改良荷包縫合術(shù)治療肛瘺的臨床療效分析

張春霞，喬魯冀，岳 濱，周 欣

（遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院，沈陽 110000）

肛門直腸瘺（簡(jiǎn)稱肛瘺）為臨床常見病、多發(fā)病，目前主要治療方法仍以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)手術(shù)治療肛瘺存在著諸多弊端。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生越來越關(guān)注肛瘺手術(shù)過程中存在患者術(shù)后疼痛較劇，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后肛門的精細(xì)功不能完全保證等并發(fā)癥。為了提高手術(shù)根治性的同時(shí)維護(hù)肛門的正常形態(tài)與功能，減少術(shù)后并發(fā)癥（如肛門狹窄、肛門失禁、肛門畸形等）的發(fā)生，減輕患者的痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，維護(hù)肛門外觀，不影響肛門精細(xì)功能，筆者采用內(nèi)口荷包縫合加肛瘺切除全層縫合術(shù)（簡(jiǎn)稱改良荷包縫合術(shù)）治療低位單純性肛瘺，取得較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2014年4月期間我院門診收治92例低位單純性肛瘺患者按隨機(jī)數(shù)字的方法隨機(jī)分為兩組。改良荷包縫合術(shù)治療組46例，其中女15例，男31例，年齡25～56歲，平均33.6歲，病程1～12個(gè)月；傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)治療組46例，其中女18例，男28例，年齡20～52歲，平均32.5歲，病程1.5～12個(gè)月。 兩組病例年齡、性別、病程長(zhǎng)短比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、凝血功能、胸透、心電圖，必要時(shí)作B超、纖維結(jié)腸鏡、病理活檢等，排除手術(shù)禁忌癥。

向病員及家屬交待病情，簽手術(shù)同意書。

術(shù)晨備皮，肥皂水灌腸。

1.2.2 麻醉方法 本術(shù)式麻醉采用骶管麻醉，病員取側(cè)臥位，常規(guī)消毒腰椎部，準(zhǔn)確穿刺入椎裂孔，抽吸無回血，將2%利多卡因15mL加滅菌注射用水5mL緩慢注入，待麻醉顯效后轉(zhuǎn)膀肌截石位。

1.2.3 手術(shù)方法 改良荷包縫合組取常規(guī)消毒鋪巾，0.1%的新潔爾滅棉球消毒直腸下段和肛管部，直腸內(nèi)放入碘伏紗條，防止腸道分泌物流出污染切口，術(shù)后取出。根據(jù)具體情況分別采用亞甲藍(lán)染色檢查法、探針檢查法、瘺管切開檢查等方法確定內(nèi)口位置、疹道走向、起止點(diǎn)情況和肛管直腸環(huán)是否纖維化。根據(jù)內(nèi)口與外口的位置關(guān)系、瘺道走行決定切口位置和方式。內(nèi)外口相對(duì)應(yīng)，無支管及彎行瘺管者，在肛瘺外口作一與肛緣垂直的梭形切口，切除皮瓣，以探針為引導(dǎo)，切開皮下組織及其管道，徹底搔刮管道及膿腔，修剪管壁，清除管壁著色的腐朽組織，中彎鉗夾內(nèi)口兩側(cè)粘膜組織，并將切口向內(nèi)口上方延長(zhǎng)0.5cm，4號(hào)絲線貫穿結(jié)扎鉗夾的粘膜組織，留置標(biāo)志線，修剪創(chuàng)緣，對(duì)合皮瓣，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，用7號(hào)絲線在肛緣處切口行基底貫穿褥式外翻縫合1~2針，肛緣外切口全層縫合，不留死腔，縫合切口內(nèi)適當(dāng)放入橡皮引流條1~2條，凡士林紗條置入肛內(nèi)內(nèi)口處，酒精紗布、塔紗壓迫固定。對(duì)照組以探針為引導(dǎo)，切開皮膚、皮下組織，切除（切開）肛瘺內(nèi)外口及其管道，清除壞死組織，修剪創(chuàng)緣，避免橋形愈合。徹底止血，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，切口內(nèi)置入凡士林紗條，酒精紗布、塔紗壓迫固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后實(shí)用抗生素3天，可防止炎癥向周圍蔓延，使炎癥早期消退加快切口愈合。同時(shí)每日使用痔瘡止痛浸膏熏洗，預(yù)防術(shù)后患者腸道菌群移位造成的腸道功能紊亂［1］。兩次換藥，用甲硝唑溶液、生理鹽水沖洗，碘伏創(chuàng)面消毒，油紗條填塞，使其引流通暢，直至切口完全愈合。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 按國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥很短療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：癥狀及體征消失，切口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，傷口不愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

