出生時(shí)TPHA均為陽(yáng)性，12例(22.64%)TRUST為陽(yáng)性，滴度1:1～1:4；52例(1例失訪)隨訪對(duì)象的TPHA于18個(gè)月齡時(shí)全部轉(zhuǎn)陰，12例新生兒陽(yáng)性TRUST于6月齡時(shí)全部轉(zhuǎn)陰，所有病例在隨訪期間未出現(xiàn)TRUST滴度上升，至隨訪結(jié)束，52例疑似先天梅毒兒均排除了先天梅毒感染的可能。結(jié)論 對(duì)妊娠早、中期發(fā)現(xiàn)的梅毒患者通過(guò)正規(guī)、足量的抗梅毒治療可以降低先天性梅毒的發(fā)生率。通過(guò)對(duì)新生兒進(jìn)行長(zhǎng)期的梅毒血清學(xué)隨訪，提高了對(duì)梅毒血清學(xué)的認(rèn)識(shí)，可為臨床診斷和治療先天性梅毒提供幫助。

先天性梅毒；新生兒；梅毒血清學(xué)；甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)；梅毒螺旋體血細(xì)胞凝試驗(yàn)

近年來(lái)，隨著全國(guó)流動(dòng)人口普遍增多及性道德觀開(kāi)放，梅毒的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，新生兒梅毒的發(fā)病率也隨之增加，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心公布的數(shù)據(jù)顯示，2008年新生兒梅毒的發(fā)病率比2007年增長(zhǎng)12.84%[1]。妊娠梅毒孕婦所產(chǎn)胎兒可分為先天梅毒兒、疑似先天梅毒兒和非先天梅毒兒。由于先天梅毒兒多缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，容易與其他疾病相混淆，所以先天性梅毒的診斷多以血清學(xué)檢查結(jié)果作為主要依據(jù)[2]。本文通過(guò)對(duì)舟山市婦幼保健院2009年8月至2011年8月間56例妊娠梅毒母親分娩的56例新生兒進(jìn)行梅毒血清學(xué)隨訪并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討妊娠梅毒母親甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)滴度高低對(duì)其所生新生兒預(yù)后的影響并提高對(duì)梅毒血清學(xué)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將隨訪結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年8月至2011年8月于舟山市婦幼保健院住院分娩的56例妊娠梅毒患者分娩的56例活產(chǎn)新生兒，其中男29例，女27例，出生體重為1 050～4 100g，平均(3 220±101)g，胎齡<37周4例，37～42周52例。

1.2 梅毒血清學(xué)檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)診斷試劑為：梅毒螺旋體血細(xì)胞凝集試驗(yàn)(treponema pallidum haemagglutination, TPHA)試劑由珠海麗珠試劑有限公司生產(chǎn)，甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidine red unheated serum test, TRUST)試劑由上海榮盛生物藥業(yè)公司生產(chǎn)，均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

56例新生兒均在出生后2天內(nèi)于無(wú)菌操作下抽取靜脈血進(jìn)行TRUST和TPHA檢測(cè)，按照衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 268-2007)，若出生時(shí)TRUST檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性且滴度大于等于母親的4倍診斷為先天梅毒的患兒，住院給予正規(guī)治療；若出生時(shí)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性但未超過(guò)母親血清滴度的4倍診斷為疑似病例，則每3個(gè)月復(fù)查1次并跟蹤隨訪。

1.3 治療過(guò)程

妊娠合并梅毒孕婦的治療方案：1個(gè)療程為芐星青霉素針每次240萬(wàn)IU，分兩次臀肌肌注，每周1次，共3次。孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，予以2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)療程之間間隔4周以上，若孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，予第3個(gè)療程的抗梅毒治療。

新生兒的治療方案：出生時(shí)TRUST檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性且滴度大于等于母親的4倍的診斷為先天梅毒的新生兒，與青霉素針(每次5萬(wàn)IU/kg，每12小時(shí)1次)靜滴治療10天。

