應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

陳偉，張英澤，侯志勇，宋朝暉，王慶賢，閆金成

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

陳偉，張英澤*，侯志勇，宋朝暉，王慶賢，閆金成

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是老年人最常罹患的骨科疾病之一，在60 歲以上的人群中，50%人群的X線片上有骨關(guān)節(jié)炎征象。多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎累及內(nèi)側(cè)間室，癥狀較重者需行手術(shù)治療。課題組經(jīng)系列解剖學(xué)研究、影像學(xué)研究、生物力學(xué)實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松會造成膝關(guān)節(jié)不均勻沉降。由于脛骨內(nèi)側(cè)平臺承擔(dān)60%～80%的負(fù)荷，外側(cè)平臺承擔(dān)負(fù)荷較小，而且外側(cè)有腓骨支撐，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沉降較為嚴(yán)重；這既是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要始動因素，也是促進(jìn)其進(jìn)展的關(guān)鍵因素[1]。以“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”為指導(dǎo)，課題組采用腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受累為主的骨關(guān)節(jié)炎患者，取得了良好的治療效果[2]?，F(xiàn)將該手術(shù)技術(shù)簡要介紹如下。

1 手術(shù)適應(yīng)證

患者臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎癥狀為主，存在膝關(guān)節(jié)活動性疼痛或靜息痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)有指壓痛。行X線檢查，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄(見圖1)，在負(fù)重位X線片上測量下肢力線，存在膝內(nèi)翻畸形。這類患者可采用腓骨近端截骨手術(shù)治療。如果患者同時罹患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，也可采用腓骨截骨手術(shù)治療。

對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴有外翻畸形，以髕股關(guān)節(jié)炎癥狀為主，或者膝關(guān)節(jié)游離體較多且出現(xiàn)絞索癥狀的患者，不建議采用腓骨截骨手術(shù)治療。

2 手術(shù)操作要點

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。抬高患肢3～5 min，然后使用止血帶，充氣加壓至280～300 mm Hg。采用腓骨后外側(cè)入路行截骨術(shù)。術(shù)中首先確定腓骨頭的位置，于腓骨頭下方6～10 cm處，做一長約2～3 cm的直切口(見圖2)，位置略偏向腓骨后方。切開深筋膜，辨認(rèn)腓骨長短肌和比目魚肌。經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙(即腓骨后外側(cè)肌群間隙入路)進(jìn)入，鈍性分離并顯露腓骨(見圖3)，截除約2 cm長腓骨段和骨膜(見圖4～5)。截骨操作時避免粗暴牽拉，建議使用擺鋸截骨，也可使用骨鑿、線鋸等。截骨斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合。術(shù)后行X線片檢查(見圖6)。

圖1 左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎正側(cè)位X線片示兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄

圖2 腓骨后外側(cè)入路切口示意

行腓骨近端截骨手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)中注意避免損傷腓淺神經(jīng)及其分支。腓淺神經(jīng)從腓總神經(jīng)發(fā)出后，其伴隨腓骨中上段走行的分支及變異多位于腓骨長肌與比目魚肌間隙前方——即小腿肌肉外側(cè)群與后群間隔的前方。因此，采用腓骨后外側(cè)入路可明顯減少腓淺神經(jīng)損傷，為腓骨近端截骨手術(shù)推薦入路。

采用腓骨截骨手術(shù)治療同時罹患膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者時，截骨位置應(yīng)在腓骨中段。

3 麻 醉

由于腓骨截骨手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，一般采用局部麻醉，截骨時加用監(jiān)測麻醉下異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉。術(shù)后患者蘇醒平穩(wěn)。如果患者罹患較為嚴(yán)重的冠心病、高血壓等，可以使用依托咪酯注射液代替異丙酚，減輕對血液循環(huán)的影響。麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)控制鎮(zhèn)靜藥注射速度，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、呼吸等生命體征。

a 術(shù)中大體照 b 局部解剖示意圖

圖3 經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙顯露腓骨

圖4 切除腓骨前，首先使用克式針在截骨位置鉆孔

圖5 在兩端鉆孔處分別使用骨鑿截骨

4 康復(fù)與護(hù)理

術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，定時測量體溫，觀察手術(shù)切口是否紅腫，有無滲血。指導(dǎo)患者術(shù)后早期開始下肢主動或被動活動，通過下肢肌肉的收縮促進(jìn)靜脈回流。鼓勵患者早期下地活動，疼痛可耐受且全身情況允許的情況下，可術(shù)后即刻或第2天開始負(fù)重行走。術(shù)后早期功能鍛煉可促進(jìn)下肢血液回流，有利于消腫，減輕疼痛，防止下肢深靜脈血栓的形成。

圖6 腓骨截骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片

[1]張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35(2)：218-219.

[2]陳偉，陳百成，王飛，等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的對比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36(5)：600-602.

1008-5572(2015)10-0945-02

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目(81401789)；*本文通訊作者：張英澤

R684.3

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2015-08-14

陳偉(1981- )，男，主任醫(yī)師，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，050051。