經(jīng)陰道超聲彈性成像在宮頸癌篩查中診斷價值的研究

郭洪波，謝志敏，張 冉，申 麗，黃躍龍，周 磊，銀 宇

（1.湖南師范大學醫(yī)學院，長沙 410013；2.湖南省長沙市望城區(qū)婦幼保健院，長沙 410200）

宮頸癌是發(fā)生于宮頸管上皮細胞的惡性腫瘤，是全球第二大常見腫瘤之一。由于其發(fā)病緩慢，臨床癥狀不明顯，因此早發(fā)現(xiàn)和早干預成為降低宮頸癌的死亡率行之有效的方法。目前宮頸癌篩查主要依靠臨床表現(xiàn)、觸診、細胞學檢查、病理活檢［1］及超聲檢查進行篩查。經(jīng)陰道超聲檢查因其便捷性、無創(chuàng)性、實時性已經(jīng)成為宮頸癌早期篩查的重要手段之一，但是其對宮頸病變的良惡性鑒別存在一定局限性，因此，為提高宮頸惡性變的診斷率，尋求新的輔助參數(shù)與常規(guī)陰道超聲結(jié)合來彌補其局限性具有非常重要的意義［2，3］。

超聲彈性成像（Ultrasonic Elastography，UE）技術(shù)1991年由Ophir提出成為一種實用的超聲技術(shù)。它的原理［4，5］是對彈性系數(shù)不同的組織施加外力，不同組織的位移變化經(jīng)過圖像處理及計算機成像技術(shù)，在顯示屏上呈現(xiàn)出不同顏色，診斷者可以根據(jù)顏色對相關的組織彈性做出初步判斷。近20年來該技術(shù)已廣泛應用于于乳腺、甲狀腺等淺表器官疾病的診斷，在子宮、宮頸方面的應用也有相關報導［6，7］，但在宮頸癌篩查方面的研究國內(nèi)外研究較少。本研究旨在探討超聲彈性成像在宮頸癌篩查中的診斷價值，為提高宮頸癌篩查準確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月～2014年3月湖南省某三甲醫(yī)院宮頸癌、乳腺癌“兩癌”篩查中擬診為宮頸病變的92例單發(fā)患者及20例正常人。所有病例根據(jù)病理結(jié)果分為良、惡性兩組。良性組33例，惡性組59例，具體結(jié)果見表1。年齡：惡性組（59例）平均年齡（46.70±12.70）歲；良性組（33例）平均年齡（45.80±12.70）歲。所有研究對象均有婦科檢查、宮頸液基細胞學檢查，陰道鏡檢查結(jié)果，惡性組均在三甲醫(yī)院接受病理檢查后手術(shù)治療并送病理檢査。陰道常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查在所有研究對象經(jīng)活檢術(shù)或外科手術(shù)前5天內(nèi)完成。

1.2 儀器設備 采用日立公司 HV-900高檔彩色多普勒超聲診斷儀，配有電子陰道探頭（頻率4～8 MHz），配備彈性成像軟硬件，具有實時彈性成像及分析功能。

1.3 研究方法

1.3.1 圖像采集 圖像采集及閱讀采取雙盲法。采集圖像時囑患者排空膀胱后取截石位，陰道探頭緩慢送入陰道，同時在二維模式下觀察子宮頸大小、形態(tài)、回聲，同時觀察子宮、附件、盆腔有無異常。清晰顯示子宮長軸標準切面，左右擺動探頭，觀察感興趣區(qū)及病灶情況。旋轉(zhuǎn)抬頭90°，顯示子宮橫徑標準切面，上下擺動探頭，觀察方法如前，同時結(jié)合彩色多普勒超聲，綜合觀察病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界，回聲及血流情況，初步判斷病灶的性質(zhì)。在二維模式圖像上已清晰顯示的病灶區(qū)域，使病灶區(qū)位于圖像中央，周圍包括一定的正常組織做對照，啟動Elasto彈性成像模式，設置感興趣區(qū)域（Region of interest，ROI），采用雙幅實時顯示，操作者在垂直宮頸的方向用探頭做輕柔快速地按壓宮頸。當彈性圖像壓放指數(shù)維持在3～4，清晰反映各個層次組織的軟硬度時持續(xù)3～4s，出現(xiàn)滿意圖像后定幀回放凍結(jié)圖像進行分析。由兩名5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師采取雙盲法分別對彈性圖像進行評分并判別良惡性，對有爭議的圖像由5人以上討論得出一致意見。