1.4 轉(zhuǎn)歸與隨訪

對(duì)于診斷為先天梅毒的疑似病例，分別于出生后每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪(即3、6、9、12和18月齡)，總時(shí)間為18個(gè)月。其中當(dāng)連續(xù)2次檢測(cè)血清TRUST和TPHA均為陰性時(shí)可以停止隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 梅毒母親及治療情況

按照妊娠梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，56例患者均被確診為妊娠梅毒，其年齡分布為18～42歲，平均年齡27.5±3.5歲，均為孕后進(jìn)行產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)TPHA陽(yáng)性和TRUST滴度異常。根據(jù)妊娠梅毒孕期規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中46例患者進(jìn)行了2～3個(gè)療程的芐星青霉素抗梅毒治療，治療率為82.14%。通過(guò)治療，1例患者TRUST滴度由治療前1:4轉(zhuǎn)為陰性，1例患者TRUST滴度由治療前1:64轉(zhuǎn)為1:4，其他患者TRUST滴度或有不同程度的下降，或維持在1:1低滴度狀態(tài)，但有1例患者經(jīng)用3個(gè)療程的芐星青霉素正規(guī)治療后，TRUST滴度始終不下降，維持在1:32，根據(jù)先天梅毒兒的治療標(biāo)準(zhǔn)[3]，其所生的系先天梅毒患兒，在出生后即予正規(guī)抗梅毒治療。10例患者未進(jìn)行治療，其中有2例滴度分別為1:4和1:16，其所生新生兒為31和33周的早產(chǎn)兒，按照先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)均診斷為先天梅毒兒，由于家長(zhǎng)放棄治療，均于次日死亡，其余8例TRUST滴度為1:1到1:2，處于低滴度水平，見(jiàn)表1。

表1 梅毒母親及治療情況[n(%)]

Table 1 Characteristics of mothers with syphilis and treatment[n(%)]

2.1.2 梅毒母親所生新生兒情況

根據(jù)先天梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及靜脈血梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，3例在生后不久即新生兒期診斷為先天梅毒兒(其中2例為早產(chǎn)兒，家長(zhǎng)放棄治療，均于次日死亡；1例予住院正規(guī)治療)，余下的53例無(wú)臨床表現(xiàn)，結(jié)合靜脈血梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，均不構(gòu)成先天梅毒診斷，診斷為疑似先天梅毒。53例疑似先天梅毒新生兒隨訪前TPHA均陽(yáng)性，12例同時(shí)TRUST陽(yáng)性(22.64%)，滴度從1:1到1:4不等。

2.1.3 母親梅毒血清滴度高低與新生兒滴度高低的關(guān)系

在56例妊娠梅毒母親中經(jīng)治療后TRUST轉(zhuǎn)陰性者1例，與生后疑似先天梅毒兒陰性者41例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在1:1、1:2～1:4滴度水平，治療后母親與新生兒TRUST陽(yáng)性比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而在1:8～1:16、≥1:32滴度水平，未見(jiàn)新生兒陽(yáng)性指標(biāo)。TPHA陽(yáng)性者，母親與新生兒均為100.00%。這說(shuō)明通過(guò)對(duì)妊娠梅毒母親進(jìn)行孕期正規(guī)的抗梅毒治療，可以有效改善妊娠梅毒母親所生新生兒的TRUST陽(yáng)性率，而對(duì)TPHA陽(yáng)性者無(wú)效，見(jiàn)表2。

表2 梅毒母親分娩前及生后疑似先天梅毒兒的血清學(xué)狀況[n(%)]

Table 2 Serological status of mothers with syphilis before delivery and of neonates suspected with congenital syphilis at birth [n(%)]

