不適當(dāng)竇性心動過速

蔡思宇 吳 祥

●古樹新枝

不適當(dāng)竇性心動過速

蔡思宇 吳 祥

不適當(dāng)竇性心動過速（IST）是以靜息時心率持續(xù)增快，或心率與生理需求不成比例為特征，表現(xiàn)為心悸、虛弱、疲乏、頭暈或近似暈厥的綜合征[1]?；颊咻p微運動后心率加速過度，而恢復(fù)時間延長。1939年Codvelle和Boucher首先報道了該現(xiàn)象[2]，1979年Bauernfeind等[3]對7例患者的臨床特點進行系統(tǒng)描述，并命名為IST。

1 IST的臨床表現(xiàn)

IST的定義中未確定具體心率值，但IST患者白天靜息心率普遍在100次/min以上，24h平均心率超過90次/min，而且無法用生理因素或已知可增加心率的原因解釋。IST患者常有多個癥狀，包括心悸、呼吸困難、頭暈、乏力和近似暈厥，但癥狀的嚴重程度不一定與心動過速有關(guān)?；颊叱０殡S情緒和心理問題，但與IST的關(guān)系并不確定。有時單純治療心動過速并不能消除患者癥狀。

多數(shù)患者是年輕女性，發(fā)作突然，持續(xù)數(shù)月數(shù)年，自然病史不清楚，預(yù)后一般良好。盡管IST患者心率快，但睡眠時或白天某些情況下心率減慢。缺少長期隨訪研究，一般很少發(fā)生心動過速性心肌病。Still等[4]從604例OPERA研究受試者中識別出7例符合IST標準的患者（靜息時竇性心率＞100次/min或24h平均心率＞90次/min），隨訪（6.0±2.4）年，雖然患者有心悸、平均心率增快，但預(yù)后良好，與基線相比，隨訪期各項超聲心動圖指標無顯著變化。

2 IST的發(fā)生機制

竇房結(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由超過16種受自主神經(jīng)影響的離子流控制，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致IST的特定離子流。起搏電流（If）普遍認為是與竇性心率調(diào)控相關(guān)的主要離子流。靜息心率的副交感調(diào)節(jié)依賴于M2毒蕈堿受體介導(dǎo)的IKAch的激活，后者通過G蛋白偶聯(lián)的內(nèi)向整流鉀通道引起膜超極化。M2受體還通過抑制腺苷環(huán)化酶的活化，使cAMP生成減少，進而減少鈣通道的磷酸化，使L型鈣通道（ICa-L）電流減小，cAMP生成減少也可直接抑制If。兩者都產(chǎn)生負性變時效應(yīng)，使心率減慢。

IST的發(fā)生機制是多因素、復(fù)雜的，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂和（或）竇房結(jié)內(nèi)在異常，見表1。

表1 IST的潛在機制

Bauernfeind等研究發(fā)現(xiàn)IST患者使用普萘洛爾降低心率的程度高于對照組，而阿托品增快心率的程度低于對照組，提示IST患者交感神經(jīng)張力過高、副交感神經(jīng)張力減退，導(dǎo)致竇房結(jié)對外界環(huán)境改變不能做出正常心率反應(yīng)。除了自主神經(jīng)異常，竇房結(jié)本身病變也參與IST的發(fā)生，表現(xiàn)為完全阻滯自主神經(jīng)后，IST患者竇房結(jié)固有頻率顯著升高。在3例IST患者切除的竇房結(jié)標本中還發(fā)現(xiàn)了脂褐質(zhì)小泡。Still等[5]觀察18例IST患者和對照組β腎上腺素能和膽堿能阻滯后對腺苷的反應(yīng)。腺苷未能終止IST患者心動過速，IST組腺苷減慢心率的作用弱于對照組，支持固有心率加快是IST發(fā)生的主要機制，IST可能是乙酰膽堿敏感和腺苷敏感鉀通道功能缺陷的結(jié)果。

Chiale等[6]在21例IST患者血液中發(fā)現(xiàn)11例患者有β抗腎上腺素能受體抗體?？功率荏w免疫球蛋白G抗體導(dǎo)致cAMP的持續(xù)增加，繼而激活I(lǐng)Ca-L和If，誘發(fā)IST，推測循環(huán)抗β受體免疫球蛋白G抗體與IST有關(guān)。此外，靜脈池（包括內(nèi)臟池）、β受體敏感度增加、毒蕈堿受體敏感度下降、壓力反射功能障礙、低血容量、腦干調(diào)節(jié)功能減退也可能參與IST的發(fā)生。

