老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中舒芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因腰硬麻醉的應(yīng)用效果

劉 剛

（沈陽市骨科醫(yī)院麻醉科，沈陽 110044）

隨著中國老齡化時(shí)代的到來，老年髖關(guān)節(jié)損傷呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢［1］。在發(fā)生髖關(guān)節(jié)損傷后，多數(shù)老年患者和家人希望選擇髖關(guān)節(jié)手術(shù)進(jìn)行治療。但是，由于老年患者身體各項(xiàng)功能呈下降態(tài)勢，且多數(shù)老年患者合并有其他一種或多種疾病，在這種狀態(tài)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，能否成功麻醉不但直接關(guān)系著髖關(guān)節(jié)手術(shù)是否能夠正常進(jìn)行，還關(guān)系著老年患者的生命安全［2，3］。為探究老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉方法，我院于2012年7月~2014年6月將舒芬太尼聯(lián)合低比重、小劑量鹽酸羅哌卡因腰硬麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)將本次研究及結(jié)果做如下總結(jié)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月~2014年6月在我院接受手術(shù)治療的老年單側(cè)髖關(guān)節(jié)損傷患者68例，男28例，女40例，年齡79~95歲，平均年齡86.5±1.5歲，ASA（美國麻醉學(xué)會(huì)）Ⅱ~Ⅲ級。排除活動(dòng)性心臟病、肝腎等重大臟器疾病患者。其中合并高血壓24例（35.29%），冠心病22例（32.35%），糖尿病15例（22.06%），慢性支氣管炎、肺氣腫12例（17.65%），陳舊性心肌梗死3例（4.41%），帕金森病3例（4.41%）。所患合并癥術(shù)前均行內(nèi)科對癥治療，并全部得到有效控制。所有患者手術(shù)前均糾正貧血，確定無凝血異常，且均不存在腰硬麻醉禁忌。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，與患者及家屬簽訂知情同意書，并報(bào)我院倫理委員會(huì)備案處理。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥物 取10mg鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB；批準(zhǔn)文號：H20020248）與5μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20054172），然后以注射用水將上述兩種藥物稀釋至2.5mL局部麻醉藥物。待腰部麻醉消退時(shí)，再硬膜外給予患者3 m L~4 m L鹽酸羅哌卡因（0.5%）。若患者脊柱麻醉鎮(zhèn)痛較為完善，通常不再應(yīng)用其他靜脈鎮(zhèn)痛類藥物。

1.2.2 患者麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室前均未以術(shù)前藥物處理，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢測呼吸、無創(chuàng)血壓、氧飽和度、心電圖等指標(biāo)，以3 L/min面罩給氧。于健側(cè)上肢以外周靜脈留置針開通靜脈，并于麻醉前以7mL/kg左右標(biāo)準(zhǔn)輸入平衡液?；颊呔⌒g(shù)側(cè)上臥位，選擇L2~L3間隙以腰-硬聯(lián)合穿刺包穿刺，成功完成硬膜外穿刺后，以側(cè)孔對向患側(cè)將腰麻針置入并回抽，待回抽到腦脊液后，將早已配置好的腰麻醉液2.5 m L以0.2 m L/s的速度注入，并向頭端將4 cm硬膜外導(dǎo)管置入備用。在麻醉與整臺手術(shù)期間，手術(shù)床均需保持水平位不變，患者則以術(shù)側(cè)上臥位完成手術(shù)，手術(shù)完畢后將硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接好。

1.2.3 靜脈輸液 手術(shù)進(jìn)程中，按照患者額外丟失量，基礎(chǔ)需要量，第三間隙損失量以及禁食缺失量給予患者靜脈滴注。麻醉過程中，如果患者收縮壓<基礎(chǔ)血壓的1/3，則給予靜脈滴注10mg麻黃堿處理。術(shù)中按照患者失血情況適時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo) 以針刺法對患者患側(cè)感覺進(jìn)行測定，藥物注射完成后5min內(nèi)按照30s/次的頻率進(jìn)行測定，然后按照 3min/次的頻率進(jìn)行測定，一直到手術(shù)開始進(jìn)行。以VAS疼痛評分［4］對患者疼痛情況評分。以改良Bromage法［5］對運(yùn)動(dòng)阻滯進(jìn)行測評：3分：踝部及腿部無法自主移動(dòng)；2分：踝部可屈曲，但膝關(guān)節(jié)無法自主彎曲；1分：踝部可提起，膝關(guān)節(jié)可彎曲，但腿部無法自主伸直；0分：踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均無法自主屈曲。觀察并記錄所有患者麻醉阻滯起效的時(shí)間、痛覺最高阻滯平面、麻醉持續(xù)時(shí)間，并記錄局部麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔后10 min、20 min、30 min的平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、惡心嘔吐、低血壓（高壓降低≥基礎(chǔ)值的30%或者高壓< 90 mmHg）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以mean±SD表示，用t檢驗(yàn)作組間比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉阻滯起效的時(shí)間、痛覺最高阻滯平面、麻醉持續(xù)時(shí)間情況 腰硬聯(lián)合麻醉后所有患者肌松及鎮(zhèn)痛效果均表現(xiàn)良好，無1例患者術(shù)中再次使用鎮(zhèn)痛類藥物。其麻醉阻滯起效時(shí)間為（2.19±1.45）min、痛覺最高阻滯平面為T11、麻醉持續(xù)時(shí)間（79.05±10.24）min。