2.1.4 疑似先天梅毒兒治療及隨訪情況

53例疑似先天梅毒兒中，在征求家長(zhǎng)同意、青霉素皮試陰性后，按照先天梅毒治療標(biāo)準(zhǔn)，30例給予長(zhǎng)效芐星青霉素(5萬(wàn)IU/kg，1次注射，兩側(cè)臀肌)預(yù)防性治療，并對(duì)53例疑似先天梅毒兒進(jìn)行隨訪，因1例在生后3個(gè)月時(shí)失訪，最終52例疑似先天梅毒兒完成隨訪。52例隨訪對(duì)象TPHA于3、6、9、12和18個(gè)月齡的陰轉(zhuǎn)例數(shù)分別為7、19、22、2和2，累計(jì)陰轉(zhuǎn)率分別為13.46%、50.00%、92.31%、96.15%和100.00%，12例TRUST陽(yáng)性新生兒于3、6月齡的陰轉(zhuǎn)例數(shù)分別為7例和5例，累計(jì)陰轉(zhuǎn)率分別為58.33%和100.00%。見(jiàn)附圖。所有新生兒在隨訪期間未出現(xiàn)TRUST滴度上升，至隨訪結(jié)束，52例疑似先天梅毒兒均排除了先天性梅毒感染的可能性。52例疑似先天梅毒兒血清學(xué)隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。

附圖 疑似梅毒患兒血清學(xué)指標(biāo)累積轉(zhuǎn)陰率

Fig. Serological cumulative negative rate of neonates with suspected syphilis(%)

表3 52例疑似先天梅毒兒在6個(gè)時(shí)點(diǎn)血清學(xué)隨訪情況[n(%)]

Table 3 Serology follow-up of 52 cases suspected with congenital syphilis at six time points[n(%)]

2.2 轉(zhuǎn)歸

僅有1例存活下來(lái)的先天梅毒兒經(jīng)青霉素正規(guī)治療后予以隨訪，在生后6個(gè)月TRUST轉(zhuǎn)陰，9個(gè)月TPHA轉(zhuǎn)陰，52例疑似先天梅毒兒經(jīng)6～18個(gè)月不等的隨訪，所有病例的TRUST在生后6個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰，隨訪期間無(wú)出現(xiàn)TRUST滴度上升病例，TPHA在生后18個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰，至隨訪結(jié)束，52例疑似先天梅毒兒均排除了先天梅毒的感染，均為非先天梅毒兒。

3 討論

3.1 梅毒在妊娠期的垂直傳播與預(yù)防

妊娠梅毒孕婦可以在分娩時(shí)把梅毒傳染給新生兒，但絕大多數(shù)先天梅毒兒是宮內(nèi)感染。過(guò)去認(rèn)為梅毒螺旋體不會(huì)在18周之前感染胎兒，但用免疫熒光技術(shù)可在早到第9周的自然流產(chǎn)胎兒組織中檢出梅毒螺旋體，說(shuō)明梅毒螺旋體在妊娠早期可以通過(guò)母體胎盤(pán)、羊膜組織或血液循環(huán)等造成宮內(nèi)胎兒感染?，F(xiàn)在認(rèn)為在妊娠任何時(shí)期都可能發(fā)生胎傳梅毒，但妊娠梅毒孕婦不一定都會(huì)將梅毒傳染給胎兒，有研究表明，胎兒受感染的風(fēng)險(xiǎn)與孕婦開(kāi)始治療的早晚和質(zhì)量有關(guān)[5]。張巖等[6]發(fā)現(xiàn)妊娠梅毒患者如在妊娠16周以前得到充分治療，幾乎可完全避免新生兒出現(xiàn)先天梅毒，而孕36周以后才開(kāi)始治療的產(chǎn)婦生產(chǎn)先天性梅毒兒的機(jī)率就會(huì)較高，血清學(xué)陽(yáng)性指標(biāo)下降緩慢。國(guó)外研究者證明治療梅毒發(fā)揮最大效應(yīng)的階段是在孕期24～28周，當(dāng)然如果在分娩前28天進(jìn)行長(zhǎng)效青霉素240萬(wàn)IU注射仍然可以有效防止先天梅毒[7]。