1.3.2 評分方法 用羅葆明等［8］的改良評分法進行圖像的彈性評分：采用5分法評分標準。1分：病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的綠色；2分：病灶范圍內(nèi)顯示以綠色為主（綠色區(qū)域面積> 90%）；3分：病灶區(qū)呈雜亂的藍綠相間或以藍色為主（藍色區(qū)域面積介于50%~90%）；4分：病灶區(qū)內(nèi)幾乎為藍色覆蓋（藍色區(qū)域面積> 90%；5分：病灶區(qū)及周圍組織均為藍色。1～3分提示為良性病灶，4～5分提示為惡性病灶。

1.4 統(tǒng)計學處理 病理結(jié)果作為診斷金標準，采用SPSS 17.0 分析軟件進行統(tǒng)計分析，所有定量數(shù)據(jù)資料用mean±SD表示。分別計經(jīng)陰道超聲、實時組織彈性成像及二者聯(lián)合診斷宮頸病灶良惡性的敏感性、特異性、準確性，二分類資料組間比較采用χ2檢驗（P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后病理結(jié)果 宮頸癌病例根據(jù)國際婦科聯(lián)盟標準進行臨床分期，結(jié)果見表1。

表1 宮頸癌病理結(jié)果及臨床分期

2.2 統(tǒng)計結(jié)果 經(jīng)陰道超聲診斷宮頸惡性病變的靈敏度、特異度 、準確度分別為58.3% 、79%、64.3%；實時組織彈性成像分別為68.1% 、73.5% 、70.0%，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合彈性成像檢查分別為79.7% 、81.8% 、84.8%。經(jīng)陰道二維超聲與實時組織彈性成像結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.60，P>0.05）；經(jīng)陰道二維超聲檢查與二者聯(lián)合檢查相比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.12，P<0.05）；實時組織彈性成像檢查與二者聯(lián)合檢查相比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.88，P<0.05）表2、3。

表2 經(jīng)陰道超聲彈性成像與病理結(jié)果比較（例）

表3 宮頸92例病灶超聲彈性評分與病理結(jié)果對照

3 討論

宮頸癌是全球婦科腫瘤中僅次于乳腺癌的第二種常見惡性腫瘤，早期癥狀不明顯容易被忽視，宮頸癌篩查有助于宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早治療。超聲彈性成像技術(shù)是在二維超聲基礎上，通過探頭對組織施加壓力，計算機根據(jù)組織的位移程度計算出組織軟硬度，從而得到彈性圖像，在顯示器上以不同顏色顯示出來。正常的宮頸組織在發(fā)生病變時會引起自身彈性改變。在此超聲及病理基礎上，在不增加患者痛苦及篩查困難度的前提下，將經(jīng)陰道超聲彈性成像應用于宮頸癌篩查，是對原有篩查方法的有效補充。

本研究結(jié)果顯示，正常組子宮頸形態(tài)硬度適中，實質(zhì)回聲光點均勻，與周圍組織分界清楚。在彈性圖上宮頸一般表現(xiàn)為均勻的綠色，宮頸管內(nèi)及宮頸漿膜顯示為紅色，以此為參照標準設定評分為1分。宮頸良性病變的圖像與正常宮頸區(qū)別不大。其中宮頸慢性炎癥主要表現(xiàn)為宮頸增大，體頸比減少，宮頸回聲欠均勻。彈性圖像上與正常宮頸類似。宮頸息肉與宮頸囊腫病灶可引起宮頸表面形態(tài)、宮頸實質(zhì)回聲變化，病灶與正常宮頸組織類似或稍低。在彈性圖上以綠色為主，可夾雜一部分紅色、藍色，評分多為2~3分，該結(jié)果與一些研究結(jié)果相似［9］。子宮頸肌瘤在二維超聲上表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的低回聲包塊，大部分肌瘤其內(nèi)回聲均勻，包膜可見。彈性超聲成像檢查顯示，病灶彈性高于正常宮頸組織、子宮頸息肉、子宮腺囊腫。彈性圖像以綠色為主，夾雜藍綠相間的圖像，可見綠色假包膜，病灶邊界清晰。本研究中發(fā)現(xiàn)4例假陽性結(jié)果，分別為宮頸息肉1例、宮頸多發(fā)腺囊腫1例、宮頸肌瘤2例。結(jié)合超聲圖像及病理結(jié)果，分析原因如下：宮頸息肉病例為長期慢性炎癥且經(jīng)過臨床治療導致宮頸硬度發(fā)生變化。宮頸多發(fā)腺囊腫病例在經(jīng)陰道超聲上顯示為“蜂窩樣”稍高回聲包塊，考慮原因為大量多發(fā)的小囊腫密集出現(xiàn)使得囊腫的彈性圖像不典型從而在彈性圖像上表現(xiàn)為藍綠相見的“馬賽克”。2例子宮肌瘤病理結(jié)果顯示為肌瘤內(nèi)部纖維結(jié)締組織增生同時伴有一部分鈣化變形從而導致硬度增高彈性降低。以上結(jié)果與文獻報道一致［10］。

