自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折

張錦洪，曹曉建

(1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029)

自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折

張錦洪1，曹曉建2*

(1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029)

目的 探討使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年10月至2014年12月接受手術(shù)治療的32 例無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者的臨床資料，觀察圍手術(shù)期參數(shù)、臨床療效及影像學(xué)檢查等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 32 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，無(wú)脫釘、斷釘及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。傷椎術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)與術(shù)前相比較均有明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折不僅能取得良好的影像學(xué)效果，而且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效確切，是治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的理想選擇。

胸腰椎骨折；微創(chuàng)手術(shù)；手術(shù)入路；椎弓根釘內(nèi)固定

脊柱骨折在各類創(chuàng)傷中并不少見，以胸腰椎骨折居多，約占脊柱骨折的50%以上[1]。胸腰椎骨折臨床表現(xiàn)有胸腰背疼痛，活動(dòng)障礙，重者有脊髓神經(jīng)損傷甚至內(nèi)臟損傷，而在現(xiàn)實(shí)生活中，以胸腰背疼痛和活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的胸腰椎骨折患者更為多見。對(duì)于這類無(wú)神經(jīng)內(nèi)臟損傷的胸腰椎骨折患者，過去常常采取保守臥床休息或者開放手術(shù)治療。而保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、腰痛并發(fā)癥發(fā)生率高，如何能夠減輕疼痛、更快恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生？椎弓根釘棒系統(tǒng)是治療胸腰椎骨折的有效方法，而微創(chuàng)脊柱外科理念也越來(lái)越受到重視。2013年10月至2014年12月，我們使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折病例共32 例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)有明顯脊柱外傷史；b)影像學(xué)證實(shí)胸椎或腰椎椎體骨折；c)無(wú)脊髓神經(jīng)受壓的影像學(xué)及體征表現(xiàn)；d)無(wú)需椎管減壓；e)骨折AO分型為A型或B1型。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)有代謝性骨病合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；b)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)需要椎管減壓者；c)受傷后行椎體成形術(shù)者。根據(jù)以上條件，入選32 例患者。其中，男性23 例，女性9 例；年齡21～59 歲。致傷原因：高處墜落傷16 例，車禍傷8 例，跌傷6 例，打擊傷2 例。受傷節(jié)段：T114 例，T1211 例，L110 例，L25 例，L32 例。根據(jù)AO骨折分型，A1型骨折11 例，A2型骨折2 例，A3型骨折16 例，B1型骨折3 例。所有病例術(shù)前均行X線、CT及MRI掃描，了解骨折類型、椎管內(nèi)有無(wú)骨折塊、脊髓硬膜囊有無(wú)受壓、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷等情況。

1.2 手術(shù)方法 俯臥于脊柱復(fù)位床，常規(guī)消毒鋪單，C型臂機(jī)透視定位下，用自制定位環(huán)標(biāo)記病椎及上下相鄰椎體的椎弓根在體表的投影，在標(biāo)記處做4個(gè)相應(yīng)的縱行小切口，長(zhǎng)約1.5～3 cm，顯露單個(gè)椎弓根取切口1.5～2 cm，同時(shí)顯露相鄰兩個(gè)椎弓根取切口2.5～3 cm，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，從Wiltse入路很容易分離進(jìn)入，觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，用自制拉鉤直視下清楚顯露“人”字嵴頂點(diǎn)或副乳突等解剖標(biāo)志，很方便準(zhǔn)確地打入椎弓根螺釘，傷椎椎弓根無(wú)骨折則雙側(cè)置釘，傷錐椎弓根明顯骨折一側(cè)不置釘，另一側(cè)置釘。沿肌間隙于同側(cè)上下小切口內(nèi)可以很容易穿棒，適度撐開復(fù)位椎體骨折并最終鎖緊。再次正側(cè)位透視觀察椎體骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。不放引流管，間斷縫合腰背筋膜、皮下、皮膚。