3.2 影響妊娠梅毒與先天梅毒患兒預(yù)后的相關(guān)因素

《先天梅毒防治指南》指出，先天梅毒兒的預(yù)后與母親TRUST滴度和首次接受青霉素治療的時(shí)間有關(guān)，產(chǎn)前檢查時(shí)間晚或漏做梅毒血清學(xué)篩查是發(fā)生先天性梅毒兒的高危因素。本研究結(jié)果表明，56例妊娠梅毒母親所生56例新生兒僅有3例(5.36%)在出生后即診斷為先天梅毒兒，其母親分娩前的血清學(xué)TRUST滴度處于較高水平狀態(tài)(1:16～1:64)，且有2例未進(jìn)行任何的抗梅毒治療。53例疑似先天梅毒兒中，除1例在出生3個(gè)月時(shí)失訪外，其余52例經(jīng)隨訪均排除了先天梅毒感染，這可能與妊娠梅毒母親分娩前的TRUST滴度處于較低水平狀態(tài)(陰性至1:4)以及孕期正規(guī)的抗梅毒治療有關(guān)，這與已有的研究結(jié)果一致。因此，在妊娠早期通過(guò)TRUST和TPHA等血清學(xué)檢查及早發(fā)現(xiàn)梅毒感染并進(jìn)行正規(guī)、足量的治療，則能有效預(yù)防胎傳梅毒的發(fā)生，即使在早、中期發(fā)現(xiàn)的妊娠梅毒孕婦也可不必終止妊娠。

3.3 目前診斷先天梅毒存在的問(wèn)題

先天梅毒兒的確診存在一定的困難，一方面是由于只有極少數(shù)的先天梅毒兒表現(xiàn)出典型的臨床癥狀和體征，另一方面是由于梅毒螺旋體免疫球蛋白G(IgG)抗體可通過(guò)胎盤(pán)、羊膜以及臍靜脈等途徑傳給胎兒，所以不能單純以血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為確診胎傳梅毒的依據(jù)。僅依靠TRUST和TPHA的陽(yáng)性結(jié)果診斷先天梅毒兒缺乏足夠的證據(jù)，應(yīng)綜合妊娠梅毒母親疾病史、新生兒的臨床表現(xiàn)以及血清學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等做出診斷[2]，同時(shí)還必須對(duì)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。本研究中52例疑似先天梅毒兒經(jīng)6～18個(gè)月不等的隨訪，所有新生兒的TRUST在生后6個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰，TPHA在生后18個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰，按照先天梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除了先天梅毒感染的可能。另外一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了梅毒產(chǎn)婦所生嬰兒血清學(xué)陽(yáng)性指標(biāo)快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，絕大多數(shù)嬰兒的RPR在6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰高峰為生后2個(gè)月，生后8個(gè)月100%轉(zhuǎn)陰；大部分嬰兒的TPPA在12～18個(gè)月間轉(zhuǎn)陰，生后12個(gè)月為轉(zhuǎn)陰高峰，生后24個(gè)月100%轉(zhuǎn)陰。這說(shuō)明采用不同的血清學(xué)梅毒陽(yáng)性指標(biāo)評(píng)估，轉(zhuǎn)陰的時(shí)間段會(huì)稍有差異[8]。

3.4 如何有效治療妊娠期梅毒及預(yù)防先天性梅毒

目前，青霉素是首選的抗梅毒藥物，它使梅毒螺旋體自溶酶作用于細(xì)胞壁導(dǎo)致細(xì)胞壁破裂，直至梅毒螺旋體不能修復(fù)而死亡。但需注意的是，盡管青霉素能夠有效治療妊娠期梅毒及預(yù)防先天性梅毒，但仍存在治療失敗并分娩出先天梅毒兒的情況[9]。早期研究發(fā)現(xiàn)若孕婦產(chǎn)前檢查RPR滴度大于1:16，在分娩前每周2次肌肉注射芐星青霉素240萬(wàn)IU，連續(xù)4周，比僅注射1次芐星青霉素240萬(wàn)IU的療效要好，而且妊娠期梅毒使用青霉素治療的療程最好在3周以上。本研究結(jié)果中有1例妊娠梅毒孕婦經(jīng)芐星青霉素G治療后，TRUST滴度始終不下降，維持在1:32，治療失敗，所生的新生兒為先天梅毒兒。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到孕期治療存在失敗的可能性，應(yīng)針對(duì)梅毒孕婦制定合理科學(xué)的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)有罹患先天梅毒風(fēng)險(xiǎn)的新生兒進(jìn)行系統(tǒng)的梅毒血清學(xué)隨訪。

3.5 小結(jié)

