應(yīng)用單臂外固定支架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎

代元元，章瑩，夏遠(yuǎn)軍，謝會(huì)斌，夏許可，鄭翔

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

應(yīng)用單臂外固定支架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎

代元元，章瑩*，夏遠(yuǎn)軍，謝會(huì)斌，夏許可，鄭翔

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

目的 探討采用單臂外固定架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎的方法及療效。方法 對(duì)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2011—2013年收治的14 例脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎患者完善術(shù)前檢查后，行清創(chuàng)、單臂可延長(zhǎng)外固定、干骺端截骨，以Ilizalov技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，全部病例均隨訪2年，術(shù)后觀察外固定時(shí)間、骨性愈合時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 14 例患者于治療期結(jié)束后截骨斷端全部吻合，延長(zhǎng)期5～17個(gè)月(平均8.6個(gè)月)，全部病例隨訪至術(shù)后2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后外固定帶架時(shí)間6.5～18個(gè)月(平均9.4個(gè)月)。結(jié)論 單臂外固定架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎，復(fù)發(fā)率低，療效滿意。

Ilizalov技術(shù)；慢性骨髓炎；脛骨；單臂外固定支架

慢性骨髓炎作為一種常見(jiàn)骨科疾病，具有病程遷延、反復(fù)發(fā)作、單純藥物療效差等特點(diǎn)，給患者的正常生活帶來(lái)諸多不便。目前對(duì)于下肢長(zhǎng)骨慢性骨髓炎行手術(shù)治療，療效相對(duì)穩(wěn)定。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院從2011—2013年應(yīng)用單臂外固定架對(duì)脛骨慢性骨髓炎患者進(jìn)行手術(shù)治療，療效滿意，術(shù)后隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，現(xiàn)對(duì)上述病例進(jìn)行介紹、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者14 例，男12 例，女2 例；年齡14～61 歲，平均35 歲。病變部位均位于脛骨，其中左側(cè)5 例，右側(cè)9 例，病程遷延2～10年(平均4.7年)，且反復(fù)發(fā)作。部分病例患處皮膚缺損，骨質(zhì)外露，長(zhǎng)期存在竇道并溢出黃色膿性液體，5 例患者先期行開(kāi)窗引流術(shù)治療后復(fù)發(fā)。

1.2 圍手術(shù)期處理 所有患者避免在急性發(fā)作期內(nèi)行手術(shù)治療，部分急性發(fā)作期的患者予創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，應(yīng)用特異性抗生素控制感染，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。術(shù)前X線檢查，對(duì)部分伴有骨缺損或已行開(kāi)窗引流術(shù)者行患側(cè)CT平掃+三維重建，明確病變范圍，以便確定截骨平面。

1.3 手術(shù)方法 于患處縱行切開(kāi)皮膚，暴露病變骨質(zhì)。清除竇道及其周?chē)Щ罱M織，將病變部位死骨、碎骨塊、增生的炎性肉芽組織及病灶部位遠(yuǎn)、近端硬化骨質(zhì)一并截除，清理范圍需徹底，以清理至骨斷面輕微滲血為宜，并將兩端修理平整。留取病灶組織，作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。參照術(shù)前影像學(xué)資料及健側(cè)下肢形態(tài)，安裝單臂可延長(zhǎng)外固定支架，干骺端截骨，注意保持患肢原有長(zhǎng)度及力線，調(diào)整對(duì)位對(duì)線，防止旋轉(zhuǎn)成角。本組選擇上干骺端截骨8 例，下干骺端截骨6 例。

1.4 術(shù)后訓(xùn)練及隨訪 術(shù)后抬高患肢，以利消腫。術(shù)后7 d后開(kāi)始骨搬運(yùn)，按每天1 mm，均等分為4 次，即0.25 mm/次牽拉。患者學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)方法后出院，定期拍片復(fù)查，待X線示骨折斷端對(duì)接吻合后繼續(xù)調(diào)節(jié)5～7 d對(duì)吻合之?dāng)喽诉M(jìn)行手風(fēng)琴技術(shù)加壓，隨后開(kāi)始帶外固定架負(fù)重訓(xùn)練以增加延長(zhǎng)段骨密度，促進(jìn)斷端愈合。