1.3 療效觀察 療效觀察包括圍手術(shù)期觀察(切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線暴露時(shí)間、住院時(shí)間)、影像學(xué)觀察(術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度和Cobb角，矢狀位指數(shù))、效果評(píng)分(疼痛視覺模擬評(píng)分及功能障礙指數(shù)評(píng)分)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月。手術(shù)切口長(zhǎng)度平均為(8.67±1.23) cm(7～10 cm)；手術(shù)時(shí)間平均為(69±23) min(50～96 min)；術(shù)中出血量平均為(45±27) mL(30～90 mL)，所有病例均未輸血；術(shù)中X線暴露僅需兩次，一次是切皮前透視定位傷椎和相鄰椎以確認(rèn)切口位置，另一次是傷椎復(fù)位固定完成后透視觀察復(fù)位和內(nèi)固定情況。圍手術(shù)期24 h預(yù)防使用抗生素，術(shù)后第2天即可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后3～7 d出院，住院時(shí)間5～11 d，平均(8±3) d。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)感染、血腫及切口皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 影像學(xué)指標(biāo)比較(見表1)：患者術(shù)后3 d復(fù)查X線及CT，傷椎前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)均比術(shù)前有明顯恢復(fù)(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)后3 d稍有下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查，內(nèi)固定均在位，無(wú)移位、斷釘現(xiàn)象。

表1 術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度和后凸Cobb角以及矢狀位指數(shù)比較±s)

2.3 效果評(píng)分 患者術(shù)后6個(gè)月全部患者均恢復(fù)較好，效果評(píng)分(見表2)：術(shù)后6個(gè)月胸腰部疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)較術(shù)前有明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較，分)

典型病例為一41 歲男性患者，高處墜落傷，L1椎體壓縮性骨折，無(wú)神經(jīng)癥狀與體征，采用自制拉鉤微創(chuàng)小切口經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好(見圖1～3)。

圖1 患者傷后正側(cè)位X線片示L1椎體壓縮骨折

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折傳統(tǒng)經(jīng)正中開放入路的缺點(diǎn) 對(duì)于胸腰椎骨折手術(shù)患者，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是得到臨床實(shí)踐證明的確切有效的治療方法。1942年Love提出的后正中手術(shù)入路一直作為胸腰椎脊柱骨折的主要手術(shù)入路，長(zhǎng)期為臨床采用[2]。但是傳統(tǒng)經(jīng)正中入路顯露也帶來(lái)許多問題。傳統(tǒng)入路需要經(jīng)棘突兩側(cè)剝離多裂肌，廣泛顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)甚至橫突，顯露范圍大雖然有利于固定操作，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，軟組織包括棘上棘間韌帶、多裂肌以及關(guān)節(jié)囊的廣泛剝離損傷，術(shù)后出血滲出較多，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明傳統(tǒng)后路手術(shù)由于廣泛剝離椎旁肌肉及拉鉤反復(fù)牽拉肌肉等原因?qū)е伦蹬约∥s及肌肉失神經(jīng)性損傷[3-4]；Kim等[5]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)開放式椎弓根螺釘植入術(shù)后多裂肌橫截面積在MRI表現(xiàn)上較術(shù)前有顯著差異，表明傳統(tǒng)開放式手術(shù)可導(dǎo)致多裂肌明顯萎縮。同時(shí)釘棒系統(tǒng)及橫連接固定以后，在多裂肌的下面形成一副框架，使多裂肌不能很好的重新貼附到骨面上，最終會(huì)不可避免形成大片的纖維瘢痕，這類傳統(tǒng)手術(shù)后取內(nèi)固定時(shí)我們也都證實(shí)在局部形成大片纖維瘢痕，而二次手術(shù)又會(huì)對(duì)軟組織再一次廣泛剝離損傷，最終給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的腰背痛以及腰背肌萎縮和無(wú)力。

