微創(chuàng)與開放TLIF治療椎間盤源性腰痛的療效比較

唐福興，鄒崇祺，鐘家云，龍海光，侯信合

(玉林市紅十字會醫(yī)院骨科，廣西 玉林 537000)

臨床論著

微創(chuàng)與開放TLIF治療椎間盤源性腰痛的療效比較

唐福興，鄒崇祺，鐘家云*，龍海光，侯信合

(玉林市紅十字會醫(yī)院骨科，廣西 玉林 537000)

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(mini-TLIF)與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(open-TLIF)治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法 2008年6月至2010年6月經(jīng)TLIF治療的58 例單節(jié)段椎間盤源性腰痛患者納入研究，其中mini-TLIF組28 例，open-TLIF組30 例。評價兩組的圍手術(shù)指標、椎旁肌損傷指標及臨床療效。結(jié)果 mini-TLIF組手術(shù)切口長度、出血量、引流量、術(shù)后住院天數(shù)和返回工作時間、術(shù)后3 d肌酸激酶顯著優(yōu)于open-TLIF組，但手術(shù)時間、透視時間較長(P<0.05)。術(shù)后1年隨訪時，open-TLIF組椎旁肌表面肌電圖平均放電幅度和頻率顯著低于mini-TLIF組(P<0.05)。術(shù)后3個月、6個月、1年兩組VAS、ODI評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后2年及末次隨訪時VAS、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)TLIF治療單節(jié)段椎間盤源性腰痛具有與開放手術(shù)相似的近期療效，但微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、椎旁肌損傷輕，早期效果更為滿意。

微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)；椎間盤源性腰痛

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain，DLBP)是引起慢性下腰痛的常見病因[1]，經(jīng)正規(guī)保守治療無效者常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(open transforaminal lumbar interbody fusion，open-TLIF)是治療椎間盤源性腰痛的有效術(shù)式[2]。隨著微創(chuàng)脊柱手術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎疾患的臨床應(yīng)用不斷增多。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，mini-TLIF)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，椎旁肌損傷輕，術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢[3-4]。目前，直接針對微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)治療椎間盤源性腰痛的對比研究尚未完善。本文旨在通過觀察手術(shù)前后臨床指標以探討兩種術(shù)式治療椎間盤源性腰痛的優(yōu)缺點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準 納入標準：a)下腰痛反復(fù)發(fā)作超過6個月，以中軸部位腰痛為主，不能久坐和久站，根性癥狀陰性，軸性負荷疼痛加重，并經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療無效；b)MRI顯示病變椎間盤低信號，出現(xiàn)“黑間盤”。c)壓力控制下椎間盤造影陽性，即造影劑注射壓力小于30 psi，誘發(fā)一致性疼痛強度疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)≥6分，造影間盤形態(tài)學(xué)異常，有一陰性對照椎間盤。d)采用TLIF治療，且隨訪時間≥2年。

排除標準：除外既往腰椎外傷手術(shù)史、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等其他腰腿痛疾病。

1.2 一般資料 mini-TLIF組28 例，男15 例，女13 例；年齡37～66 歲，平均44.7 歲。病程8～95個月，平均42個月。L4～5間隙17 例，L5S1間隙11 例。14 例存在椎間隙后緣高信號區(qū)(high-intensity zone，HIZ)現(xiàn)象，占50.0%。終板Modic分型：Ⅰ型4 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型1 例。CT下椎間盤造影Dallas分級：Ⅰ級0 例，Ⅱ級3 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級15 例。

open-TLIF組30 例，男17 例，女13 例；年齡35～68 歲，平均45.5 歲。病程10～96個月，平均44個月。L4～5間隙20 例，L5S1間隙10 例。16 例存在HIZ現(xiàn)象，占53.3%。終板Modic分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型1 例。CT下椎間盤造影Dallas(Dallas discography description)分級：Ⅰ級0 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級16 例。

