髖關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)治療凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征

孫宇，陳崇民*，顧明，吳文廷

(1.沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044；2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032)

髖關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)治療凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征

孫宇1，陳崇民1*，顧明1，吳文廷2

(1.沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044；2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032)

目的 探討髖關(guān)節(jié)鏡下行髖關(guān)節(jié)減壓術(shù)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的療效分析。方法 2011年7月至2013年1月收治髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征21 例，其中男性13 例，女性8 例；年齡22～62 歲，平均42.4 歲。均行髖關(guān)節(jié)鏡檢，明確髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)，清理損傷的軟骨和盂唇，打磨骨贅，并觀察臨床療效。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，采用髖關(guān)節(jié)查體和改良Harris 評分進行功能評估。末次隨訪時，按改良Harris評分評定療效，優(yōu)2 例，良17 例，可2 例，優(yōu)良率超過90%。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對凸輪型FAI具有重要的診斷和治療價值，可以作為一種標準化治療手段。

髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；減壓；髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征；凸輪型

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性異常導致的一種疾患，是髖關(guān)節(jié)機械性過度磨損導致的髖關(guān)節(jié)疼痛以及軟骨盂唇損傷，常常導致髖關(guān)節(jié)過早的發(fā)生退變。目前FAI通常分為兩種類型[1]。Cam型被認為是一種凸輪型損傷，當髖關(guān)節(jié)屈曲時股骨頭頸結(jié)合部進入關(guān)節(jié)時形成的骨性畸形[1-6]。Pincer型被認為是一種鉗夾型損傷，發(fā)生于全關(guān)節(jié)或局限性的髖臼過度包容，導致髖臼緣與股骨頭的接觸撞擊。二者互相影響導致髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎的提前發(fā)生[1-3，7]。其分型中以凸輪型在臨床中最為常見。

外科脫位技術(shù)作為一種可接受的標準化治療手段，是以往治療FAI的主要手術(shù)技術(shù)[8]。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，選擇髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI的醫(yī)生越來越多。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療FAI具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復較快等特點[9]。我院自2011年7月至2013年1月共收治凸輪型FAI患者21 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21 例，其中男性患者13 例，女性患者8 例；年齡22～62 歲，平均42.4 歲?；颊吒髂挲g段的發(fā)病數(shù)呈雙峰分布，其中22～30 歲以及45 歲以上者居多，分別占總體的33.3%和42.9%。其中12人均與運動相關(guān)。病程10～35個月，平均13.4個月。保守治療包括限制體育活動，口服非甾體抗炎藥，局部使用沖擊波治療。所有病例在確診后均通過完善的保守治療至少3個月，無效者采取手術(shù)治療。均拍攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片。本研究中合并髖臼盂唇撕裂者12 例；合并局限鉗夾型患者4 例；合并關(guān)節(jié)軟骨損傷者19 例。

1.2 手術(shù)適應證 主訴：反復發(fā)作的疼痛性機械癥狀，如響聲，絞鎖等；腹股溝區(qū)局限的疼痛；保守治療3個月癥狀不緩解；查體：屈髖內(nèi)、外旋試驗陽性，能夠明確誘發(fā)疼痛者；影像學支持：通過術(shù)前DR/三維CT證實凸輪畸形，合并局限鉗夾型損傷(髖臼緣骨性突出小于3 mm)。

1.3 納入標準 符合凸輪型FAI的患者以及年齡小于65 歲者。

1.4 排除標準 各種病因?qū)е碌捏y臼包容不全；既往髖關(guān)節(jié)周圍骨折或手術(shù)病史；嚴重的局限鉗夾型損傷(髖臼緣骨性突出大于3 mm)；嚴重的骨關(guān)節(jié)炎(Outerbridge Ⅳ度)；全關(guān)節(jié)鉗夾型患者；嚴重腰椎病變、強直性脊柱炎；伴有其他類型的關(guān)節(jié)炎，如痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎；過度肥胖者。

1.5 臨床檢查 手術(shù)前和手術(shù)后隨訪時，所有病例均進行髖關(guān)節(jié)查體及改良Harris評分系統(tǒng)評估。內(nèi)容主要包括疼痛、功能、活動度、畸形四個方面，得分大于85分為優(yōu)，得分70～85分為良，得分60～70分為中，60分以下為差。