2 結(jié) 果

14 例患者于治療期結(jié)束后截骨斷端全部吻合，從術(shù)后7 d牽拉開(kāi)始至復(fù)查拍片示斷端吻合之日止計(jì)為延長(zhǎng)期，延長(zhǎng)期5～17個(gè)月(平均8.6個(gè)月)，全部病例隨訪至術(shù)后2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。延長(zhǎng)后期出現(xiàn)如下情況：1 例骨折斷端不吻合，手術(shù)取自體髂骨移植3個(gè)月后骨折斷端吻合；1 例滑塊外固定針牽拉皮膚導(dǎo)致皮膚褶皺畸形，并予以調(diào)整；1 例大段截骨患者延長(zhǎng)至2/3后外固定器到達(dá)最大長(zhǎng)度，予顛倒放置外固定架后繼續(xù)延長(zhǎng)，斷端吻合；另有1 例于延長(zhǎng)中后期被搬運(yùn)之游離骨塊偏離軸線，予調(diào)整后繼續(xù)延長(zhǎng)，復(fù)查X線示對(duì)位、對(duì)線可，骨折斷端愈合。術(shù)后外固定帶架時(shí)間6.5～18個(gè)月(平均9.4個(gè)月)，多數(shù)患者于X線示截骨斷端吻合、吻合端界線模糊并可見(jiàn)骨性骨痂生長(zhǎng)，后繼續(xù)延長(zhǎng)5～7 d并開(kāi)始患肢負(fù)重行走訓(xùn)練。

典型病例為一61 歲男性患者性，左小腿開(kāi)放性、粉碎性骨折，外院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口化膿伴脛骨外露，取出內(nèi)固定器并更換外固定架。后診斷為左脛骨慢性骨髓炎，多次行脛骨病灶清除+開(kāi)窗引流沖洗術(shù)，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于傷后6個(gè)月轉(zhuǎn)至我院，先期行病灶清除+負(fù)壓引流沖洗術(shù)并靜脈滴注特異性抗生素，待度過(guò)急性發(fā)作期后行左脛骨病灶清除+骨搬運(yùn)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查皮膚創(chuàng)口愈合可，術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線示骨折愈合，繼續(xù)加壓5 d后開(kāi)始帶架負(fù)重訓(xùn)練。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前CT三維重建示左脛骨中段骨髓炎 圖2 術(shù)后次日X線片示左脛骨中上段缺損約17cm，由遠(yuǎn)端向近端搬運(yùn) 圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示搬運(yùn)中期，牽拉成骨 圖4 術(shù)后5個(gè)月X線片示搬運(yùn)后期，骨折端匯合 圖5 術(shù)后8個(gè)月X線片示骨折愈合

3 討 論

3.1 采用單邊可延長(zhǎng)外固定架治療脛骨慢性骨髓炎適用范圍 急性骨髓炎反復(fù)發(fā)作，未得到及時(shí)、有效的治療，易發(fā)展為慢性骨髓炎。目前慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，單純藥物治療效果差。手術(shù)方法主要有開(kāi)窗沖洗引流、病灶清除+死腔填塞、Ilizalov骨搬運(yùn)術(shù)等[1]。其中開(kāi)窗沖洗引流可降低髓腔內(nèi)病原體數(shù)量，但不能根除病灶部位，故更適合作為姑息治療緩解癥狀或?yàn)槎谑中g(shù)奠定基礎(chǔ)，而非根治手段。病灶清除+死腔填塞療效相對(duì)穩(wěn)定，臨床應(yīng)用較為廣泛，但徹底清除病灶部位死骨和保留骨質(zhì)連續(xù)性、植入物與抗感染是兩對(duì)不可調(diào)和的矛盾，故此種手術(shù)方法更適合應(yīng)用于病變范圍較小的慢性骨髓炎治療。對(duì)于病變范圍較大，或由創(chuàng)傷性骨髓炎發(fā)展為慢性骨髓炎并伴骨缺損的病例，則適宜應(yīng)用Ilizalov骨搬運(yùn)技術(shù)進(jìn)行治療。