兩組患者性別、年齡、病程、病變間隙及HIZ分布等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 椎間盤穿刺造影方法 患者取俯臥位，穿刺點皮膚局麻，在CT引導(dǎo)下進行，采用22號穿刺針穿刺病變椎間盤。將針頭刺入椎間盤中心，注入造影劑碘海醇注射液(0.3～3.4 mL)，記錄造影劑量和誘發(fā)一致性疼痛時的壓力，觀察患者的疼痛反應(yīng)，詢問疼痛性質(zhì)、部位、程度以及和平時疼痛是否一致。椎間盤造影陽性標準[5]：以平常最大程度疼痛為10分，注射造影劑壓力小于30 psi時誘發(fā)一致性疼痛強度大于等于6分，造影椎間盤形態(tài)異常，至少有1 個無痛對照椎間盤，同時滿足以上3個條件者判定為造影陽性。

1.4 手術(shù)方法 mini-TLIF組：氣管插管全麻成功后取俯臥位，C型臂X線機定位。取病變間隙后正中線旁3～4 cm入路，切口長度3～4 cm，術(shù)者佩戴眼鏡式2.5倍放大鏡，沿多裂肌與最長肌間隙鈍性分離，探及椎板間隙，放置適當(dāng)大小的顯微椎間盤切除三面牽開器，并逐級擴張以建立工作通道，于病變間隙上下椎弓根用攻絲制備椎弓根螺釘釘?shù)篮蠓胖娩撫樧鳂擞?。然后咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突，摘除椎間盤和處理軟骨終板，將咬下的碎骨粒置入椎間隙，斜向置入1 枚大小合適的cage。拔除鋼針并置入2 枚椎弓根螺釘，連接棒固定椎弓根螺釘。對側(cè)采用同樣的方法置入2 枚椎弓根螺釘，連接棒加壓固定。

open-TLIF組：采用氣管插管全麻，俯臥位，C型臂X線機定位病變間隙，取后正中入路，切口長度9～12 cm，逐層切開，顯露棘突、椎板，直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，植入雙側(cè)椎弓根螺釘4 枚。咬除部分椎板、上下關(guān)節(jié)突，暴露并撥開硬膜囊和神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，徹底清除椎間盤組織和終板軟骨。椎間前部填塞自體碎骨片并夯實，45°外展植入1 枚大小合適、填充自體碎骨粒的Cage，連接棒固定椎弓根螺釘并適當(dāng)加壓。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素、地塞米松。術(shù)后48 h拔除引流管。鼓勵早期直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腰圍下地活動。

1.6 觀察指標 記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、透視時間、出血量、引流量，術(shù)后住院天數(shù)及返回工作時間；術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d測定血清肌酸激酶(serum creatine kinase，CK)；術(shù)前和術(shù)后1年隨訪時，椎旁肌表面肌電圖測定平均放電幅度和頻率；術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、1年、2年及末次隨訪時，對患者腰背痛和功能進行VAS和ODI評分；術(shù)后1年復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，按照SUK等[6]標準評價椎間植骨融合情況。

2 結(jié) 果

全部患者均成功完成手術(shù)，無神經(jīng)根損傷、椎間盤炎等并發(fā)癥。mini-TLIF組3 例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，予及時修補，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏。open-TLIF組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)有效抗感染、傷口換藥及二期縫合等處理后愈合。mini-TLIF組隨訪時間32～47個月，平均36個月；open-TLIF組35～51個月，平均39個月。

2.1 臨床指標 mini-TLIF組手術(shù)切口長度、出血量、引流量、術(shù)后住院天數(shù)和返回工作時間、術(shù)后3 d肌酸激酶顯著優(yōu)于open-TLIF組，但mini-TLIF組手術(shù)時間、透視時間較長(P<0.05，見表1～2)。術(shù)后1年隨訪時，open-TLIF組椎旁肌表面肌電圖平均放電幅度和頻率顯著低于mini-TLIF組(P<0.05，見表2)。術(shù)后3個月、6個月及術(shù)后1年隨訪時，兩組VAS及ODI評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，mini-TLIF組優(yōu)于open-TLIF組(P<0.05)，而術(shù)后2年及末次隨訪時VAS、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3～4)。