治療組及觀察組各46例，全部一次性治愈，治愈率達(dá)100%。兩組術(shù)后±療程比較，改良荷包縫合術(shù)組愈合時(shí)間19.8±4.3天，傳統(tǒng)肛瘺切除組愈合時(shí)間25.1±4.0天，具有顯著性差異（P<0.01）。見表1。改良荷包縫合術(shù)組術(shù)后無尿潴留發(fā)生，傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)組術(shù)后尿儲(chǔ)留9例，需要導(dǎo)尿處理，具有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)后療程比較

表2 兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生情況比較

3 討論

荷包縫合技術(shù)，利用荷包縫合的張力線向心原理，最大程度地縮小創(chuàng)面，以封閉創(chuàng)面，使縫緣上皮細(xì)胞更容易通過爬行而修復(fù)創(chuàng)面，加速創(chuàng)面的愈合［2］?；谝陨显恚鶕?jù)多年的臨床實(shí)踐與研究，依據(jù)快速康復(fù)外科理念，筆者通過對(duì)內(nèi)口荷包縫合加肛瘺切除全層縫合技術(shù)在治療低位單純性肛瘺的臨床療效的觀察，尋求一種恢復(fù)更快、損傷更小的手術(shù)方法來治愈低位單純性肛瘺；并且在治愈肛瘺的基礎(chǔ)上盡可能地縮短住院時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用，同時(shí)最大程度地減少肛管缺損的發(fā)生率，維護(hù)肛門正常的生理功能，減輕患者的痛苦，提高忠者的生活質(zhì)量。

改良荷包縫合術(shù)適用于低位單純性肛瘺患者、若肛瘺合并感染或膿液較多，膿腔較大時(shí)，不考慮該術(shù)式［3］。另外伴有活動(dòng)性直腸病變與急性腸道疾病時(shí)為此術(shù)式的禁忌證［4］。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握此術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證，才能達(dá)到手術(shù)預(yù)期與結(jié)果的統(tǒng)一，取得理想療效。肛瘺荷包縫合術(shù)中對(duì)于內(nèi)口的荷包縫合是重點(diǎn)，其縫合要點(diǎn)：用可吸收線于切開內(nèi)口一側(cè)皮膚與粘膜交接處附近靠近切口處進(jìn)針；于切開內(nèi)口粘股下層平行進(jìn)針，至進(jìn)針處對(duì)側(cè)相應(yīng)位置皮膚粘膜下層出針；再沿切開的瘺管創(chuàng)面（盡量靠近內(nèi)口處）做一“U”縫合至最初進(jìn)針處出針［5］；收緊荷包線并打結(jié)。全層縫合應(yīng)徹底切除瘺管壁及周圍炎癥壞死組織，縫前前用碘伏沖洗、消毒創(chuàng)面及周圍，縫合時(shí)更換手套及手術(shù)器械、最大程度地避免術(shù)后感染的發(fā)生；縫線松緊要適度，縫線過松易形成死腔，導(dǎo)致引流不暢易引起感染；縫線過緊易引起組織缺血、壞死、全層縫合采用褥式縫合［6］，要求全層縫合以貫穿整個(gè)切口，以不留死腔為度、不留止血線結(jié)，切口內(nèi)做到不留結(jié)扎絲線，避免術(shù)后線結(jié)反應(yīng)［7］。

術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)液能量支持等治療，流質(zhì)飲食7天，積極控制排便，碘伏消毒換藥每日二次，并囑患者避免劇烈活動(dòng)，注意保護(hù)患處。術(shù)后拆線時(shí)間的選擇：一般術(shù)后7天拆除縫線，但具體情況需依據(jù)創(chuàng)面情況而定、如出現(xiàn)紅腫疼痛，流膿等，則需盡早拆除縫線［8-9］。一般距肛門較遠(yuǎn)的縫線張力較小，可早些拆除；靠近肛門口的縫線往往張力較大，可晚些拆線；如若過早拆線，創(chuàng)面未愈合［10］，易導(dǎo)致縫合創(chuàng)面裂開，影響手術(shù)效果、若拆線過晚，則容易導(dǎo)致縫線切割縫合處皮膚。

綜上所述，采用內(nèi)口荷包縫合加肛瘺切除全層縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺，效果非常的明顯。荷包縫合術(shù)式在治愈肛瘺的同時(shí)，不僅減輕了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間，而且保護(hù)了肛門的外觀，維護(hù)了肛門的精細(xì)功能，減少了患者術(shù)后的痛苦，這是符合快速康復(fù)外科理念的，也是順應(yīng)現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)的。通過對(duì)于內(nèi)口的這種縫合處理不僅可以完全閉合內(nèi)口，而且使內(nèi)口的粘膜對(duì)合緊密，使縫緣上皮細(xì)胞更容易通過爬行而修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后肛內(nèi)粘膜平整。

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