紐約特種外科醫(yī)院學(xué)習(xí)感受

李志昌

(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100044)

骨科見聞

紐約特種外科醫(yī)院學(xué)習(xí)感受

李志昌

(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100044)

特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)位于紐約曼哈頓上東城，它創(chuàng)立于1863年，是康奈爾大學(xué)醫(yī)院(Weill Cornell Medical School)的附屬醫(yī)院。HSS不僅是美國最古老的骨科?？漆t(yī)院，也是連續(xù)23年在美國最權(quán)威醫(yī)院排名榜U.S.News & World Report(2014—2015)中占據(jù)榜首位置的醫(yī)院。該排名系統(tǒng)非常完善，不僅包括了醫(yī)院在同行中的聲譽，也很客觀的納入了患者生存率、患者安全(壓瘡、出血預(yù)防、呼吸衰竭、再次手術(shù)率、并發(fā)癥等多項意外和錯誤的預(yù)防情況)、患者數(shù)量、患者護(hù)士比例、護(hù)理認(rèn)證(美國護(hù)理認(rèn)證中心通過)、先進(jìn)技術(shù)擁有數(shù)量、患者服務(wù)、創(chuàng)傷中心、重癥監(jiān)護(hù)等多項評定指標(biāo)。而特種外科醫(yī)院在每一項的評分均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其他醫(yī)院。

2015年5月我有幸到HSS參觀學(xué)習(xí)。初到HSS，它的正門就像紐約街邊常見的車庫入口，而其主樓也只是一座跨過一個街區(qū)的十層小樓，顯得很不起眼。然而在僅有203張病床的這里，卻擁有全美排名第一的骨科、排名第三的風(fēng)濕科和排名第七的老年科。過去的一年中HSS收治了近15 000 例患者，完成了13 000余例的住院手術(shù)和13 000余例的門診手術(shù)。而其中的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量均接近5 000 例。在如此驚人的數(shù)量下，這里的醫(yī)療質(zhì)量、并發(fā)癥預(yù)防與治療也達(dá)到了近乎完美的程度。這幾近完美的系統(tǒng)是如何構(gòu)建的呢？我渴望在學(xué)習(xí)中找到答案。

在HSS的手術(shù)更衣室，我發(fā)現(xiàn)，這里的工作人員的刷手衣是藍(lán)色的，而像我一樣來自世界各地進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的刷手衣是鮮艷的紫紅色。這里的工作人員即便是經(jīng)銷商派過來輔助醫(yī)生手術(shù)的工程師，也需要通過半年以上的培訓(xùn)，獲得資質(zhì)認(rèn)證之后，才能進(jìn)入手術(shù)室。而我們這些來自世界各地的進(jìn)修學(xué)習(xí)人員，雖然是外科醫(yī)生，但素質(zhì)良莠不齊，鮮艷的紫紅色時時刻刻提醒著手術(shù)室里的各位工作人員，“小心這個家伙，他是來學(xué)習(xí)的，可能無菌觀念和操作不過關(guān)！”

進(jìn)入手術(shù)室，我便深刻地感受到它的各個方面都是為骨科手術(shù)，特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)而設(shè)計的。手術(shù)室建造于20年前，隨著新設(shè)備的不斷加入，這里顯得并不寬敞。手術(shù)室的中央是手術(shù)床，既有普通的，也有專門做人工關(guān)節(jié)置換和創(chuàng)傷的牽引床。麻醉師完成麻醉之后，手術(shù)區(qū)域便由一圈懸吊在房頂?shù)拇髩K有機玻璃板隔開。床頭的部分通過黏貼塑料膜與麻醉師的工作區(qū)域完全隔離，麻醉師需要的藥車、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、暖風(fēng)機等設(shè)備均位于頭側(cè)狹小的空間內(nèi)，和我同來學(xué)習(xí)的麻醉同行無不羨慕的說：“真是太方便了，需要的東西都可以坐在椅子上夠到?！倍谑中g(shù)區(qū)域的四周，這一圈有機玻璃板將手術(shù)區(qū)域和巡臺護(hù)士、參觀人員完全隔離開來。玻璃板的下方距離地面大約有30 cm的距離，這是為了層流。在封閉區(qū)域內(nèi)的工作人員均穿了太空衣手術(shù)服，這樣一來，手術(shù)區(qū)域幾乎做到了絕對的無菌。而玻璃板外參觀和巡回的工作人員也無需顧忌自己會碰到器械臺或操作人員。手術(shù)室的周圍布滿了各種充電器、電池、頭盔、消毒鍋、吸引器等配套設(shè)施。手術(shù)室外是刷手池和各種備用器械柜。如果術(shù)中掉落或準(zhǔn)備不全，醫(yī)生可以隨時拿到已消毒并單獨包裝的各種器械。手術(shù)間的最里面是假體庫和消毒中心，儲備了各種假體和特殊器械。除了極端特殊病例沒有做好術(shù)前準(zhǔn)備的，其余各種意外，手術(shù)醫(yī)生都可應(yīng)對自如。