2.2 影像學(xué)評價 兩組術(shù)后隨訪期間無內(nèi)固定松動、斷裂、脫出等現(xiàn)象。術(shù)后1年隨訪時，mini-TLIF組植骨融合26 例，融合率為92.9%；open-TLIF組椎間植骨融合28 例，融合率為93.3%。兩組融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.005，P=0.943)。

表1 兩組圍手術(shù)指標比較±s)

表2 兩組椎旁肌損傷指標比較±s)

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較，分)

表4 兩組手術(shù)前后ODI評分比較

典型病例為一48 歲男性患者，L4～5椎間盤源性腰痛，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤低信號

3 討 論

3.1 椎間盤源性腰痛的治療現(xiàn)狀 椎間盤源性腰痛的治療方法較多，大致可分為保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。胡永勝等[7]認為，在診斷明確的情況下，對椎間盤源性腰痛的治療應(yīng)該采取階梯治療方案。保守治療是椎間盤源性腰痛首選治療方法，包括臥床休息、藥物止痛、腰背肌功能鍛煉、按摩、牽引等，多采用綜合治療，大多數(shù)患者保守治療有效。對于保守治療無效者常需手術(shù)治療。微創(chuàng)治療技術(shù)(包括椎間盤內(nèi)電熱療法、射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)等)具有創(chuàng)傷小、安全可靠，療程短、費用低及可重復(fù)性等優(yōu)勢，可作為椎間盤源性腰痛早期或中期的治療方案，盡可能推遲開放手術(shù)時間。而椎間融合術(shù)被認為是治療椎間盤源性腰痛的金標準，應(yīng)作為終末治療手段，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。人工椎間盤置換術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，短期療效確切，尚缺乏長期臨床研究驗證。

圖2 椎間盤造影示L4～5纖維環(huán)破裂

3.2 傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢 關(guān)鍵腰背肌由內(nèi)而外依次為多裂肌、最長肌與髂肋肌。在腰椎后路手術(shù)中，多裂肌是遭受破壞最嚴重的椎旁肌肉組織。邵詩澤等[8]對腰骶段多裂肌的形態(tài)學(xué)特點及功能意義進行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)多裂肌與腰椎緊密連接，距離中軸較近，其主要參與脊柱背伸運動，維持脊柱腰段前凸的存在，是影響脊柱動力性穩(wěn)定的重要因素。傳統(tǒng)開放TLIF采用后正中入路，手術(shù)過程中廣泛剝離和強力牽拉雙側(cè)多裂肌，受損肌肉缺血變性和失神經(jīng)化，多裂肌萎縮退變，勢必引起多裂肌結(jié)構(gòu)和功能紊亂，腰椎穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰背痛。Kawaguchi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酸激酶水平(肌肉損傷指標)與撐開器擠壓力及持續(xù)時間成正相關(guān)。Wang等[10]認為術(shù)后腰背肌MRI T2弛豫時間可反映肌肉破壞程度，骶棘肌肌電圖平均放電幅度、頻率可反映骶棘肌損傷程度和功能狀態(tài)；他研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腰椎后路融合術(shù)后腰背肌MRI T2弛豫時間延長，椎旁肌肌電圖平均放電幅度、頻率降低。

圖3 三面牽開器建立工作通道

圖4 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示椎間植骨融合，內(nèi)固定在位

針對傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)的不足，微創(chuàng)脊柱手術(shù)是降低椎旁軟組織醫(yī)源性損傷的有效途徑。多裂肌與鄰近肌群基本上是縱向走行的，各肌群之間本身存在著潛在的解剖間隙。微創(chuàng)TLIF采用脊柱旁正中入路，通過多裂肌與最長肌之間的自然間隙進行鈍性分離，牽開器逐級擴張建立工作通道，可有效減少對椎旁肌肉的剝離和擠壓傷，不破壞棘突處多裂肌的附著點，最大限度地降低多裂肌及其支配神經(jīng)血管的損傷程度，從而有效減輕術(shù)后慢性腰背痛。此外，通過該間隙入路可清晰顯露位于其下方的椎板、關(guān)節(jié)突等脊柱后部結(jié)構(gòu)，方便置釘和cage植入等手術(shù)操作。

