改良微創(chuàng)TLIF術治療中央型腰椎管狹窄癥

陳國平，洪天祿，李淑葵，顧玉強，朱文虎，戴兆慶，季李華，宋永勝，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫(yī)院骨科，河北 張家港 215600)

改良微創(chuàng)TLIF術治療中央型腰椎管狹窄癥

陳國平，洪天祿，李淑葵，顧玉強，朱文虎，戴兆慶，季李華，宋永勝，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫(yī)院骨科，河北 張家港 215600)

目的 探討利用自行研發(fā)的腰椎微創(chuàng)手術器械行改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療中央型腰椎管狹窄癥的療效。方法 2012年5月至2013年8月采用改良微創(chuàng)TLIF術治療19 例中央型腰椎管狹窄癥，男9 例，女10 例；年齡45～79 歲，平均61.5 歲；采用腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)和日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese orthopaedic association，JOA)評定患者手術后的療效。結果 19 例均獲得隨訪，時間20～36個月，平均25.8個月；術前、術后MRI掃描，椎管前后徑由術前的(6.81±1.09) mm，擴大到術后的(11.90±0.53) mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；根據(jù)ODI及JOA評定顯示患者手術前、手術后的分值改變有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，JOA評分術后平均改善率80.05%。手術切口均為Ⅰ期甲級愈合。1 例術后大小便失禁，再次手術1個月后康復。余18 例患者均無并發(fā)癥。結論 改良微創(chuàng)TLIF術治療腰椎中央椎管狹窄癥創(chuàng)傷小、效果好，有一定的臨床應用價值。

改良；微創(chuàng)；椎間融合術；腰椎中央椎管狹窄；療效

隨著社會人口老齡化，中央型腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增加。嚴重的患者非手術治療無效必須采取手術治療[1-2]。盡管近幾年來，許多微創(chuàng)的椎管減壓術得到發(fā)展，但其滿意率僅為76%[3-4]。傳統(tǒng)的手術方式如椎板切除減壓等，由于手術創(chuàng)傷較大，患者難以接受[5]。張家港市香山醫(yī)院骨科從2012年5月至2013年8月采用改良微創(chuàng)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療19 例中央型腰椎管狹窄癥臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19 例，男9 例，女10 例；年齡45～79 歲，平均61.5 歲。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、無下肢根性癥狀的2 例，一側下肢根性癥狀、伴或不伴間歇性跛行的8 例，兩側下肢根性癥狀、伴或不伴間歇性跛行9 例；19 例均有腰部反復疼痛，活動后加重。術前均常規(guī)行腰椎正側位和屈伸動力位X線片、CT及MRI檢查，單純中央椎管狹窄的3 例，中央椎管狹窄伴有單側側方椎管狹窄的7 例，中央椎管狹窄伴有雙側側方椎管狹窄的9 例。19 例中L4～5狹窄的8 例，L3～4狹窄1 例，二節(jié)段狹窄9 例，其中L3～4，L4～5狹窄7 例，L4～5、L5S1狹窄2 例，三節(jié)段狹窄1 例(L2、3，L3～4，L4～5)。本組19 例中合并腰椎滑脫5 例，腰椎不穩(wěn)14 例。

1.2 手術方法 術式采用雙側入路在介于后路椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與TLIF之間的區(qū)域開窗減壓加潛行中央椎管減壓，減壓后再加融合及經(jīng)皮內(nèi)固定術式。