3.2 采用單臂可延長(zhǎng)外固定支架治療脛骨慢性骨髓炎的原理及優(yōu)點(diǎn) 應(yīng)用單臂可延長(zhǎng)外固定支架治療脛骨慢性骨髓炎的技術(shù)原理是牽拉性組織再生的張力——應(yīng)力法則，即生物組織受到緩慢牽拉時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定張力，可刺激并活躍組織再生[2]。將此方法應(yīng)用于骨組織再生，即為Ilizalov牽拉成骨技術(shù)[3]。經(jīng)數(shù)十年探索發(fā)展，已形成一套較完善的醫(yī)療體系，應(yīng)用范圍也得到極大擴(kuò)展。

防止慢性骨髓炎復(fù)發(fā)的要點(diǎn)之一是徹底清創(chuàng)。脛骨慢性骨髓炎病變骨質(zhì)與正常骨質(zhì)往往分界不清，清創(chuàng)范圍不易把握：清除范圍過(guò)小則不能徹底去除病灶部位，存在復(fù)發(fā)隱患；而清除范圍過(guò)大易人為造成大段骨缺損，使骨折愈合難度加大。Ilizalov骨搬運(yùn)術(shù)的應(yīng)用，則可于術(shù)中徹底清除病變死骨，同時(shí)牽拉成骨，無(wú)需在病變部位進(jìn)行植骨填充等操作，大大降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)用此方法對(duì)于缺損骨段長(zhǎng)度并無(wú)嚴(yán)格限制，只需保留一端干骺端即可。目前用于骨搬運(yùn)的支架類(lèi)型主要包括：Ilizalov環(huán)形外固定支架和單臂外固定支架兩種類(lèi)型。單臂外固定支架較Ilizalov環(huán)形外固定支架具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：a)體積、重量較小，利于患者術(shù)后患肢功能鍛煉和針道護(hù)理；b)在手術(shù)操作過(guò)程中，明顯簡(jiǎn)于Ilizarov環(huán)形外固定支架；c)外形較美觀，且便于患者穿衣、行走等日常生活，可提高患者的生活質(zhì)量；d)具有較高的軸向把持力，可減少延長(zhǎng)過(guò)程中的成角畸形的發(fā)生率，更適合四肢長(zhǎng)管狀骨缺損的搬運(yùn)治療。

3.3 手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng) 術(shù)前應(yīng)確認(rèn)患者未處于急性發(fā)作期，患肢皮膚情況可，若未滿足上述條件，則應(yīng)采取分期治療[5]：一期進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染等處置，必要時(shí)行開(kāi)窗引流+負(fù)壓封閉引流持續(xù)吸引治療，降低病灶部位病原體密度，降低術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，保證后期治療效果。干骺端是成骨的重要部位，于干骺端截骨，并于術(shù)后予持續(xù)、穩(wěn)定的牽引力，從而促進(jìn)成骨，術(shù)中進(jìn)行病灶清除過(guò)程中應(yīng)盡量避免清除范圍過(guò)于靠近干骺端，保留靠近干骺端約5 cm骨塊作為搬運(yùn)骨塊供移動(dòng)滑塊固定之用。若病灶過(guò)于靠近脛骨上端干骺端，則應(yīng)完全清除病灶后于下端干骺端截骨并向上延長(zhǎng)，反之亦然。對(duì)于術(shù)式的選擇，Robert等[6]建議，若骨缺損小于2 cm，采取急性短縮術(shù)；缺損在2～6 cm，可使用單節(jié)段骨搬運(yùn)；大于6 cm，則可行雙節(jié)段骨搬運(yùn)。Hashmi等[7]和Harshwal等[4]則認(rèn)為當(dāng)骨缺損或骨短縮較少時(shí)(脛骨小于3 cm，股骨小于5 cm)，先行骨痂延長(zhǎng)術(shù)，再行直接加壓的效果更好。由于本組患者術(shù)中清創(chuàng)后均靠近干骺端，所以都采用單節(jié)段骨滑移術(shù)式。