除了設(shè)施專業(yè)、儲備豐富，手術(shù)室還擁有一支超級專業(yè)化的團隊。一臺手術(shù)中除了麻醉師往往只有主刀醫(yī)生一個人是醫(yī)生。而其他輔助工作則由護(hù)士和各種助手完成。通常情況是由一名巡臺護(hù)士、一名刷手護(hù)士、一名醫(yī)師助理和一名手術(shù)助手來配合一名外科醫(yī)生來完成一臺手術(shù)。在手術(shù)準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)運過程中還會有1～2名的助手幫助做一些雜務(wù)。這些護(hù)士和助手都是經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，獲得了相應(yīng)的資格認(rèn)證，并且有著相當(dāng)豐富的經(jīng)驗。

不僅僅是手術(shù)室，在門診和病房，也同樣有著完善的軟硬件配備。在HSS不大的候診室內(nèi)，擺放著舒適的沙發(fā)、明亮的茶幾和方便的飲水機，這簡單卻溫馨的布置，讓患者初入醫(yī)院時的緊張瞬間一掃而光。在就診前，只要患者按約定時間到達(dá)，便可在工作人員指引和協(xié)助下完成一些基本資料的填寫。隨后醫(yī)師助手會將其引領(lǐng)到診室，完成病史詢問和體格檢查，并向外科醫(yī)生匯報。而美國醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度的完善，也使前來就診的患者大多已經(jīng)完成了各項檢查。這樣，在外科醫(yī)生見到患者之前，就已經(jīng)對其病情有了基本了解。就診過程讓患者感覺十分專業(yè)、愉悅。診室不大，但設(shè)置也幾近完美，一張檢查床，一張給患者或家屬坐的很高、有扶手、很穩(wěn)定的椅子，一把給醫(yī)生坐的帶滾輪、比較矮的轉(zhuǎn)椅，還有一臺電腦用來調(diào)出患者的病歷和檢查資料。最體貼的設(shè)計是這里提供一條一次性的短褲，方便了醫(yī)生查體，也避免了患者的尷尬。Dr.Bostrom告訴我，在患者的眼里醫(yī)生都是高高在上的，交流過程難免緊張，而他選擇坐在較低的椅子上，這樣患者與醫(yī)生的眼神交流從上到下，一定程度上緩解了其心理壓力，使醫(yī)患交流更加順暢。這里的衛(wèi)生間也專門為關(guān)節(jié)疾病患者設(shè)計，不僅馬桶旁邊的墻上有扶手，連馬桶也比一般的要高出一些，方便了下肢關(guān)節(jié)疾病的患者。

一次我跟著一個同事將術(shù)后患者送回麻醉監(jiān)測室，患者問同事接下來該做什么。同事告訴他，您只需要在病床上靜養(yǎng)，該做什么的時候自然會有人來找您。事實的確如此。同事和麻醉監(jiān)測室的護(hù)士交接完，這里的醫(yī)護(hù)便開始對患者進(jìn)行評估，一會兒放射科的工作人員就推著X線機來拍攝術(shù)后片子?？祻?fù)師在電腦上看到患者拍完片子，醫(yī)生確認(rèn)沒有問題后，很快也來到患者身旁評估患者恢復(fù)情況。如果患者恢復(fù)好，就會指導(dǎo)其下地、上廁所等日?；顒印Ｔ诮酉聛淼膬扇靸?nèi)，不斷有內(nèi)科醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師(疼痛醫(yī)生)、康復(fù)師、護(hù)士以及他們的助理反復(fù)評估、指導(dǎo)患者的術(shù)后康復(fù)。一般2～3 d，各學(xué)科醫(yī)生都認(rèn)為患者可以出院后，患者就會被送回家。接下來的康復(fù)通常是由手術(shù)醫(yī)生幫忙聯(lián)系的第三方康復(fù)師到患者家中去做的，患者也可以選擇自行到康復(fù)門診接受康復(fù)指導(dǎo)。而HSS的康復(fù)中心也遍布紐約和全美各地，極大的方便了患者的術(shù)后康復(fù)。

