骨盆骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的治療方法比較

楊雷，方良勤，邢順民，來津，范國濤，譚俊銘*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)九八臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.解放軍九八醫(yī)院暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)中心，浙江 湖州 313000)

骨盆骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的治療方法比較

楊雷1，方良勤2，邢順民2，來津2，范國濤2，譚俊銘2*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)九八臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.解放軍九八醫(yī)院暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)中心，浙江 湖州 313000)

目的 對(duì)合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并評(píng)價(jià)不同治療方式的治療效果。方法 40 例合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折患者按照治療方式不同被分為接受骨折術(shù)后馬尾神經(jīng)未探查減壓治療組和未接受骨折術(shù)后馬尾神經(jīng)探查減壓治療組，對(duì)比兩組治療前和治療6個(gè)月后的臨床效果。結(jié)果 骨盆骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的患者中Tile骨折C型患者最多。兩組患者骨盆骨折術(shù)Majeed評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但減壓組中視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Masato的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分改善明顯(P<0.05)，馬尾神經(jīng)的療效中手術(shù)組減壓治療總優(yōu)良率明顯優(yōu)于未探查減壓組(P<0.05)。結(jié)論 合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折中以Tile骨折C型者居多，骨折術(shù)后減壓組患者恢復(fù)情況明顯優(yōu)于未探查減壓治療的患者。

骨盆骨折；馬尾神經(jīng)損傷；治療方法

骨盆骨折多是由于車禍或高處墜落傷等高能量創(chuàng)傷引起，占全身骨折的4.21%[1]，其中7%～20%為不穩(wěn)定骨折，其致死致殘率較高。骨盆骨折并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷臨床患者少見，且早期多被骨折及其嚴(yán)重的并發(fā)癥癥狀所掩蓋，診斷治療相當(dāng)困難，是創(chuàng)傷骨科中具有挑戰(zhàn)性的研究課題之一[2]。目前對(duì)于骨盆骨折的臨床研究越來越多，但是對(duì)于合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折患者的研究較少，本文對(duì)解放軍九八醫(yī)院收治的合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折患者的臨床資料及治療效果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) a)受傷后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)治療的新鮮骨折；b)Tile骨盆骨折系統(tǒng)分類中B型及C型骨折，即為不穩(wěn)定性骨折，常常合并神經(jīng)損傷；c)CT和MRI顯示骶骨骨折硬膜囊受壓的狀態(tài)；d)有馬尾神經(jīng)損傷的臨床癥狀，最突出的特點(diǎn)為鞍區(qū)感覺減退、括約肌功能障礙、性功能障礙等；e)隨訪時(shí)間大于3個(gè)月。

1.2 一般資料 選擇2013年10月至2015年5月，我院收治的骨盆骨折患者中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的40 例患者為觀察對(duì)象，男23 例，女17 例；年齡18～60 歲，平均39.4 歲；致傷原因：道路交通傷22 例，高處墜傷15 例，壓砸傷3 例；Tile骨折分型：B型14 例，C型26 例。根據(jù)治療方式的不同將獲得隨訪到的40 例患者分隨機(jī)為A、B兩組；A為未探查減壓組，即接受骨盆骨折術(shù)后馬尾神經(jīng)傷保守治療組20 例；B組為手術(shù)探查減壓組，骨盆骨折同時(shí)行馬尾神經(jīng)損傷早期骶管探查減壓組20 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組基本資料比較

1.3 治療方法 兩組骨盆骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的患者均給予骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，其中未探查減壓組骨盆骨折術(shù)后馬尾神經(jīng)損傷給予保守治療，治療方案：患者術(shù)后3～5 d內(nèi)給予脫水劑和甲潑尼龍的治療，神經(jīng)營養(yǎng)劑也及時(shí)長期應(yīng)用，同時(shí)予以高壓氧等物理治療以改善患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。兩組患者術(shù)后6周內(nèi)臥床適當(dāng)抬高患肢并加強(qiáng)功能鍛煉，6周后予患者拄拐負(fù)重行走訓(xùn)練，負(fù)重量由輕至重，術(shù)后3個(gè)月完全棄拐。通過對(duì)比兩種手術(shù)技術(shù)及方法治療骨盆骨折伴馬尾神經(jīng)傷的患者，觀察其神經(jīng)功能變化、大小便及性功能恢復(fù)、下肢步態(tài)和功能恢復(fù)。

1.4 減壓松解術(shù)指征 a)有馬尾經(jīng)損傷臨床癥狀和體征，CT顯示椎管、骶管骨折，骨折塊有明顯錯(cuò)位；b)有骶神經(jīng)根損傷臨床癥狀和體征，CT顯示骶孔骨折，骶孔變形縮小大于50%或骨折塊有明顯錯(cuò)位壓迫神經(jīng)根；c)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位伴骶骨翼骨折，常伴有L5橫突骨折，臨床癥狀和體征往往以腰骶干損傷為主，此類型行前路減壓松解術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者分組時(shí)的臨床治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括性別、損傷原因、Tile骨折類型，以分析骨盆骨折的臨床特點(diǎn)。同時(shí)分別于患者接受治療前、治療后第6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：a)骨盆骨折骨性融合：包括X線和CT(包括三維矢狀位成像)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；b)生活質(zhì)量功能評(píng)估：尤其大小便和性功能恢復(fù)情況，必要時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)檢查；c)馬尾神經(jīng)恢復(fù)：神經(jīng)電生理評(píng)估[3，7]：肌電圖檢查可明確神經(jīng)有無損傷，可提供神經(jīng)損傷的定位和定性診斷依據(jù)，是評(píng)價(jià)神經(jīng)恢復(fù)情況較好的檢測(cè)指標(biāo)。通過對(duì)兩組治療前后Majeed[4]、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Masato[5]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分改善情況，對(duì)比兩組治療后治療情況及總優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