對(duì)于術(shù)中截骨操作，筆者認(rèn)為以電鉆環(huán)繞截骨平面鉆孔后以骨刀分離，實(shí)際將截骨過(guò)程分為兩步進(jìn)行，較擺鋸或線鋸一步截骨而言，骨膜損傷小，更容易控制截骨角度，同時(shí)適宜在已安置延長(zhǎng)架后較小的空間內(nèi)進(jìn)行操作，更為穩(wěn)妥，這點(diǎn)與部分學(xué)者[8]觀點(diǎn)是相同的。同時(shí)，術(shù)中對(duì)髓腔進(jìn)行適度擴(kuò)髓、徹底沖洗，可起到消除死腔、徹底清創(chuàng)的作用，但也不應(yīng)因此而過(guò)度擴(kuò)髓，破壞髓腔內(nèi)血運(yùn)，影響后期骨塊生長(zhǎng)。

對(duì)于術(shù)后開(kāi)始進(jìn)行延長(zhǎng)時(shí)間，目前認(rèn)為術(shù)后7 d開(kāi)始進(jìn)行延長(zhǎng)搬運(yùn)較為適宜。術(shù)后4 d內(nèi)術(shù)區(qū)局部炎性反應(yīng)尚未消除，過(guò)早的進(jìn)行延長(zhǎng)易加重炎癥反應(yīng)，不利于創(chuàng)口恢復(fù)及創(chuàng)口愈合。而過(guò)于延遲搬運(yùn)可能因截骨斷端愈合導(dǎo)致延遲困難。延長(zhǎng)后期截骨斷端吻合后繼續(xù)加壓5～7 d[8]，并謹(jǐn)慎負(fù)重，可促進(jìn)斷面愈合、通過(guò)應(yīng)力作用增加延長(zhǎng)骨區(qū)密度，同時(shí)防止外固定架松動(dòng)、斷裂及斷端移位等情況發(fā)生。

3.4 Ilizalov技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及不足 Ilizalov具有適用范圍廣泛、治療效果切實(shí)等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎，療效顯著。但同時(shí)，治療過(guò)程中的并發(fā)癥及相關(guān)缺點(diǎn)也不容忽視。相關(guān)并發(fā)癥可歸納為骨性和軟組織性。延長(zhǎng)后期截骨斷端髓腔提前封閉、軟組織嵌頓于截骨斷端、滑移骨塊偏離軸線等狀況影響截骨斷端愈合；而皮膚受牽拉后發(fā)生皮褶畸形影響美觀、釘?shù)栏腥镜葹檐浗M織并發(fā)癥。缺損骨段長(zhǎng)度與并發(fā)癥的發(fā)生有著直接關(guān)系。缺損長(zhǎng)度越大，帶外固定架延長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生截骨斷端提前封閉、搬運(yùn)骨塊偏離軸線及釘?shù)栏腥镜认嚓P(guān)并發(fā)癥的概率也越高。

此外，筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)如下個(gè)案需引起重視：個(gè)別大段骨延長(zhǎng)患者外固定架長(zhǎng)度不足，調(diào)換牽引固定架方向并反向延長(zhǎng)后仍不能完全牽引截骨斷端吻合，需二次手術(shù)更換外固定架。個(gè)別患者依從性較差，擅自增加延長(zhǎng)速度并長(zhǎng)時(shí)間未返院復(fù)查，導(dǎo)致滑塊之牽引外固定釘與搬運(yùn)骨塊脫離。

應(yīng)用單邊外固定支架治療脛骨慢性骨髓炎，治療效果顯著，成功率高，對(duì)患者治療期間生活質(zhì)量影響較小，適用廣泛。但此項(xiàng)技術(shù)仍存在一些并發(fā)癥，總體費(fèi)用相對(duì)較高。此外，術(shù)中對(duì)病變骨段全部清除，倘若治療失敗，截肢可能性較大。故應(yīng)于慎重考慮，充分取得患者的理解與支持。

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1008-5572(2015)10-0939-03

R681.2

B

2015-04-23

代元元(1988- )，男，研究生在讀，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，510010。

*本文通訊作者：章瑩