從患者第一次就診、到手術(shù)、再到術(shù)后康復(fù)的整個過程，都擁有著如此完備的軟硬件設(shè)施和專業(yè)化人員配備，HSS專注于將每一個細(xì)節(jié)做到最好。但真正讓HSS長期屹立于世界骨科界之巔的核心還是其優(yōu)秀的醫(yī)生隊伍。這里不僅僅會集了全美國最優(yōu)秀的骨科醫(yī)生，也吸引了來自全球最頂尖的人才?，F(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)之父John N.Insall出生于英國，畢業(yè)于劍橋大學(xué)和倫敦醫(yī)學(xué)院，并在英國和加拿大接受了5年的醫(yī)院培訓(xùn)。與Insall一起設(shè)計全髁膝關(guān)節(jié)的Chitranjan S.Ranawat則來自印度，但他們卻在紐約共同鑄就了特種外科醫(yī)院的輝煌。而現(xiàn)在正值當(dāng)打之年的Mathias Bostrom來自瑞典，新生代力量Boettner畢業(yè)于德國，Edwin Su是來自臺灣的華裔。正是這來自全球的一代又一代精英，將世界各地的知識理念匯聚于此，不斷融合、創(chuàng)新，才保證了HSS的長盛不衰。關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的各種技術(shù)、假體、工具很多是誕生在HSS，也有不少引進(jìn)自世界各地。除了臨床實力強大，科研方面，該院骨科獲得的科研經(jīng)費也非常多。骨科基礎(chǔ)研究，尤其是在假體設(shè)計和生物力學(xué)方面，HSS國際領(lǐng)先。

在HSS，每位醫(yī)生各具特色，同時這里的各項技術(shù)都有章可循。包括術(shù)前各種并存疾病的處理、氨甲環(huán)酸的使用、術(shù)后鎮(zhèn)痛、感染病例的處理、抗生素、抗凝等等，各種指南涉及圍手術(shù)期的方方面面，多達(dá)數(shù)十個。而且每年會有專門的醫(yī)生負(fù)責(zé)將最新的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，使得各個方面的進(jìn)步及時應(yīng)用于臨床工作的指導(dǎo)。而在關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作方面，全世界范圍內(nèi)各種技術(shù)均能夠在HSS看到，比如直接前路髖關(guān)節(jié)置換、表面髖關(guān)節(jié)置換、各種導(dǎo)航技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用等等。但是針對某一種技術(shù)，各位醫(yī)生會一起制定出標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。這樣做的好處是各項操作均有規(guī)范，既能夠保證效果，又有利于相關(guān)人員的配合，還方便了年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)。我想這就是特種外科醫(yī)院在高速、大規(guī)模運行過程中保證手術(shù)預(yù)后好、并發(fā)癥發(fā)生率低、并發(fā)癥發(fā)生后能夠得到有效處理、患者滿意率高，長期保持行業(yè)第一的核心優(yōu)勢之一。

另一大核心競爭力就是對于規(guī)范化操作的強大執(zhí)行力。醫(yī)院里輔助醫(yī)生工作的各種助手都是經(jīng)過了相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，都有著各自明確負(fù)責(zé)的工作。雖然每個人負(fù)責(zé)的只有一小塊，但都能夠做到各司其職。在這里的每一位享譽全球的骨科大師，對手術(shù)的每一個細(xì)節(jié)精益求精、一絲不茍。在任何一臺手術(shù)前，不管是多么簡單的初次置換，他們都會親自在X線片上做術(shù)前計劃，測量手術(shù)中需要的每一個數(shù)據(jù)。即使住院醫(yī)師或同事已經(jīng)做完，他們也還會親自再做一遍，寫下來，貼在患者頭側(cè)的有機玻璃板上，指導(dǎo)術(shù)中操作。手術(shù)開始前，所有人都會規(guī)規(guī)矩矩的進(jìn)行“Time Out”來核對患者。每天的第一臺手術(shù)前，手術(shù)室里的每一個人會向大家報出自己的名字，即使大家都是在一起工作了超過十年的同事。接下來手術(shù)醫(yī)生會向巡臺護(hù)士報出患者的姓名和要做的手術(shù)。這件事在我們中國人看來像是走過場，但在HSS，無論手術(shù)醫(yī)生多么舉世聞名，也會規(guī)規(guī)矩矩、一絲不茍的做好每一步。也許在他們看來，只有這樣才能在細(xì)節(jié)中創(chuàng)造奇跡，才能在日常工作中實現(xiàn)突破。

專業(yè)化的設(shè)施、專業(yè)化的團隊、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程、強大執(zhí)行力的醫(yī)生、全球頂尖的人才……也許這就是特種醫(yī)院長期屹立于世界之巔的奧秘，HSS的專業(yè)就是HSS人的習(xí)慣。

1008-5572(2015)10-0959-02

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2015-08-14

李志昌(1983- )，男，主治醫(yī)師，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，100044。