具體做法：氣管插管全麻，俯臥位，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，經(jīng)C型臂透視確定椎弓根針進入點，將2 mm×150 mm定位針分別經(jīng)椎弓根進入椎體，于上下定位針間分別做長約2.5～3.0 cm切口，為使術野更加清晰，在頭燈放大鏡下操作，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，找到最長肌與多裂肌之間的肌間隙，手指鈍性分離、用微創(chuàng)撐開鉗[6](自行研發(fā))牽開顯露關節(jié)突及部分椎板，于上下關節(jié)突關節(jié)之間，椎間隙平面(上下椎弓根釘連線下1/3處)用小圓鑿開窗，盡量保留上關節(jié)突及內(nèi)側椎板的外下部分1/4～1/5，切除關節(jié)突間黃韌帶，向中央椎管潛行減壓。做完一側減壓后再同法進行另一側減壓。進入椎間隙時，先用尖頭刀切開后縱韌帶外側部，用刮匙由小到大鉆刮進入達7 mm時改用髓腔擴大器，向內(nèi)傾斜35°～40°鉆切髓核組織，擴大至8～9 mm，再用8～10 mm刮匙從不同角度將髓核及軟骨板盡量刮除，保留上下終板，沖洗椎間隙，用試模插入椎間隙準確測量術中椎間高度與深度，一般為10 mm×25 mm～12 mm×25 mm，選擇同樣大小的融合器，先用與之相配套的融合器磨鉆，旋切上下終板，形成骨道，方向仍向對側傾斜35°～40°，用漏斗狀植骨器插入椎間隙，將顆粒狀松質骨植入達椎間隙前中2/3處，再將填滿松質骨的融合器嵌入骨道中，融合器后緣離椎體后緣2.5～3.0 mm，C型臂影像增強器透視下，位置適中、滿意后，松開對側撐開的縱桿，用微創(chuàng)撐開加壓器[6](自行研發(fā))嵌入上下“U”型椎弓根釘尾部，將力臂連接到切口外進行椎體間加壓并鎖緊螺帽，使椎體間即刻穩(wěn)定。放橫連：用微創(chuàng)瞄準器[6](自行研發(fā))經(jīng)皮鉆孔，置入橫桿，同時將引流管從鉆孔處引出。生理鹽水沖洗術野，嚴密止血后，放置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理 術后給予預防感染、活血、止痛等對癥治療，無菌清潔換藥。在腰圍保護下2～5 d可下床活動，腰圍佩戴1～2個月，患者半年內(nèi)禁止過度彎腰及負重。

1.4 隨訪 術后、術后1個月及每隔3個月行X線檢查，必要時行CT或MRI檢查，以便了解腰椎融合及內(nèi)固定情況。以后每年隨訪一次。隨訪采取電話隨訪、患者來院及醫(yī)患面對面上門隨訪，記錄隨訪內(nèi)容。

1.5 療效評價 臨床療效的評價采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Joint operating agreement，JOA)和腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)這兩個指標。在術前、術后6個月及末次隨訪時對患者療效進行評價。

臨床改善率=[(術后JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)]×應用100%。手術療效評價，優(yōu)：改善率大于75%；良：改善率大于50%～74%；一般：改善率大于25%～49%；差：改善率0～24%或低于術前。

2 結 果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間20～36個月，平均25.8個月，患者術中出血100～600 mL，平均326.32 mL；術后離床時間3～5 d，平均4.16 d；術前、術后MRI掃描，椎管前后徑由術前(6.81±1.09) mm，擴大到術后(11.90±0.53) mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)；JOA評分由術前(7.11±1.79)分至末次隨訪時(24.52±2.48)分，ODI由術前(72.00±9.75)分至末次隨訪時(5.37±2.40)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。根據(jù)JOA評分術后平均改善率80.05%；其中優(yōu)14 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率95%?；颊呤中g切口均為Ⅰ期甲級愈合。有1 例患者術后骨性創(chuàng)面出血，壓迫硬膜囊，引起大小便失禁，再次手術，清除血腫，1個月后康復。余18 例患者均無并發(fā)癥。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 腰椎管解剖基礎 腰椎椎孔形態(tài)自上而下由卵圓形逐漸變?yōu)槿切危總€椎孔相連成椎管。Spivak等[7]把脊柱每一運動節(jié)段的脊椎管道由頭向尾端分為三個水平(橫斷面)分區(qū)和由中線到側方三個矢狀斷面分區(qū)。橫斷面從頭向尾分為椎弓根水平(從椎弓根的上緣到其下緣)、椎體水平(從椎弓根下緣到椎體終板下緣)和椎間盤水平(從椎體終板下緣到下一椎弓根的上緣)；由中線到側方三個矢狀斷面分為中央?yún)^(qū)(介于脊髓中線和硬膜囊側緣之間)，側隱窩區(qū)(位于硬膜囊外側緣與椎弓根內(nèi)側緣的兩個縱軸線間)和椎間孔區(qū)(位于椎弓根內(nèi)外側緣的縱軸線間)。不同橫斷面分區(qū)結合矢狀面分區(qū)可以較準確判斷引起椎管狹窄的部位，從而指導治療，提高手術減壓的準確性。中央椎管狹窄是指發(fā)生于中央?yún)^(qū)的狹窄，在CT斷面上測量椎管前后徑，若小于11.5 mm，即為狹窄[8]。中央型狹窄通常發(fā)生于椎間盤水平，通常是椎間盤突出、關節(jié)面局部過度退變和黃韌帶肥厚的結果[9]。