2.2 腰部麻醉前后平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度比較情況 腰部麻醉后所有患者平均動(dòng)脈壓均低于麻醉前，但與麻醉后各時(shí)間點(diǎn)比較，均不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；腰部麻醉后所有患者血氧飽和度均高于麻醉前，且與麻醉后各時(shí)間點(diǎn)比較，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；腰部麻醉后所有患者呼吸頻率、心率與麻醉前無顯著差異，均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；腰部麻醉后所有患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度比較，均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。其詳細(xì)比較情況如表1。

2.3 腰部麻醉后患側(cè)和健側(cè)VAS得分、改良Bromage得分情況比較 腰部麻醉后，患側(cè)VAS得分顯著低于健側(cè)VAS得分，患側(cè)、健側(cè)VAS得分比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；患側(cè)改良Bromage得分顯著高于健側(cè)改良Bromage得分，患側(cè)、健側(cè)改良Bromage得分比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。其詳細(xì)比較情況如表2。

2.4 不良反應(yīng) 麻醉期間，未見1例患者出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。

表1 腰部麻醉前后平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度比較表（n=68）

表2 腰部麻醉后患側(cè)和健側(cè)VAS得分、改良Bromage得分情況比較表

3 討論

3.1 腰硬聯(lián)合麻醉不但具有腰部麻醉用藥少、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn) 其硬膜外麻醉還能夠于術(shù)中追加麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛，是老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)最適宜的麻醉方式［6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者中，常規(guī)腰麻藥物劑量常至麻醉平面較高，再加上老年患者心血管以及交感神經(jīng)系統(tǒng)功能顯著降低，常引發(fā)心率減慢、低血壓，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心搏驟停，影響其生命安全［7］。因此，針對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，在麻醉方式的選擇上，既不可過分影響老年患者正常的生理功能，保證其安全，又要滿足手術(shù)進(jìn)行的麻醉時(shí)間與深度［8］。

3.2 研究發(fā)現(xiàn) 腰麻藥物具有擴(kuò)散增強(qiáng)的特征，以小劑量鹽酸羅哌卡因進(jìn)行腰麻，不但能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉平面的有效控制，對患者血壓的影響相對較小，運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較低，改良Bromage得分也相對較低，且對手術(shù)操作也不會(huì)產(chǎn)生任何影響［9］。在本研究中，痛覺最高阻滯平面為T11，改良Bromage得分為（1.34±0.65）分，且腰部麻醉前后平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率比較，均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述研究較為一致。研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，單純應(yīng)用鹽酸羅哌卡因，常會(huì)導(dǎo)致部分鎮(zhèn)痛無響應(yīng)。本研究在采取小劑量鹽酸羅哌卡因的同時(shí)，于腰麻藥物中添加使用鹽酸舒芬太尼，不但起到了充分鎮(zhèn)痛的作用，還保證了肌肉的適當(dāng)張力。這樣，患者就可以進(jìn)行早期健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)，避免了下肢深靜脈血栓的發(fā)生［10］。在本研究中，患者VAS評分顯著低于健側(cè)VAS評分，與上述研究一致。在手術(shù)進(jìn)程中，患側(cè)在上部，手術(shù)體位和麻醉穿刺體位一致，比重較輕的麻醉藥物主要位于患側(cè)脊神經(jīng)根部，不但鎮(zhèn)痛完善，作用時(shí)間也比較長，而健側(cè)麻醉藥物分布較少，且無顯著的運(yùn)動(dòng)阻滯劑感覺。對于老年患者來講，小劑量局麻對其循環(huán)無較大影響，麻醉作用可以滿足1h~1.5h的手術(shù)。若手術(shù)時(shí)間需要延長，則只需硬膜外給予少量低濃度鹽酸羅哌卡因［11］。

總之，在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用鹽酸舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因腰硬麻醉，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉時(shí)間長，且無顯著的不良反應(yīng)，值得應(yīng)用于臨床。

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