胸腰椎骨折治療中的問題探討

陳華江，吳曉東

(上海長征醫(yī)院，上海 200001)

專家論壇

胸腰椎骨折治療中的問題探討

陳華江，吳曉東

(上海長征醫(yī)院，上海 200001)

胸腰段椎體由于處于胸椎后凸與腰椎前凸的力學(xué)集中部位，因此易于骨折，研究表明約60%的椎體骨折發(fā)生于T11至L2[1，2]。由于其治療的方法很多，對于一些類型的胸腰椎骨折的治療，至今尚未達成一致?；仡櫸墨I及總結(jié)我們在臨床上的經(jīng)驗，目前主要關(guān)注的焦點問題集中在以下幾個方面。

1 手術(shù)指證

胸腰段骨折雖然常見，但對于其手術(shù)指證，即如何正確地應(yīng)用保守治療還是手術(shù)治療卻依然存在很多分歧。單純以壓縮性骨折、爆裂性骨折和骨折脫位來評判是否手術(shù)無疑是難以形成共識的。因此，出現(xiàn)了各種評分系統(tǒng)以評判何時進行手術(shù)治療。主要有Denis三柱理論、AO分類、TLISS評分、TLICS評分及脊柱載荷評分系統(tǒng)。Denis三柱理論基于Holdsworth兩柱理論，但是這種理論對治療的指導(dǎo)不足。臨床上，很多二柱骨折也屬于穩(wěn)定骨折，可以通過保守治療治愈[3]。AO分類將骨折分為壓縮損傷、牽張損傷和旋轉(zhuǎn)損傷，它根據(jù)嚴(yán)重程度可對骨折進行分級。但是該分類法判斷穩(wěn)定性欠佳，同時分類較為繁復(fù)。Vaccaro等提出了胸腰椎損傷的TLISS評分系統(tǒng)，其中包括了骨折的損傷機制、后方韌帶的完整性和神經(jīng)功能。每一項均有評分，總分用于指導(dǎo)治療方法。小于3分推薦非手術(shù)治療，4分可手術(shù)或非手術(shù)治療，大于5分推薦手術(shù)治療。為提高判斷穩(wěn)定性，TLISS評分被改良為TLICS評分系統(tǒng)，它只需評價骨折損傷的形態(tài)。Oner等認(rèn)為TLICS評分為用于指導(dǎo)治療最有效的評分系統(tǒng)[4]。TLICS 評分要求計算三個變量：脊柱骨折形態(tài)(壓縮1分，爆裂+1分，移位或者旋轉(zhuǎn)3分，脫位4分)，神經(jīng)功能狀況(完整0分，神經(jīng)根損傷2分，脊髓完全損傷2分，脊髓不完全損傷或者馬尾神經(jīng)綜合征3分)，后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)完整性(完整0分，可疑損傷2分，損傷3分)，三個變量計分總和超過4分(含4分)推薦手術(shù)，而小于4分則推薦保守治療。TLICS評分系統(tǒng)可能是目前臨床上針對胸腰段骨折手術(shù)最常用的評分系統(tǒng)。然而，其也有所不足，部分學(xué)者認(rèn)為其過于強調(diào)PLC而忽視了前中柱的重要性[5]。尤其是針對4分以下的爆裂性骨折，臨床中不乏經(jīng)早期保守治療(臥床、支具等)后發(fā)展為局部后凸畸形，患者因頑固性疼痛而進行再次手術(shù)者。而且這時的手術(shù)則面臨后路的截骨矯形，甚至需要行前路病椎切除，反而增加了手術(shù)的難度和患者的痛苦。脊柱載荷評分系統(tǒng)(load sharing classification，LSC)是目前較受關(guān)注的評分系統(tǒng)，由McCormack等提出，該系統(tǒng)以CT及X線片評價椎體粉碎程度、碎骨塊突入椎管的位移以及需矯正的后凸畸形度數(shù)三方面進行計分，每項各3分，總分最低為3分，最高為9分。建議總分≤6分的患者行后路短節(jié)段固定融合；總分>7分的患者行前路支撐植骨融合內(nèi)固定[5]。LSC系統(tǒng)對前中柱負荷有相對更好的評判。我們認(rèn)為，在臨床中結(jié)合TLICS評分和LSC評分有助于彌補互相的不足，對于胸腰段骨折的手術(shù)指證作出更好的評價。對于LSC高分的骨折脫位則行后路短節(jié)段固定融合+前方支撐植骨。它可較好的判斷手術(shù)入路，尤其是否需要前路支撐。