宮頸CIN、Ⅰ期彈性評分多為1~3分。CINⅠ～Ⅱ?qū)m頸的彈性圖像與正常宮頸沒有明顯差別。CINⅢ、Ⅰ期宮頸部分彈性圖像顯示條狀紅色部分中斷、不完整。本文12例假陰性結(jié)果中，10例為0期、ⅠA期宮頸，其中3例CINⅠ，2例CINⅢ，5例ⅠA期，提示彈性超聲成像對CIN、Ⅰ期檢出尚有局限性，有待進一步研究。2例ⅠB期，其中1例為內(nèi)生型，未形成明顯腫塊。1例為微小病灶的外生型，宮頸體及內(nèi)外口無明顯受累。以上情況有賴于宮頸細胞學進一步檢查。

宮頸癌Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期彈性評分多為4~5分，病例圖像表現(xiàn)為宮頸正常大小或不同程度增大，邊緣不光滑，黏膜線彎曲中斷甚至消失，宮頸內(nèi)回聲不均勻，可見低回聲腫塊，邊界不清形態(tài)不規(guī)則，也可見點狀片狀強回聲。部分宮頸結(jié)構(gòu)紊亂，宮頸內(nèi)膜回聲增強，不均勻，可見中斷及點狀強回聲。彈性圖像顯示以藍色為主的病灶區(qū)，其內(nèi)或周邊可見少量的綠色、紅色或整個病灶區(qū)全部為藍色所覆蓋?；颊甙橛袑m體宮旁或盆壁侵犯時可表現(xiàn)為藍色區(qū)域較二維圖像中的腫塊范圍大，可能是由于宮頸癌細胞沿著組織間隙毛細血管淋巴管及神經(jīng)纖維間隙呈現(xiàn)浸潤性生長，從而發(fā)生細微浸潤及炎癥水腫。超聲彈性成像可顯示出腫瘤的真正邊界，為宮頸癌臨床治療分期提供更準確有效的信息。本次研究中2例Ⅱ期假陰性結(jié)果，1例為ⅡA期外生型，1例為ⅡB期潰瘍型?；仡櫜±韺W知識及超聲圖像考慮以下兩個原因：1：外生型病灶為小病灶，在二維彩超上顯示宮頸形態(tài)變化不明顯，與良性病變鑒別困難。由于病灶小受壓易變形，其在超聲彈性成像上未見典型藍色圖像，同時此病例子宮位置為過度后傾后屈，對施檢者施壓產(chǎn)生了一定影響。2、宮頸癌潰瘍型在病理上表現(xiàn)為空洞，其在超聲圖像上較難顯示，個別較嚴重的病例可以在二維超聲及彈性成像上表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)膜欠光整，本例病例并未有以上聲像學表現(xiàn)。

超聲彈性成像技術(shù)受到施檢者的手法、經(jīng)驗、圖像取樣框大小、病人體位、器官位置等影響。圖像取樣框過小一部分周圍組織病變無法顯示，對病灶大小、浸潤程度的判斷有一定影響。病人體位、器官位置對病灶受力有影響。故而對于具有宮頸癌患病高危因素的患者及高度可疑患者在缺乏典型宮頸癌聲像的情況下，應結(jié)合宮頸細胞學檢查、宮腔鏡等輔助檢查以減少漏診。本次研究中，爭議性較大的病例集中在3~4分區(qū)間，分析發(fā)現(xiàn)，檢查的主觀判斷、手法等對良惡性臨界評分病灶具有一定影響，故對有爭議的病例應由兩名及以上年資較高的超聲醫(yī)生共同審閱后診斷。對3~4分病例，應結(jié)合其他輔助結(jié)果并建議受檢對象定期復查。

綜上，超聲彈性成像技術(shù)能通過顏色直觀地顯示宮頸癌病灶，在聲像圖上有典型表現(xiàn)，應用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)有助于提高宮頸癌診斷的準確性。此外，超聲彈性成像技術(shù)是在目前宮頸癌篩查基礎上以不增加新的檢查項目為前提的一種無創(chuàng)檢查方法，患者接受程度高。宮頸彈性成像評分技術(shù)直觀簡單易于掌握，醫(yī)生可以簡單快速地對宮頸病變的良惡性做出初步評定，可推廣程度高。因此，聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)，對現(xiàn)有的宮頸癌篩查方法是一種有效補充，該技術(shù)具有較高的推廣應用價值。

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