圖2 微創(chuàng)小切口術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示恢復(fù)良好

圖3 微創(chuàng)小切口術(shù)中使用自制拉鉤

3.2 自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路微創(chuàng)技術(shù) Wiltse等[6]最早在1968年開始從棘突旁多裂肌與其外側(cè)的最長(zhǎng)肌間隙入路進(jìn)行椎弓根螺釘固定手術(shù)，此入路為椎旁肌間隙入路也即Wiltse入路。此入路解剖學(xué)基礎(chǔ)為：多裂肌緊貼脊柱兩側(cè)，肌束由上向下逐漸變粗，表面肌纖維異化為明顯的肌腱束；最長(zhǎng)肌的肌纖維相對(duì)細(xì)小，與內(nèi)側(cè)多裂肌之間形成明顯的肌間隙，間隙內(nèi)可見少量脂肪組織填充，可輕松進(jìn)行鈍性分離，其間無(wú)血管神經(jīng)穿行[7]。王洋等[8]研究發(fā)現(xiàn)不同節(jié)段多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙到后正中線的距離測(cè)量結(jié)果有較大差異，節(jié)段越低肌間隙至后正中線的距離越大。根據(jù)其理論和我們自己的實(shí)踐研究，我們?cè)谛刈岛蜕涎挡捎眉慌?.5 cm小切口，在中下腰椎采用棘突旁2 cm小切口，在切開淺層背闊肌腰背筋膜后，找到間隙內(nèi)脂肪組織，沿光滑的多裂肌筋膜可輕松分離進(jìn)入，觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，由于使用微小切口直視下置釘操作，顯露成了明顯的問題。經(jīng)過實(shí)踐探討，我們?cè)O(shè)計(jì)了專用的關(guān)節(jié)突拉鉤和多裂肌拉鉤，雙尖的朝外關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)拉鉤可以穩(wěn)定的撬在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，而朝內(nèi)的多裂肌拉鉤可以將多裂肌最小限度向內(nèi)側(cè)牽開少許，同時(shí)使用頭燈光源，能直視下清楚顯露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外下緣及副乳突等解剖標(biāo)志，不損傷小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，即可準(zhǔn)確植入椎弓根螺釘(見圖4)。我們?cè)诓僮髦兄冕斶^程不需要透視，一是能清楚準(zhǔn)確顯露進(jìn)釘點(diǎn)，二是有豐富的置釘經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)在椎弓根開道后用探子仔細(xì)探查四壁和底部，確認(rèn)無(wú)誤才能準(zhǔn)確置釘。

與傳統(tǒng)經(jīng)正中入路相比，Wiltse入路是從椎旁自然肌間隙進(jìn)入，快速準(zhǔn)確到達(dá)進(jìn)釘部位，不剝離多裂肌，不損傷棘上棘間韌帶和關(guān)節(jié)囊，同時(shí)該入路與椎弓根置釘軸線相一致，避免對(duì)多裂肌的過度牽拉損傷，置釘更為容易，在實(shí)踐中一個(gè)椎弓根置釘我們一般采用1.5 cm的微小切口即可完成。我們使用自制拉鉤小切口經(jīng)Wiltse入路進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程都體現(xiàn)了脊柱微創(chuàng)外科的理念，除了皮膚皮下及筋膜組織的損傷，對(duì)脊柱肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊等重要軟組織都做到了最徹底的微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)，而采用四個(gè)分散的小切口也對(duì)皮膚皮下筋膜組織實(shí)現(xiàn)了應(yīng)力分散，也體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。同時(shí)，置釘我們使用的都是普通椎弓根螺釘，而不是價(jià)格昂貴的空心椎弓根螺釘，更為經(jīng)濟(jì)，固定卻更快捷更牢靠，置釘過程術(shù)中不要透視，減少了射線損傷。本研究結(jié)果表明，使用自制拉鉤小切口經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少而安全性更高。而手術(shù)一年后取內(nèi)固定時(shí)采用同樣的入路，同樣保護(hù)好椎旁肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊等重要組織，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)椎旁肌柔軟飽滿有彈性，沒有產(chǎn)生明顯的片狀瘢痕。

3.3 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的意義 傳統(tǒng)手術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折，是在傷椎上下相鄰椎體打4枚椎弓根螺釘，所謂跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，譬如椎弓根釘棒的松動(dòng)、斷裂以及由于固定強(qiáng)度不夠出現(xiàn)傷椎椎體高度的丟失甚至后凸畸形等并發(fā)癥[9]。增加經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，從跨節(jié)段的兩個(gè)椎體固定轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)三個(gè)椎體的固定，從單邊較長(zhǎng)距離兩點(diǎn)固定轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)三點(diǎn)固定，相比傳統(tǒng)跨節(jié)段四釘固定有如下優(yōu)點(diǎn)：a)可以克服四邊形效應(yīng)，獲得更好的生物力學(xué)性能；b)可提供三點(diǎn)固定，降低懸掛效應(yīng)，減少后凸的形成；c)可減少應(yīng)力集中，降低上、下椎弓根釘?shù)膽?yīng)力；d)可增加椎體前中柱的抵抗力，減少前柱塌陷的發(fā)生[10]。呂夫新等[11]通過小牛胸腰椎模型生物力學(xué)測(cè)試證明，傷椎固定復(fù)合體比四釘固定方式顯著增加了脊柱的強(qiáng)度、剛度及穩(wěn)定性，既能更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，又能減少內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂。