表1 術前、術后CT掃描椎管前后徑、JOA評分、ODI評分比較

圖1 中央型腰椎管狹窄癥術前MRI片示L4、L5椎管前后徑9 mm、14 mm

圖2 術后MRI片示L4、L5椎管前后徑分別為11 mm、27 mm

圖3 中央型腰椎管狹窄癥術前MRI片示L4、L5椎管前后徑分別為6 mm、33 mm

圖4 術后MRI片示L4、L5椎管前后徑分別為10 mm、64 mm

中央椎管狹窄的解剖病理基礎為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓解除中央型腰椎管狹窄提供了理論依據(jù)，但微創(chuàng)常規(guī)TLIF通過單側椎間孔外側操作，將上下關節(jié)突切除，未行椎板切除及神經(jīng)根管減壓，因此減壓有限[10]，筆者為保證減壓徹底，在微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓基礎上進行改良，應用部分PLIF技術，再切除部分內(nèi)側椎板，保留椎板外側部分1/4～1/5，保留棘突，術中采取介于PLIF與TLIF手術操作之間的區(qū)域。與PLIF相比，操作區(qū)域明顯外移，與TLIF相比工作區(qū)域明顯內(nèi)移，由兩側椎間孔潛行向中央椎管減壓，這種術式即保障了減壓的效果，又符合微創(chuàng)治療原則，與常規(guī)的后路全椎板切除術相比，保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、部分椎板，對脊柱的穩(wěn)定性破壞小。此外，無需向兩側廣泛剝離椎旁肌肉，對椎旁肌肉損傷少，腰背肌肉功能恢復好。

3.2 椎管減壓和腰椎穩(wěn)定性的關系 椎管減壓手術必然影響脊柱穩(wěn)定性。既往傳統(tǒng)手術治療主要以全椎板切除減壓為主，這樣能充分暴露導致椎管狹窄的因素，利于術中徹底減壓。但因為術中將椎板連同小關節(jié)突一并切除，導致脊柱后柱結構破壞嚴重，脊柱的節(jié)段穩(wěn)定性喪失明顯。目前臨床手術主張減壓同時要盡量減少對腰椎穩(wěn)定性結構的破壞。有限化手術原則，即解剖結構切除有限化，椎管減壓有效化，被越來越多的醫(yī)師所接受[11]，這就要求術中盡可能不破壞椎小關節(jié)，椎板切除以不超過關節(jié)突的連線，關節(jié)突的切除不超過內(nèi)側1/3為佳。但減壓手術的徹底性與保持脊柱后部結構相互矛盾，首先手術的徹底性十分重要，椎管減壓手術要求徹底減壓、恢復椎管容積，是目前臨床最常采用的手術方式，也被證實最為有效[12]，至今仍是手術治療腰椎管狹窄癥的金標準，減壓不徹底是手術療效差的一個原因。然而，廣泛的減壓同時過多切除關節(jié)突關節(jié)常常導致脊柱不穩(wěn)，尤其對于術前即存在脊柱滑脫的患者，這種情況可能更為嚴重。Asgarzadie等[13]認為患者術前存在側凸、滑脫、過伸過屈位存在節(jié)段性不穩(wěn)或椎板切除者較容易出現(xiàn)術后癥狀復發(fā)。因此，術中需要實施內(nèi)固定融合術來防止上述情況出現(xiàn)；在椎管減壓、神經(jīng)根松解的同時尤其要注意重建脊柱的穩(wěn)定性[14]。Resnick等[15]的研究證實，相比于單純減壓，實施融合的患者，不論在腰背疼痛評分，還是行走能力方面，均優(yōu)于前者。本組患者雖然是微創(chuàng)減壓，對脊柱的后柱結構破壞相對小，但退變的椎間盤被摘除，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根的骨贅被切除，必然導致椎間高度變小變窄，脊柱的生物力學隨之改變，腰椎穩(wěn)定性下降，隨著時間-載負荷的增加，進而導致椎管及神經(jīng)根管容積減少，繼發(fā)腰椎管狹窄。因此，19 例患者在減壓的同時都實施了腰椎椎體間融合及經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術，重建脊柱的穩(wěn)定性。從隨訪結果看，手術效果良好，未出現(xiàn)術后脊柱不穩(wěn)情況。