1.6 手術(shù)技術(shù) 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折牽引床會陰柱包裹后的直徑不小于12 cm?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)伸直位、外展10°中立位。輕度屈髖可放松關(guān)節(jié)囊并利于牽引，牽引程度為：髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)真空影且關(guān)節(jié)間隙達到8～10 mm。充分內(nèi)收髖關(guān)節(jié)后內(nèi)旋。牽引時間盡量短，不超過2 h。采用C型臂X線機術(shù)中透視檢查方法確認髖關(guān)節(jié)牽開。采用髖關(guān)節(jié)前外輔助入路、前外側(cè)入路和/或后外側(cè)入路。最先確立前外側(cè)入路(見圖1)，做該入路時需要將引導針平行于地面10°偏向近端，10°～20°偏向后方，進過臀中肌與臀小肌前部進入髖關(guān)節(jié)內(nèi)。行常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡檢查。然后通過由外向內(nèi)的方式做前外輔助入路。注意避免損傷盂唇。如需做后外側(cè)入路，需將踝關(guān)節(jié)放置內(nèi)旋位，對保護坐骨神經(jīng)非常重要。在后外側(cè)入路反復更換器械可能造成的神經(jīng)損傷風險。因此，利用交換棒和套管技術(shù)可能是更安全的方式之一。首先清理增生的滑膜，注意不要清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜皺襞，這些通?？赡軗p傷皺襞下面的支持帶血管。然后修整損傷的盂唇和關(guān)節(jié)軟骨。對于Outerbridge Ⅳ級損傷，需行髖臼關(guān)節(jié)軟骨微骨折術(shù)。再次探查關(guān)節(jié)。放松下肢牽引，退出關(guān)節(jié)鏡進入外周間室，術(shù)中可見股骨頭頸結(jié)合部的凸輪畸形，關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為，局部明顯高于周圍的骨性隆起(見圖2)，色澤略紅。通過屈曲內(nèi)旋和外展外旋可以重現(xiàn)撞擊過程，以便繼續(xù)打磨不徹底的骨贅。使用球磨鉆清理凸輪畸形(見圖3)，恢復股骨頭頸區(qū)的自然弧度，通過屈曲內(nèi)旋、外旋反復檢查，結(jié)合C型臂的成像，判斷是否仍存在撞擊。必要時，可以對關(guān)節(jié)囊行“T”字切開，以擴大視野。

1.7 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應用吲哚美辛栓肛塞6周，預防異位骨化。術(shù)后第2天預防性應用低分子肝素鈣7～10 d。術(shù)后前3 d限制髖關(guān)節(jié)活動度，以利消腫。術(shù)后3 d后開始，每日髖關(guān)節(jié)活動度訓練0°～30°，漸進性增加。每日2～3次即可持續(xù)4周。每日肌肉協(xié)調(diào)性訓練，鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍各肌群的等長收縮訓練。術(shù)后4周后，耐受范圍內(nèi)漸進性負重訓練，漸進性行走訓練。微骨折的患者推薦術(shù)后2個月后開始負重訓練。術(shù)后4周后，加強髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練。術(shù)后8周在康復理療師指導下進行上下樓，固定自行車訓練。術(shù)后12周，可恢復日?；顒樱⒅饾u嘗試慢跑、爬樓梯等訓練。術(shù)后半年，逐漸恢復原先的體育活動和體力活動。

圖1 入路大體像

圖2 關(guān)節(jié)鏡下打磨前增生部位的圖片

圖3 關(guān)節(jié)鏡下打磨后的情況

2 結(jié) 果

所有患者均被證實凸輪畸形。其中18 例(94.7%)合并髖臼關(guān)節(jié)軟骨損傷，位于盂唇髖臼結(jié)合部。軟骨損傷按照Outerbridge系統(tǒng)分級[10]，其中Outerbridge Ⅲ級者12 例，Outerbridge Ⅳ級者6 例。所有患者在術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時間13.4個月(12～18個月)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)股骨頭壞死、神經(jīng)損傷、異位骨化、傷口感染及關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。采用改良Harris評分系統(tǒng)，平均改善32分，90%以上的患者至少改善35分。急性損傷患者(病程小于6個月)2 例，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷改善，至少為47分，慢性損傷患者(病程大于1年)改善相對較差，為25分。全部患者均得到隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.4個月。術(shù)后患髖撞擊試驗均為陰性。末次隨訪的髖關(guān)節(jié)活動度、疼痛VAS評分和改良Harris髖關(guān)節(jié)評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(見表1)。典型病例手術(shù)前后影像學資料見圖4～5。