妊娠梅毒是先天梅毒兒發(fā)生的先決條件，嚴(yán)重危害母嬰健康。要從根本上消滅先天性梅毒需做好性病宣教工作，提高年輕夫婦對(duì)妊娠期梅毒及其危害的認(rèn)識(shí)，建立健全的婚前和產(chǎn)前梅毒血清篩查制度，對(duì)于抗體陽(yáng)性者需先治療再生育，妊娠期發(fā)現(xiàn)梅毒者應(yīng)進(jìn)行早期、正規(guī)、足量的治療，從而降低妊娠梅毒和先天梅毒兒的發(fā)生率。同時(shí)，通過(guò)對(duì)妊娠梅毒母親所生新生兒梅毒血清學(xué)隨訪，提高了對(duì)梅毒血清學(xué)的認(rèn)識(shí)，從而為臨床診斷和治療先天性梅毒提供幫助。

[1]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心.2008年全國(guó)梅毒與淋病疫情分析報(bào)告[J].性病情況簡(jiǎn)報(bào),2009,(1):2-14.

[2]李湘輝,陽(yáng)芳,黃少鋒,等.梅毒孕婦分娩的新生兒血清學(xué)隨訪[J].中華皮膚科雜志,2012,45(12):851-854.

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[4]Workowski K A,Berman S,Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Sexually transmitted diseases treatment gui￣delines,2010[J].MMWR Recomm Rep,2010,59(RR-12):1-110.

[5]李展莉,黃燕萍.母親患梅毒所產(chǎn)新生兒的臨床資料分析[J].中國(guó)婦幼健康研究, 2014,25(4):609-611.

[6]張巖,董悅.妊娠期梅毒及先天性梅毒[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,43(5):13-15.

[7]Blencowe H,Cousens S, Kamb M,etal.Lives Saved Tool supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal mortality[J].BMC Public Health,2011,11(Suppl 3):S9.

[8]龐琳,曾慧慧,何明. 妊娠合并梅毒孕期規(guī)范治療后新生兒梅毒血清學(xué)的變化特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(4):282-285.

[9]王昌林,王曉蕾,李雅雯,等.母親梅毒治療情況對(duì)新生兒梅毒血清學(xué)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(8):923-925.

[專業(yè)責(zé)任編輯：周熙慧]

Analysis of syphilis serology in 56 neonates of mothers with syphilis:A follow-up study

WANG Ji, ZHANG Hai-ying, YANG Xiao-lan

(HealthCareforWomenandChildrenofZhoushanCity,ZhejiangZhoushan316000,China)

Objective To explore the influence of toluidine red unheated serum test (TRUST) titer of maternal syphilis on neonatal syphilis serology. Methods A total of 56 neonates of mothers with syphilis in Health Care for Women and Children of Zhoushan City delivered between August 2009 and August 2011 were recruited in this study, and they underwent treponema pallidum haemagglutination (TPHA) and TRUST at birth. Serology detection was done at 3, 6, 9, 12 and 18 months old, and the serology indexes were followed up for analysis. Results There were 3 of 56 neonates diagnosed with congenital syphilis at birth, including 2 premature neonates died after birth and one case accepting standard treatments in hospital. At birth TPHA was positive in 53 suspected cases, and TRUST was positive in 12 (22.64%) neonates with the titer ranging from1:1 to 1:4. Except for one case lost in follow-up, all of the other cases became negative for TPHA within 18 months, and 12 cases became negative in TRUST within 6 months after birth. The titer of TRUST did not increase for all neonates during follow-up. Congenital syphilis was ruled out in 52 suspected cases. Conclusion Regular and standard anti-syphilis treatment for early and metaphase maternal syphilis can reduce the incidence of congenital syphilis. Long-term follow-up of syphilis serology in neonates improves the cognition on syphilis serology, which can provide assistance for clinical diagnosis and treatment of congenital syphilis.

congenital syphilis; neonate;(toluidine red unheated serum test, TRUST);(syphilis serology;treponema pallidum haemagglutination, TPHA)

2014-09-01

王 吉(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事新生兒常見(jiàn)疾病的診療工作。

張海瑛，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.028

R759.1

A

1673-5293(2015)03-0482-04