3 IST的診斷

IST的診斷主要根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或長期監(jiān)測顯示持續(xù)性或反復(fù)竇性心動過速，且無法用其他原因解釋。診斷標準包括：（1）靜息或輕微活動后心率過度增快（＞100次/min），心動過速與伴隨癥狀呈非陣發(fā)性；（2）24h動態(tài)心電圖監(jiān)測平均心率＞90次/min；（3）P波形態(tài)和心內(nèi)電圖激動順序與竇性心律時相同；（4）排除可引起竇性心動過速的其他原因，如甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、貧血等。IST診斷的關(guān)鍵是必須排除引起竇性心動過速的生理和心理誘因（表2）。侵入性電生理檢查對診斷沒有幫助，但可用于排除伴隨的室上性心動過速。對竇性心動過速的評估必須考慮心動過速是陣發(fā)性還是持續(xù)性。仔細分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察P波形態(tài)，如果與正常竇性節(jié)律時相同或相似，可能是IST。如果是陣發(fā)性，需排除房性心動過速包括竇房折返性。如心動過速是持續(xù)性，且可以確定潛在病因，則不是IST。如心動過速持續(xù)發(fā)作，找不到原因，可以診斷為IST。IST的診斷是一種排除診斷。

表2 引起生理性竇性心動過速的原因

IST需要與體位性直立性心動過速綜合征（POTS）鑒別（表3）。POTS患者傾斜試驗時心率逐漸加快，而IST時由于壓力反射減弱，心率迅速加快，與體位無關(guān)，與運動關(guān)系更密切。POTS時，從仰臥位到直立位的10min內(nèi)，在沒有體位性低血壓的情況下，心率增加持續(xù)超過30次/min，或心率超過120次/min。

表3 IST與POTS鑒別

4 IST的治療

IST患者癥狀繁多，常合并心理疾患，因此密切關(guān)懷、有效溝通可以改善預(yù)后，治療起始即應(yīng)與患者探討生活方式的改變，有明確誘因的需去除（如避免酒精、咖啡因等）。治療原則包括控制癥狀、減慢心率，但心率控制不一定能消除癥狀。由于治療可能加重癥狀，導(dǎo)致病情惡化，因此對無癥狀I(lǐng)ST患者控制心率存在爭議。對疾病的復(fù)雜性和病因缺乏深入了解，導(dǎo)致沒有一種治療方法能夠完全有效減慢心率和控制癥狀，應(yīng)告知患者每一種治療方法的利與弊并予權(quán)衡。

β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可降低竇房結(jié)自律性，必要時還可使用胺碘酮和普羅帕酮等抗心律失常藥物。但長期使用β受體阻滯劑后療效降低，即使加大劑量也常常無效，這些藥物還可引起頭暈、乏力、血壓降低等副作用。

小樣本研究和一些病例報告已證明If阻滯劑伊伐布雷定是治療IST最有前途的藥物。10例女性IST患者接受伊伐布雷定5~7.5mg，2次/d，聯(lián)合β受體阻滯劑或單藥治療[7]，最高心率[從（176±45）至（137±36）次/min]和平均心率[從（84±11）至（74± 8）次/min]均顯著降低，最低心率無變化，在平均16個月的隨訪時癥狀減輕或消失。另一研究在18例有癥狀的患者中觀察伊伐布雷定的療效和安全性[8]，6個月時中位和最高心率顯著降低，最低心率輕微改變，同時運動耐量改善。在一項前瞻性伊伐布雷定與琥珀酸美托洛爾的對照研究中，20例IST患者先服用琥珀酸美托洛爾47.5mg/d并加量至190mg/d，4周后改服伊伐布雷定5mg，2次/d，根據(jù)耐受程度加量至7.5mg，2次/d，共4周，記錄靜息心電圖與24h動態(tài)心電圖。兩組靜息心率與24h平均心率較基線均有顯著且相同程度的下降，但伊伐布雷定組日?；顒訒r心率下降幅度大于美托洛爾組，且平板試驗運動耐量（最大運動當(dāng)量與運動時間）明顯改善。目前最強證據(jù)來自一個小樣本隨機、雙盲、安慰劑對照、交叉研究，21例IST患者隨機分入伊伐布雷定5mg，2次/d或安慰劑治療，6周后兩組交叉，總療程12周。伊伐布雷定組24h動態(tài)心電圖記錄的白天、夜間和最高心率均顯著降低，運動耐量明顯改善[9]，還使75%患者的IST相關(guān)癥狀消除[10]。伊伐布雷定可引起顯著心動過緩，尤其與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用時，還可引起頭痛。禁止與強CYP3A4抑制劑合用，也禁用于嚴重肝腎功能不全、低血壓、妊娠、哺乳者。

近年來曾先后提出一些治療方法，如采用氟氫可的松、苯巴比妥、可樂定、促紅細胞生成素等藥物或采用容量擴張、彈力襪、精神評估、運動訓(xùn)練等[11]，均因療效不確切而未廣泛使用。