經(jīng)3個(gè)月～1年的隨訪。通過術(shù)后骨盆X線和三維CT重建檢查顯示，本組40 例骨盆骨折術(shù)后均獲得骨性融合，骨盆環(huán)穩(wěn)定，下地行走基本正常，二組患者骨盆骨折術(shù)后療效無明顯差異性(P>0.05，見表2)，通過對(duì)術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月的VAS比較，未探查減壓治療組評(píng)分明顯高于減壓治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

通過對(duì)術(shù)后第6個(gè)月患者馬尾神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)行分析，按Masato馬尾神經(jīng)損傷恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定比較A、B兩組優(yōu)良率，未探查減壓治療總優(yōu)良率明顯低于手術(shù)減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.3，P<0.05，見表3)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

目前，合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折早期多被其他癥狀所掩蓋，臨床診斷往往較困難，且治療效果不佳，一定程度上影響患者的預(yù)后，故臨床醫(yī)生對(duì)其越來越重視。若及時(shí)準(zhǔn)確的判斷骨盆骨折患者是否存在馬尾神經(jīng)損傷，對(duì)其臨床治療和預(yù)后有著重要的指導(dǎo)作用。

表2 治療前后效果比較，分)

圖1 術(shù)前骨盆CT橫斷面及三維重建 示骶骨骨折累及馬尾神經(jīng)

圖2 術(shù)中椎管探查，神經(jīng)根減壓，馬尾神經(jīng)梳理

本文旨在更好的對(duì)臨床治療提供參考，對(duì)合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析，并總結(jié)馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示性別及致傷原因無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但以Tile骨折C型骨折者最多，可推測(cè)此類疾病好發(fā)Tile骨折C型骨折的患者。臨床如遇此類患者應(yīng)高度注意其是否合并有馬尾神經(jīng)損傷。因本文在對(duì)患者入院時(shí)所收集的臨床資料有限，故僅對(duì)性別、年齡、致傷原因及骨盆骨折類型作為觀察指標(biāo)進(jìn)行觀察分析總結(jié)，而未對(duì)其他因素進(jìn)行分析，故此類疾病的其他臨床特點(diǎn)無法推測(cè)。

對(duì)骨盆骨折合并有馬尾神經(jīng)損傷的患者，只要有神經(jīng)損傷都要求盡可能的予以骨盆良好的復(fù)位。國內(nèi)吳乃慶[6]等恢復(fù)骶骨解剖關(guān)系，牢固的內(nèi)固定，可明顯降低骨折對(duì)神經(jīng)的壓迫和繼發(fā)性損傷，有利于神經(jīng)恢復(fù)。以上二種治療方式在合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折患者的治療中，均可有著良好的治療效果。合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折，既往采用保守治療，致殘率很高，隨著近年國內(nèi)外對(duì)骨盆骨折合并神經(jīng)損傷的深入研究，一些學(xué)者認(rèn)為在馬尾神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)后，早期積極的手術(shù)減壓治療，取得了較好的療效[7]。如Delong等[8]在一項(xiàng)薈萃分析中建議出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的癥狀后早期手術(shù)減壓預(yù)后較好。本文結(jié)果顯示：兩組治療后VAS、Masato評(píng)分明顯改善，且手術(shù)探查減壓組治療總有效率明顯優(yōu)于未探查減壓組，通過早期減壓術(shù)可盡早的解除局部壓迫，以挽救或保護(hù)由局部壓迫造成的剛開始形成的組織損傷，降低神經(jīng)根所承受的高壓力，減少神經(jīng)節(jié)的缺血、缺氧性損傷，減少感覺神經(jīng)節(jié)的蛻變與凋亡，與此同時(shí)還要減少逆行性損傷[9]。本研究為更為全面的對(duì)比兩組治療的有效性，故未根據(jù)患者骨折端穩(wěn)定性及移位情況對(duì)患者給予區(qū)分治療。臨床對(duì)于以上兩種治療的適應(yīng)證仍存在有一定的爭(zhēng)議。目前，臨床推薦在骨折端穩(wěn)定及移位不大的患者中可以保守治療為主，而骨折端不穩(wěn)定及移位大的患者則建議以手術(shù)治療為主[10]。

圖3 術(shù)后X線示骨盆環(huán)復(fù)位良好

表3 兩組優(yōu)良率比較

組 別n優(yōu)(例)良(例)可(例)差(例)總優(yōu)良率(%)A保守組20964175B減壓組201163085

綜上所述，合并有馬尾神經(jīng)損傷的骨盆骨折中以Ti1e骨折C型者居多，且馬尾神經(jīng)損傷后早期行手術(shù)減壓治療可顯著提高臨床療效。

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1008-5572(2015)10-0926-04

R683.3

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2015-06-29

楊雷(1987- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)九八臨床學(xué)院，230032。

*本文通訊作者：譚俊銘