臨床藥師干預(yù)對(duì)鼻咽癌同步放化療期間口腔黏膜炎患者抗菌藥物使用的影響

龔 倩，諶 赟，符一嵐，劉 妮，付瀅舟，朱 青，曹麗芝

（湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)沙 410013）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，在我國(guó)南方地區(qū)具有較高發(fā)病率［1］。同期放化療是目前治療鼻咽癌的常用方案，可有效提高局控率及總生存期［2］。但同期放化療在帶來(lái)治療獲益的同時(shí)，也可引發(fā)不同程度的口腔黏膜炎，若護(hù)理不當(dāng)，易繼發(fā)口腔感染，應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物進(jìn)行防治［3］。臨床藥師干預(yù)對(duì)抗菌藥物合理使用具有重要意義，可有效減少感染率、細(xì)菌耐藥率及醫(yī)療費(fèi)用［4］。本文旨在探討臨床藥師對(duì)鼻咽癌同步放化療期間口腔黏膜炎抗菌藥物合理使用進(jìn)行干預(yù)的可行性和有效性，以期為改善患者臨床預(yù)后提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2013年9月我院收治的鼻咽癌并擬行同步放化療患者共300例為研究對(duì)象，口腔感染標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前無(wú)口腔黏膜感染；（2）預(yù)期存活期>6個(gè)月；（3）知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身性感染者；（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；（3）合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。按隨機(jī)數(shù)字表法，將入組患者分為對(duì)照組（n=150）和觀察組（n=150）。對(duì)照組中男性81例，女性69例；年齡28～74歲，平均年齡（52.7±9.8）歲；病理類型：中分化癌78例，低分化癌60例，未分化癌12例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期45例，Ⅲ期50例，Ⅳ期34例。觀察組中男性79例，女性71例；年齡28～75歲，平均年齡（52.9±11.1）歲；病理類型：中分化癌79例，低分化癌61例，未分化癌10例；臨床分期：I期20例，Ⅱ期46例，Ⅲ期48例，Ⅳ期36例。兩組患者性別、年齡、病程、病理類型、臨床分期等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見(jiàn)表 1）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 臨床藥師給予用藥干預(yù)，具體措施包括：（1）臨床藥師對(duì)放療科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行以“同期放化療口腔黏膜炎合理使用抗菌藥物”為主題的知識(shí)講座；（2）制定統(tǒng)一的口腔感染抗菌藥物應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)每位入組患者病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出抗菌藥物使用不合理之處；（4）定期將點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總并上報(bào)醫(yī)務(wù)部，并由醫(yī)務(wù)部對(duì)抗菌藥物應(yīng)用不合理醫(yī)師進(jìn)行責(zé)令整改。

1.2.2 對(duì)照組 患者由主管醫(yī)師常規(guī)給藥，臨床藥師不進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)鼻咽癌同步放化療致口腔黏膜炎抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），評(píng)價(jià)兩組患者治療期間抗菌藥物用藥合理性；比較兩組患者抗菌藥物使用情況、用藥方式、用藥時(shí)間及治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/百分?jǐn)?shù)（n/%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 鼻咽癌同步放化療致口腔感染抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用共涉及7類9個(gè)品種。觀察組患者青霉素類藥物（青霉素G、哌拉西林他唑巴坦）使用率明顯降低，硝基咪唑類藥物（奧硝唑）使用率顯著升高，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者抗菌藥物使用種類及構(gòu)成比（n/%）

2.2 抗菌藥物用藥方式及用藥療程 觀察組患者聯(lián)合用藥比例顯著降低，用藥療程顯著縮短，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表 3）。

表3 兩組患者抗菌藥物用藥方式及用藥時(shí)間比較（n/%）

2.3 抗菌藥物合理使用情況 觀察組患者使用指征合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、用法用量合理率、使用療程合理率等顯著增高，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組患者抗菌藥物合理使用情況比較（n/%）

2.4 治療費(fèi)用 觀察組患者抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用均顯著降低，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表5）。

表5 兩組各項(xiàng)治療費(fèi)用比較（元）

3 討論

口腔感染是鼻咽癌患者同期放化療期間常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制包括直接損傷機(jī)制和損傷間接機(jī)制［6］。直接損傷機(jī)制為化療藥物或射線所引起的口腔黏膜直接損傷，平均發(fā)生于同期放化療開(kāi)始后5～14 d，之后口腔黏膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)異常凋亡。在口腔粘膜損傷的病理基礎(chǔ)上，放化療所引起的中性粒細(xì)胞減少進(jìn)一步加重口腔黏膜損傷的進(jìn)展，提高細(xì)菌、真菌在損傷粘膜上定植的風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)間接損傷機(jī)制，并最終誘發(fā)口腔感染［7］。口腔感染可造成治療方案實(shí)施中斷或延誤，甚至影響臨床預(yù)后。在同期放化療期間采用抗菌藥物防治口腔感染已成為共識(shí)［8］。但在治療過(guò)程中，往往存在抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，并成為臨床亟待解決的問(wèn)題。隨著藥學(xué)服務(wù)理念的不斷轉(zhuǎn)變，藥師走向臨床、參與臨床治療方案制定、對(duì)臨床用藥提出合理化指導(dǎo)已成為必然發(fā)展趨勢(shì)，并為實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理使用提供可能［9］。

本調(diào)查研究顯示，觀察組患者青霉素類藥物（青霉素G、哌拉西林他唑巴坦）使用率明顯降低，硝基咪唑類藥物（奧硝唑）使用率顯著升高，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。厭氧菌是口腔常見(jiàn)條件致病菌，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦口腔感染時(shí)應(yīng)用硝基咪唑類藥物為宜［10］。但未采取臨床藥師干預(yù)前，硝基咪唑類藥物治療比例較低，分析其原因可能與經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)未結(jié)合藥敏結(jié)果針對(duì)用藥有關(guān)。青霉素類藥物抗菌作用明確且價(jià)格低廉，但該類藥物抗菌譜窄、耐藥嚴(yán)重，且部分患者存在過(guò)敏性休克隱患，故該類藥物不宜作為口腔感染的防治用藥［11］。

本研究中，觀察組患者聯(lián)合用藥比例顯著降低，用藥時(shí)間顯著縮短，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床藥師未干預(yù)前，聯(lián)合用藥抗菌譜疊加現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這對(duì)降低臨床耐藥性是極為不利的，臨床藥師干預(yù)后可有效降低不合理的聯(lián)合用藥［12］?？谇桓腥镜目咕幬锸褂茂煶虘?yīng)控制在7d以內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物可能導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)、二重感染及嚴(yán)重不良反應(yīng)，其危害可能大于獲益［13］。本組研究中，觀察組患者抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用均顯著降低，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示臨床藥師干預(yù)可有效控制治療費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此外，本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集方式錯(cuò)誤、醫(yī)生閱讀微生物報(bào)告能力差、口腔衛(wèi)生管理意識(shí)薄弱等因素亦可影響抗菌藥物使用合理性，臨床藥師干預(yù)過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)上述環(huán)節(jié)干預(yù)力度。

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