表1 末次隨訪與術(shù)前的髖關(guān)節(jié)活動度、VAS、改良Harris評分比較±s)

圖4 手術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片

圖5 手術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片

3 討 論

3.1 病理解剖 Ganz等[1]認為，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征指由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷和外科手術(shù)等原因，造成股骨頭頸結(jié)合區(qū)和髖臼在運動中產(chǎn)生異常接觸和壓應力，從而導致髖關(guān)節(jié)軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，是髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要誘因之一。最新的觀點認為，凸輪畸形可能是由于骨骺異常延伸至股骨頸的前側(cè)或前上側(cè)所致，而Siebenrock[6]等則認為的凸輪畸形是由于髖關(guān)節(jié)先天性脫位繼發(fā)形成的。

髖關(guān)節(jié)疼痛的機械原因主要包括靜止的高壓應力以及過度活動，從而導致軟骨盂唇損害、關(guān)節(jié)炎發(fā)生。靜止的高壓應力通常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者身上[12-14]，但是也有研究顯示疼痛的主要原因是與這類患者過度外翻的頸干角有關(guān)。有一種觀點盡管沒有被證實[15]，認為運動確實可以使髖關(guān)旋轉(zhuǎn)增加并且使髖關(guān)節(jié)壓應力增加，從而導致FAI發(fā)生。這與本研究的統(tǒng)計相似，本研究中患者各年齡段的發(fā)患者數(shù)呈雙峰分布，其中22～30 歲以及45 歲以上者居多，經(jīng)統(tǒng)計均與運動相關(guān)。Siebenrock等[16]將年輕男性籃球運動員與非運動員志愿者進行對比，并使非運動員志愿者每周至少參加2 h的運動。研究發(fā)現(xiàn)，骨骺閉合的籃球運動員擁有更大的α角和更高的凸輪畸形發(fā)生率(89%)，而對照組僅有9%。研究證實[17-22]，精英運動員、舞者及那些高運動水平的人髖關(guān)節(jié)炎發(fā)生率是對照組2倍以上。其次，在FAI的患者中，男女比例明顯不同，這可能與女性關(guān)節(jié)周圍軟組織較松弛有關(guān)。Nakahara等的研究顯示[23]，有癥狀性的FAI女性患者的凸輪畸形明顯小于男性。比如，專業(yè)的芭蕾舞演員有著可重復的撞擊動作和與此相關(guān)的軟組織松弛，盡管如此卻沒有任何FAI的解剖學傾向[24]。

3.2 關(guān)于軟骨的認識 盡管治療FAI的理想結(jié)果是阻止遠期髖臼軟骨以及關(guān)節(jié)盂唇的損害以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但是短期的目標是減輕疼痛，改善活動范圍和允許重返原來的活動。手術(shù)治療FAI的目的在于短期內(nèi)緩解癥狀并且阻止骨關(guān)節(jié)炎的進程[25]。有學者報道[26-27]，手術(shù)可以有效改善疼痛以及功能情況，短期隨訪證實功能評分平均改善30%。術(shù)后效果不佳的不良因素主要為關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)中證實的軟骨或盂唇疾患[28]。本研究中，有2 例患者術(shù)后功能不佳，分析原因主要是髖關(guān)節(jié)軟骨Outerbridge Ⅳ度退變性損傷為不可逆損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨繼續(xù)破壞，因此關(guān)節(jié)疼痛進行加重。有很多學者證實，凸輪型FAI的主要相關(guān)因素是軟骨的退變和損傷[29-32]。通常選擇的治療對策是軟骨切除，軟骨下骨微骨折以及盂唇清理[33-34]。軟骨缺損修復治療技術(shù)能夠提供良好的關(guān)節(jié)保護，Harris評分在中期隨訪來看，在緩解疼痛和改善功能方面得到顯著改善[35]。Thomas等研究中發(fā)現(xiàn)[36]，94%的患者存在3～4度的軟骨損害。如果關(guān)節(jié)軟骨處于進行性加重的階段，主張積極的干預處理。在94%的軟骨損害患者中，術(shù)后的改良Harris評分是很滿意的。84%患者功能改善，其中只有1 例在術(shù)后8個月行THA，說明對于凸輪型FAI關(guān)節(jié)鏡下的軟骨成型手術(shù)，很少有并發(fā)癥并且沒有帶來更壞的結(jié)果。由于纖維軟骨的形成后所帶來的臨床結(jié)果通常是不可預測的，因此我們應該盡可能的保護原有軟骨。因為完全缺損軟骨區(qū)通常導致關(guān)節(jié)異常的磨損以及關(guān)節(jié)炎進程的加快。因此，我們建議保守治療3個月仍不理想的患者即可行髖關(guān)節(jié)鏡下減壓手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以治療FAI和繼發(fā)的軟骨盂唇損傷，且臨床療效良好。但是復雜的解剖形態(tài)學、過高的手術(shù)期望值是外科手術(shù)的挑戰(zhàn)。同時，髖關(guān)節(jié)鏡的長期隨訪也有待進一步研究。

