手術(shù)治療涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折

王世魁，周全

(中國人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，云南 開遠(yuǎn) 661600)

短 篇

手術(shù)治療涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折

王世魁，周全

(中國人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，云南 開遠(yuǎn) 661600)

目的 探討涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折手術(shù)治療方法。方法 取2013年1月至2014年8月中國人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科收治此類患者10 例，男7 例，女3 例；年齡22～54 歲，平均35.8 歲。伴有高血壓3 例，冠心病1 例，骨質(zhì)疏松2 例。高處墜落傷2 例，扭傷7 例，交通傷1 例，伴有距骨骨折(或者撕脫性骨折)3 例，伴有距骨脫位者3 例，均采取手術(shù)治療。術(shù)中存在涉及脛骨前結(jié)節(jié)下脛腓前韌帶起點(diǎn)部位撕脫骨折，一般手術(shù)處理時(shí)容易忽略，我科單獨(dú)就此類損傷進(jìn)行處理并手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后效果良好。結(jié)果 全部病例手術(shù)切口一期愈合，按照美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分半年隨訪優(yōu)良率100%。結(jié)論 在涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折的手術(shù)治療時(shí)，腓骨有前移情況，單純閉合復(fù)位固定治療時(shí)不能恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，需要手術(shù)特殊處理，才能恢復(fù)滿意的踝關(guān)節(jié)功能。

雙踝骨折；涉及；脛骨結(jié)節(jié)；脛腓關(guān)節(jié)

雙踝骨折比較常見，約占全身骨折的3.83%。在雙踝骨折中，有一種類型骨折被稱為Dupuytren骨折，由法國外科醫(yī)生Dafon Guillaume Dupuytren于1800年首先描述。在Dupuytren骨折中，有一種按照AO分型[1]為BⅢ型或者CⅡ型的骨折，下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療有特殊要求，需要注意。本文主要介紹此種骨折治療時(shí)的注意點(diǎn)，既往中文文獻(xiàn)很少提及，特此報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年8月收治涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折患者10 例，男7 例，女3 例；年齡22～54 歲，平均35.8 歲。伴有高血壓3 例，冠心病1 例，骨質(zhì)疏松2 例。高處墜落傷2 例，扭傷7 例，交通傷1 例，伴有距骨骨折(或者撕脫性骨折)3 例，伴有距骨脫位者3 例。

1.2 手術(shù)方法 患者收住入院后，伴有距骨脫位者先行手術(shù)復(fù)位，臨時(shí)石膏固定。待腫脹消退，以踝關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)皺紋為標(biāo)準(zhǔn)，安排手術(shù)。擇期手術(shù)時(shí)間控制在7～10 d之間。手術(shù)順序：內(nèi)踝—外踝—下脛腓關(guān)節(jié)前韌帶脛骨起點(diǎn)部位骨折—下脛腓關(guān)節(jié)依次進(jìn)行固定。內(nèi)踝骨折采取內(nèi)踝弧形切口，顯露骨折部位進(jìn)行復(fù)位后給予2枚空心釘按照標(biāo)準(zhǔn)AO技術(shù)給予固定，或采用1枚空心釘或皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘加另外1枚2 mm克氏針防旋手術(shù)方法進(jìn)行固定。外踝骨折根據(jù)Weleb分型采用外踝解剖鋼板或者1/3管型鋼板固定(骨折線在脛骨關(guān)節(jié)面以下，骨折塊較小者采取克氏針張力帶固定；在脛骨關(guān)節(jié)面平面，外踝解剖鋼板；在脛骨關(guān)節(jié)面以上，涉及腓骨下1/3骨折或者中1/3骨折采取1/3管型鋼板固定(Dupuytren骨折的一個(gè)亞型)。內(nèi)外踝固定完畢后，從腓骨前緣向內(nèi)側(cè)剝離，顯露脛腓關(guān)節(jié)前聯(lián)合韌帶起點(diǎn)，可見脛骨前結(jié)節(jié)從脛骨部位撕脫骨折，骨折塊較大，10 例均在2 cm×3 cm×1 cm大小，先行骨折塊復(fù)位，復(fù)位滿意后給予1枚普通皮質(zhì)骨螺釘或空心釘固定，然后向下壓腓骨，并用大巾鉗擠壓下脛腓聯(lián)合并背伸足部恢復(fù)踝穴滿意后，橫行經(jīng)過外踝鋼板螺釘預(yù)留孔橫行穿入普通皮質(zhì)骨螺釘，或者3.5 mm空心釘固定。