術(shù)前我們仔細(xì)研究傷椎的影像學(xué)資料尤其是CT，觀察傷椎椎弓根有無(wú)骨折，本組資料我們發(fā)現(xiàn)即使是A3型的爆裂性骨折，大多數(shù)雙側(cè)椎弓根均保持完整，有5 例后柱骨折塊波及到單側(cè)椎弓根引起椎弓根近椎體部分骨折，椎弓根完整的傷椎均予雙側(cè)椎弓根螺釘固定，單側(cè)椎弓根骨折的則于傷椎另一側(cè)椎弓根置釘固定。在實(shí)踐中，傷錐置釘還有一些實(shí)用小技巧：a)注意觀察傷椎具體骨折部位，大多都是在椎體上部涉及上終板，置釘時(shí)注意螺釘要適當(dāng)朝向骨折下方正常的椎體；b)但同時(shí)注意將螺釘盡量接近傷椎骨折部位，這樣可以通過該螺釘在一定程度上進(jìn)行傷椎的撬撥復(fù)位[12]；c)椎弓根螺釘長(zhǎng)度選用比正常偏短，避免螺釘過度影響傷椎骨折甚至擠壓骨折片進(jìn)入椎管；同時(shí)，將傷椎螺釘釘尾置淺，在安裝連接棒撐開鎖緊時(shí)可以將傷椎向前方推頂，有利于滑入椎管內(nèi)的椎體后緣骨片的間接復(fù)位[13]。所有椎弓根螺釘包括傷椎我們都盡量使用單軸釘而不用萬(wàn)向釘，通過采用單軸椎弓根螺釘及沿連接縱棒軸向撐開能更為有效的恢復(fù)傷椎前緣高度和保持固定強(qiáng)度。本組病例術(shù)前術(shù)后影像學(xué)結(jié)果表明：術(shù)前和術(shù)后3 d以及術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度、cobb角、矢狀位指數(shù)均有明顯差異(P<0.05)，而術(shù)后隨訪過程中術(shù)后3 d和術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查內(nèi)固定均穩(wěn)定在位，無(wú)明顯松動(dòng)、移位甚至斷釘；術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的胸腰部疼痛VAS評(píng)分、ODI功能障礙指數(shù)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說(shuō)明經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折的固定效果可靠，臨床療效良好。

綜上所述，使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的安全有效、較為理想的方法，但要注意嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，一是無(wú)神經(jīng)體征而不需要椎管減壓；二是脊柱無(wú)明顯脫位及不穩(wěn)定，后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)無(wú)損傷或輕微損傷。

[1]鄧萬(wàn)祥，趙胡瑞，劉華，等.經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨傷，2011，24(7)：541-543.

[2]何有智，羅為民，王永福，等.椎旁肌間隙入路與后正中入路在胸腰椎骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用比較[J].中外醫(yī)療，2015，34(10)：26-28.

[3]Nakasuji M，Suh SH，Nomura M，etal.Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance[J].J Clin Anesth，2012，24(3)：201-206.

[4]Jindal N，Sankhala SS，Bachhal V.The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation：a prospective randomised trial[J].J Bone Joint Surg(Br)，2012，94(8)：1101-1106.

[5]Kim KT，Lee SH，Suk KS，etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(6)：712-716.

[6]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5)：919-926.

[7]王世棟，鄧雪飛，尹宗生，等.腰椎后路椎旁肌間隙入路的解剖學(xué)與影像學(xué)觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：257-262.

[8]王洋，武漢，張子言，等.腰椎椎旁肌間隙至棘突正中線距離的MRI測(cè)量及意義[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(4)：316-319.

[9]Gurwitz GS，Dawson JM，McNamara MJ，etal.Biomechanical analysis of three surgical approaches for lumbar burst fractures using short-segment instrumentation[J].Spine，1993，18(8)：977-982.

[10]胡慶豐，徐榮明，潘浩胡，等.肌間隙入路結(jié)合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(7)：898-901.

[11]呂夫新，黃勇，張強(qiáng)，等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2008，6(4)：229-233.

[12]呂豪珍，林紅，張紹昆，等.經(jīng)傷椎椎弓根置釘技術(shù)在胸腰段骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16(9)：804-806.

[13]袁強(qiáng)，田偉，張貴林，等.骨折垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2006，4(4)：217-222.

1008-5572(2015)10-0919-04

R683

B

2015-07-24

張錦洪(1975- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，223800。

發(fā)明專利：一種脊柱后路微創(chuàng)置釘手術(shù)的暴露裝置(ZL201310035400.1)；*本文通訊作者：曹曉建