3.3 手術(shù)失敗與成功的關(guān)鍵 髖關(guān)節(jié)鏡的診斷和治療使得髖關(guān)節(jié)疾患得到了顯著發(fā)展。為了適合髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的需要，有關(guān)髖關(guān)節(jié)鏡特殊器械和工具的研發(fā)與應用，使髖關(guān)節(jié)的觀察和手術(shù)操作變得更加安全和方便。但這些不代表手術(shù)沒有危害及并發(fā)癥。最為常見的手術(shù)并發(fā)癥是神經(jīng)損傷，包括坐骨神經(jīng)麻痹、股神經(jīng)麻痹、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、會陰部神經(jīng)麻痹等，其中坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高。術(shù)前準備中我們通常維持髖關(guān)節(jié)前屈10°～15°、外展15°～25°位，髖關(guān)節(jié)牽開距離僅大約1 cm，這相對于坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的總長度來說改變還是很少的。過度牽引導致的神經(jīng)損傷3～4周內(nèi)大多可自行修復。選擇合適的襯墊，采取正確的體位以及使用最小的牽引力來獲得足夠的牽引，可能是降低圍手術(shù)期神經(jīng)損傷風險的主要安全措施。另外，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI另一個常見并發(fā)癥就是減壓不徹底。筆者認為，主要與術(shù)前的診斷以及術(shù)中顯露有關(guān)。手術(shù)中為了更好的顯露凸輪畸形，可以對關(guān)節(jié)囊行“T”字切開，通常成型后可不對關(guān)節(jié)囊行任何處理。但是對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以及關(guān)節(jié)松弛癥的患者我們還是建議縫合關(guān)節(jié)囊。

盡管FAI最近已經(jīng)成為髖關(guān)節(jié)鏡最為熱點的話題，但是FAI的患者并不是初學關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生所應選擇治療的患者。這需要長時間的經(jīng)驗積累關(guān)節(jié)鏡下解剖知識以及撞擊畸形的解剖知識，并且一些像髖關(guān)節(jié)周圍血管解剖變異以及繼發(fā)的凸輪畸形解剖原發(fā)病如Perthes病、先天髖脫位等，情況是非常復雜的，這些可能更適合選擇切開的外科脫位技術(shù)進行處理[37]。

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The Clinical Analysis of the Hip Arthroscopy in Decompression Treatment of Cam-type Femoroacetabular Impingement

Sun Yu，Chen Chongmin，Gu Ming，etal

(Shenyang Hospital of Orthopaedics，Shenyang 110044，China)

Objective To investigate the clinical results of the hip arthroscopic femoral decompression in treatment of cam-type femoroacetabular impingement(FAI).Methods From July 2011 to January 2013，21 patients were treated for FAI-cam.All 21 patients underwent arthroscopic probe and FAI-Cam was ensured.All patients were treated with hip arthroscopic decompression.Results A1l patients were followed up.At final follow-up，2 patients were rated as excellent by Harris scoring，17 as good，2 as fair and none as poor.There was an excellent-to-good rate over 90%.Conclusion Hip arthroscopy for FAI-cam has an important diagnostic and therapeutic value.The hip arthroscopy should be a standard component in the treatment for femoroacetabular impingement of the hip joint.

hip joint；arthroscopy；decompression；femoroacetabular impingement；cam-type

1008-5572(2015)10-0878-05

遼寧省科學技術(shù)計劃項目(2010225033)；*本文通訊作者：陳崇民

R684

B

2015-04-25

孫宇(1983- )，男，主治醫(yī)師，沈陽市骨科醫(yī)院，110044。