目前，微創(chuàng)脊柱手術(shù)應(yīng)用于腰椎疾患的臨床療效已得到肯定。Kim等[11]探討微創(chuàng)TLIF治療56 例腰椎退行性疾病的臨床和放射學(xué)結(jié)果，術(shù)后至少隨訪2年，VAS由術(shù)前平均6.7分下降為1.8分，ODI由術(shù)前平均36.5分下降為12.8分，椎間隙高度和腰椎前凸角度顯著增加，融合率為95.4%。Peng等[12]比較微創(chuàng)與開放TLIF治療腰椎疾病的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果，術(shù)后獲得2年隨訪，微創(chuàng)組手術(shù)出血少，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用少，術(shù)后早期VAS、ODI及SF-36評分優(yōu)于開放組，2年隨訪時的臨床療效及椎間融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究比較兩組各項手術(shù)指標，mini-TLIF組手術(shù)切口小，術(shù)后住院天數(shù)和返回工作時間相對較短，肌酸激酶水平低，椎旁肌肌電圖平均放電幅度、頻率優(yōu)于open-TLIF組，術(shù)后早期腰痛VAS、ODI評分更低，說明微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，椎旁肌損傷輕，在術(shù)后恢復(fù)、疼痛減輕和功能改善等方面效果更好，與以往研究報道相一致。

值得強調(diào)的是，微創(chuàng)手術(shù)時間長，X線輻射暴露時間增加，可能與陡峭的學(xué)習(xí)曲線、在相對有限的空間內(nèi)操作難度大等因素有關(guān)。有學(xué)者指出，計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)可以有效縮短術(shù)中透視時間[13]。我們相信，隨著微創(chuàng)手術(shù)技巧的不斷成熟及導(dǎo)航的應(yīng)用能夠有效解決微創(chuàng)手術(shù)的不足。

如前所述，微創(chuàng)TLIF治療單節(jié)段椎間盤源性腰痛具有與開放手術(shù)相似的近期療效，但微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、椎旁肌損傷輕，早期效果更為滿意。本研究的不足是樣本含量偏少，隨訪時間有限，結(jié)果有待大樣本、遠期隨訪研究進一步證實。

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Comparison between Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion and Open Surgery in treatment of Discogenic Low Back Pain

Tang Fuxing，Zou Chongqi，Zhong Jiayun，etal

(Department of Orthopaedics，Yulin Red Cross Hospital，Yulin 537000，China)

Objective To compare the clinical outcomes between minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion and conventional open transforaminal lumbar interbody fusion in treatment of discogenic low back pain.Methods From June 2008 to June 2010，58 patients with single-level discogenic low back pain who underwent transforaminal lumbar interbody fusion were enrolled in our study，including 28 cases with mini-TLIF and 30 cases with open-TLIF.Perioperative indexes，paravertebral muscle injury，clinical outcomes were assessed.Results Length of incision，intraoperative blood loss，postoperative drainage，postoperative hospital stay，average time of returning to work，serum creatine kinase at 3 days postoperatively in the group of mini-TLIF were significantly better than the group of open-TLIF(P<0.05).However，mini-TLIF needs more operation time and radiation exposure.At 1-year follow-up，surface electromyography of paravertebral muscle showed that average discharge amplitude and frequency were significantly lower in the group of open-TLIF than the group of mini-TLIF(P<0.05).At 3 months，6 months and 1-year follow-up，the VAS and ODI score in patients with mini-TLIF showed significantly more improvement than open-TLIF.However，there were no significant differences at 2-year and last follow-up(P>0.05).Conclusion Minimally invasive TLIF has similar short-term surgical outcmes with traditional open surgery in treating single-level discogenic low back pain.But the minimally invasive surgery could offer several potential advantages including less surgical trauma，quicker recovery，less paraspinal muscle injury and better early result.

minimally invasive；transforaminal lumbar interbody fusion；discogenic low back pain

廣西醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)研究基金(桂衛(wèi)科Z2010318)；*本文通訊作者：鐘家云

1008-5572(2015)10-0869-05

R681.5+5

B

2015-03-30

唐福興(1985- )，男，醫(yī)師，玉林市紅十字會醫(yī)院骨科，537000。