射頻導(dǎo)管消融（下標消融）術(shù)通過改良竇房結(jié)或消除交感輸出，降低IST患者心率，主要適于藥物療效差且癥狀嚴重的患者。目前大部分中心采用竇房結(jié)改良術(shù)，在界嵴上側(cè)部消融，在保留竇房結(jié)變時性的前提下減慢心率。手術(shù)成功的標準包括靜息心率下降＞10%或絕對心率降至＜90次/min，輸注異丙腎上腺素后最高心率下降＞20%~25%或20~30次/min或絕對心率＜120次/min，竇房結(jié)激動向尾端移動[12]。Lee等[13]對16例藥物無效、癥狀明顯的IST患者進行竇房結(jié)完全消融（4例）或竇房結(jié)改良術(shù)（12例），針對最早心房激動部位發(fā)放射頻能量。竇房結(jié)改良患者變時反應(yīng)仍然存在，最高心率降低[（179.5±3.6）次/min降至（132.8±6.5）次/min]，長期隨訪動態(tài)心電圖顯示最高心率與平均心率均降低。2例患者需要起搏治療，1例出現(xiàn)一過性右膈麻痹，另1例出現(xiàn)一過性上腔靜脈綜合征。Man等[14]的研究中，29例IST患者接受消融術(shù)，22例竇性心率降至90次/min以下。其中13例術(shù)中隨著心率逐漸降低，最早心內(nèi)膜激動部位從高位右心房遷移，而其余9例心率降低是突然發(fā)生的。22例中6例癥狀在術(shù)后（4.4±3.0）個月復(fù)發(fā)，3例經(jīng)再次手術(shù)癥狀完全消除。Marrouche等[15]對39例患者使用三維標測技術(shù)指導(dǎo)消融并進行長期隨訪，比較消融與β受體阻滯劑對最早竇房結(jié)激動部位遷移的影響。消融術(shù)后患者平均心率正常（72±8）次/min，激動沿界嵴向尾端遷移較艾司洛爾組更明顯。但有21%的患者IST復(fù)發(fā)，接受再次手術(shù)。術(shù)中觀察到心動過速頻率隨竇房結(jié)消融部位而發(fā)生變化，故三維標測有助于精確定位，提高手術(shù)成功率。

部分IST患者在竇房結(jié)上部消融后，心動過速起搏點發(fā)生遷移，而外科消融甚至切除竇房結(jié)后，也觀察到心動過速可來源于竇房結(jié)其余部位或房室交界處。因此部分患者消融術(shù)后雖然竇性心率減慢，但仍有癥狀或癥狀僅暫時改善。

POTS患者行竇房結(jié)消融術(shù)后將產(chǎn)生災(zāi)難性后果，癥狀加重、血流動力學(xué)惡化。如將POTS誤診為IST并行竇房結(jié)消融后，體位改變時竇房結(jié)反應(yīng)受抑制，心率加速反應(yīng)遲鈍，將出現(xiàn)嚴重體位性低血壓。

為提高消融成功率，患者的選擇非常重要[12]，首先要選擇生活方式干預(yù)與藥物均無效的患者，其次心悸癥狀明顯者可以獲益，而其他非特異癥狀如胸痛、氣短、乏力、頭痛、暈厥等與心率無關(guān)者消融術(shù)后獲益小，最好心悸出現(xiàn)的同時能證實IST發(fā)生。此外，必要時使用心外膜消融和超高密度標測技術(shù)。

消融術(shù)可導(dǎo)致上腔靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷，嚴重心動過緩需起搏器治療，后者可見于消融術(shù)后數(shù)天。目前報道的IST患者消融治療均為小樣本研究[12-15]，缺乏長期前瞻性隨機對照大樣本研究。由于術(shù)后復(fù)發(fā)率高、部分患者癥狀并無緩解，長期療效不確定，而手術(shù)并發(fā)癥多，其嚴重不良后果可能超過潛在獲益，2015年HRS專家共識不推薦對IST患者常規(guī)進行竇房結(jié)消融[16]。

竇性心動過速一般均可找到原因，否則就需懷疑IST。后者是竇房結(jié)自律性增加、自主神經(jīng)功能異?；騼烧呗?lián)合作用的結(jié)果。對患者的評估需判斷和排除所有可能引起竇性心動過速的原因。區(qū)分POTS與IST非常重要，將POTS患者誤診為IST并進行不適當(dāng)治療（竇房結(jié)消融）將產(chǎn)生災(zāi)難性后果。IST的非藥物治療包括避免心動過速的誘因和運動訓(xùn)練。由于單純竇性心動過速很少引起嚴重血流動力學(xué)效應(yīng)或威脅生命的后果包括心動過速性心肌病，因此治療目標主要是改善癥狀而不是控制心率。使用中等劑量β受體阻滯劑開始治療。伊伐布雷定5~7.5mg，2次/d，是一種有前途的藥物治療方法。僅在竇性心率極快、患者癥狀完全由竇性心動過速引起、所有其他治療方法失敗的情況下，考慮消融術(shù)。

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2015-09-06）

（本文編輯：馬雯娜）

310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心