2 結(jié) 果

所有病例均采取手術(shù)治療，傷口一期愈合。術(shù)后12～14 d傷口愈合出院，無感染及傷口愈合問題。術(shù)后6個(gè)月隨訪按照美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝—后足評(píng)分優(yōu)良率100%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折在臨床上較為常見，其影像學(xué)表現(xiàn)近似于Dupuytren骨折，其中一種亞型，此類骨折手術(shù)治療報(bào)告文獻(xiàn)較少，臨床醫(yī)生術(shù)中容易忽略其特殊情況。Dupuytren骨折的定義[2]：Dupuytren骨折時(shí)認(rèn)為雙踝骨折時(shí)，如果內(nèi)踝骨折的同時(shí)脛腓下韌帶斷裂，可以發(fā)生腓骨下端分離，此時(shí)距骨向外側(cè)移位，可在腓骨下端相當(dāng)于聯(lián)合韌帶上方，形成扭轉(zhuǎn)外力，造成腓骨下1/3或者中1/3骨折，成為Dupuytren骨折。此類骨折中，有一部分病例出現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)前方聯(lián)合韌帶脛骨起點(diǎn)部位骨折，且骨折塊較大，既往文獻(xiàn)未將其病例特殊報(bào)道，但在臨床處理此類骨折時(shí)，需要注意。此類骨折存在一種特殊的病理演變機(jī)制：

圖1 雙踝骨折術(shù)前踝關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 三維重建示脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折后導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)分離

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示前方螺釘 部分顯示已經(jīng)復(fù)位并固定

即在內(nèi)外踝骨折的同時(shí)，伴隨脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，距骨向前移位時(shí)，前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊連同下脛腓前韌帶協(xié)同腓骨向前移位，較正常下脛腓關(guān)節(jié)前移，手術(shù)固定時(shí)需要向下壓腓骨使其脛骨前結(jié)節(jié)復(fù)位，脛骨前結(jié)節(jié)解剖復(fù)位并固定后，下壓腓骨使下脛腓前韌帶緊張后，腓骨位置準(zhǔn)確復(fù)位。當(dāng)距骨向后脫位時(shí)，腓骨連同下脛腓前韌帶協(xié)同下脛腓前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊向后向外移位，腓骨位置較正常關(guān)節(jié)位置后移，復(fù)位時(shí)需要將腓骨前移，距骨向內(nèi)擠壓(內(nèi)踝已經(jīng)復(fù)位固定)并向上牽引足部使其距骨先行復(fù)位，脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊才能準(zhǔn)確解剖復(fù)位，然后輕度下壓腓骨，使其下脛腓前韌帶緊張，腓骨位置才能準(zhǔn)確復(fù)位。距骨的向前向后脫位跟手法復(fù)位的力度及準(zhǔn)確度有關(guān)。我科在處理此類損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有病例為腓骨前移情況?？赡芘c踝關(guān)節(jié)骨折脫位后，一期手法復(fù)位以糾正距骨脫位為主要目的，并腓骨長短肌肌腱收縮向前推擠兩個(gè)原因有關(guān)。因?yàn)榫喙敲撐患m正后，伴隨的后期腫脹及軟組織損傷情況會(huì)得到及時(shí)有效的緩解。臨床手術(shù)處理中，若術(shù)中單純處理下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，容易忽略到涉及脛骨前結(jié)節(jié)脛腓前聯(lián)合部位韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折，往往閉合復(fù)位置釘時(shí)使腓骨處于前移1 cm位置，不處于解剖位置。其主要表現(xiàn)在踝穴增寬的同時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端前移，可能與腓骨中上端肌肉附著部位肌肉牽拉及腓骨長短肌腱在腓骨后側(cè)收縮時(shí)向前推擠有關(guān)，移位程度平均在1 cm左右。單純手術(shù)閉合復(fù)位行拉力螺釘或者空心釘固定時(shí)，腓骨向前移位無法糾正，踝穴在拍片時(shí)處于正常位置，但實(shí)際解剖在腓骨前移1 cm的位置上與脛骨貼合，故踝穴實(shí)際上未能得到解剖復(fù)位，為后期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成創(chuàng)造了條件。根據(jù)上述情況，對(duì)于此類骨折，臨床處理時(shí)，需要根據(jù)涉及內(nèi)外踝骨折的程度進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。涉及內(nèi)外踝骨折時(shí)，先行內(nèi)踝骨折復(fù)位，再行外踝骨折復(fù)位(盡量解剖復(fù)位)，然后向前分離軟組織，顯露脛腓前聯(lián)合脛骨前結(jié)節(jié)部位骨折復(fù)位，將其解剖復(fù)位于脛骨骨折部位，向后壓迫腓骨使其韌帶緊張，并穿過腓骨鋼板或者直接穿過腓骨進(jìn)行下脛腓關(guān)節(jié)分離固定手術(shù)，術(shù)后效果良好。

[1]劉杰，楊舒，李寧，等.骨科疾病診斷分類與功能評(píng)定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：126-127.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：796-797.

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1008-5572(2015)10-0948-02

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2015-01-12

王世魁(1981- )，男，醫(yī)師，中國人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，661660。