3.3 手術操作注意事項 改良微創(chuàng)TLIF術操作并不困難，只要骨科醫(yī)生有較豐富的腰椎開放手術經(jīng)驗，無論是在內(nèi)鏡、顯微鏡或微創(chuàng)通道輔助下均能順利完成。應用該技術治療中央型腰椎管狹窄癥時，要注意：a)術前要依據(jù)患者的臨床和影像學表現(xiàn)，尤其是當影像學定位與體格檢查不相符時，要進行全面的綜合評估，術前常規(guī)攝X線片及X線動力片，了解脊柱是否有變異及先天畸形、是否有腰椎不穩(wěn)及滑脫，仔細觀察CT及MRI，了解椎間盤突出及其腰椎軟組織情況，嚴格掌握手術適應證，準確定位狹窄部位。同時術前定位與術中定位(C型臂X線機定位)相結合，進一步提高定位準確性。b)減壓時要以椎間盤為中心，盡可能將退變的髓核及松散的組織取凈，包括部分增厚的后縱韌帶，還要注意可能存在脫入椎管的游離髓核。c)為防止手術是損傷硬膜囊和神經(jīng)根，減壓時先切除黃韌帶，使硬膜囊和神經(jīng)根充分暴露在術者視野內(nèi)，并用神經(jīng)拉鉤牽開硬膜囊和神經(jīng)根，然后再向中央椎管潛行減壓。注意在咬出黃韌帶時要仔細、謹慎，操作要準確、精細，防止將神經(jīng)根及硬膜囊鉗夾或撕裂。 總之，改良微創(chuàng)TLIF術治療腰椎中央椎管狹窄癥、效果好、創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快，有一定臨床應用價值。

[1]陳煥詩，金偉.腰椎管狹窄手術治療的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2005，14(24)：3323-3324.

[2]Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，etal.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of teh spine patient outcomes research Trial[J].Spine，2010，35(14)：1329-1338.

[3]Menchetti PP，Postacchini F，Bini W，etal.percutaneous surgical treatment in lumbar spinal stenosis with Aperius-PercLID：indications，surgical technique and results[J].Springer，2011(108)：183-186.

[4]Celik SE，Celik S，Goksu K，etal.Microdeeompressive laminatomywith a 5-year follow-up period for severe lunbar spinal stenosis[J].J Spinal DIsoyd Tech，2010，23(4)：229-235.

[5]肖禮祖，張德仁，代娟麗.退變性腰椎管狹窄癥治療新方法[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2008，14(3)：178-180.

[6]陳國平，洪天祿，李淑葵，等.腰椎微創(chuàng)手術器械在經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(6)：537-540.

[7]Spivak JW，New York NY.Current concepts review degenerative lumbar spinal stenosis[J].J Bone Jione Surger，1998，7(1)：1053-1054.

[8]胡有谷，李光憲.退行性腰椎管狹窄癥的CT測量及意義[J].中華骨科雜志，1993，13(3)：193-197.

[9]高金亮，孫剛，劉新宇.腰椎管狹窄癥的解剖學基礎與病理機制研究[J].醫(yī)學綜述，2007，13(4)：285-287.

[10]王以朋.腰椎融合方式及相關問題[C].中華醫(yī)學會第十一屆骨科學術會議暨第四屆國際COA學術大會骨科教程，2009：30-35.

[11]阮狄克，呂維加，費正奇，等.節(jié)段開窗髓核摘除對腰椎穩(wěn)定性的影像[J].中華骨科雜志，1999，19(5)：269-271.

[12]Hansraj KK，O′Leary PF，Cammisa FP Jr，etal.Decompression，fusion，and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(384)：18-25.

[13]Asgarzadie F，Khoo LT.Minimally invasive operative management for lumbar spinal stenosis.Overview of early and long-term outcomes[J].Orthop Clin North Am，2007，38(8)：387-399.

[14]張亞峰，楊慧林，唐天駟，等.表面鈦涂層椎間融合系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥伴腰椎不穩(wěn)[J].中華骨科雜志，2008，28(3)：192-196.

[15]Resnick DK，Choudhri TF，Dailey AT，etal.Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine[J].J Neurosurg Spine，2005，2(6)：679-685.

1008-5572(2015)10-0923-04

蘇州市科技支撐計劃(SYSD2012010)

R681

B

2015-05-05

陳國平(1956- )，男，主治醫(yī)師，張家港市香山醫(yī)院骨科，215600。