2 前路減壓還是后路減壓？

胸腰椎骨折手術(shù)的根本目的是徹底減壓、解除神經(jīng)壓迫、矯正畸形和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)的入路至今仍有爭議，其中包括前路減壓和融合術(shù)、后路減壓和融合術(shù)、后路融合術(shù)、聯(lián)合前路減壓360°融合術(shù)、后路內(nèi)固定術(shù)(不融合)、后路椎間融合術(shù)和后路骨水泥加強椎弓根螺釘固定融合術(shù)。對于椎體骨折塊椎管內(nèi)占位小于50%者，可通過后路椎弓根螺釘撐開，利用后縱韌帶的張力作用間接復(fù)位突出的骨折塊。不同的入路對于不全癱的神經(jīng)功能的恢復(fù)并無顯著差異。對于全癱，減壓仍有助于減少遠期的并發(fā)癥如脊髓空洞癥[6]。

前路手術(shù)可以通過前中柱很好的支撐行短節(jié)段的融合，保持后凸畸形的矯正效果。但它的問題有出血量較大、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高于后路等，禁忌證包括病理性肥胖、呼吸功能障礙、膿胸等。

后路手術(shù)可避免前路手術(shù)的以上缺點，特別對于上胸椎和下腰椎的區(qū)域。它也可以對牽張型損傷和旋轉(zhuǎn)損傷引起的脫位提供更好的復(fù)位。對于嚴(yán)重的椎體粉碎骨折者，后路穩(wěn)定和融合可能不足以維持矢狀面的弧度，這些病例，需要聯(lián)合前路后路手術(shù)，減壓、前中柱的重建和后路張力帶的重建[7]。

3 如何降低后期局部曲度的丟失

對于重建前柱的方法，行椎體切除鈦網(wǎng)植骨是非常強有力的恢復(fù)前中柱負荷力的方式，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間延長，對于手術(shù)耐受性差的患者并非首選，同時這也需要術(shù)者手術(shù)技術(shù)上的熟練。同時不適合的陳舊性前柱重度壓縮的后凸畸形，后路的SPO或PSO截骨短縮以糾正后凸畸形是一個更易于術(shù)中操作的選擇。對于病椎前柱能在術(shù)中通過短節(jié)段椎弓根螺釘撐開的病例，可以通過經(jīng)椎弓根植骨、椎體成形術(shù)或羥基磷灰石強化椎體直接重建前柱[8]。但一些研究表明這樣的方法并不能避免術(shù)后后凸的發(fā)生，尤其是對于骨質(zhì)疏松的患者[9]。對于骨質(zhì)疏松性的椎體骨折，椎體成形術(shù)PVP是一種有效的治療手段，但單純應(yīng)用PVP或PKP對椎體復(fù)位的效果欠佳，使用PVP結(jié)合椎弓根螺釘復(fù)位可以有效復(fù)位骨折椎體，并且減輕爆裂性骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力[10]。我們在臨床中對于骨質(zhì)疏松的患者，行骨水泥強化的椎弓根螺釘固定，能有效增加螺釘?shù)目拱纬鰪姸?，有助于降低后期局部曲度的丟失。

傷椎固定也是維持前柱高度的有效手術(shù)方式。既往治療不穩(wěn)定的爆裂性胸腰椎骨折，采用短節(jié)段鄰近椎弓根螺釘固定，但是術(shù)后常出現(xiàn)進行性的骨折壓縮和內(nèi)固定失敗，其原因與前柱支撐不足有關(guān)。為了避免以上問題，各個學(xué)者報道了很多方法直接重建前柱或經(jīng)椎弓根植骨、椎體成形術(shù)或羥基磷灰石強化椎體。但前路手術(shù)的并發(fā)癥較多，有學(xué)者提出，椎體內(nèi)填塞技術(shù)和增加骨折椎椎弓根螺釘來提高穩(wěn)定性，因有生物力學(xué)研究表明增加骨折椎的椎弓根螺釘固定，可減輕前柱的負荷，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的強度[11]。有研究針對LSC評分大于等于7分的胸腰椎骨折，采用單純后路短節(jié)段加骨折椎內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的隨訪結(jié)果[12]。

4 手術(shù)時機

對于以胸腰椎損傷為主的患者，在患者基本醫(yī)療指標(biāo)達到手術(shù)要求時，推薦在48～72 h內(nèi)早期手術(shù)。早期手術(shù)的目的是促進患者神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)、控制肺部炎癥、減輕疼痛、減少醫(yī)療費用。這類似于四肢長骨骨折先用外固定支架穩(wěn)定，早期的脊柱骨折穩(wěn)定對多發(fā)傷患者來說有利于繼發(fā)性損傷的控制，如果需要減壓可二期行前路手術(shù)[13]。

5 重要相關(guān)并發(fā)癥

5.1 感染、血栓 一項系統(tǒng)性回顧表明，手術(shù)治療組總共有300 例并發(fā)癥(32.6%)，而非手術(shù)治療組的并發(fā)癥為21 例(4.8%)。Siebenga的一項多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)A3型胸腰椎骨折的非手術(shù)治療和手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率是相似的(29% VS 20%)[14]。Rechtine回顧性研究了235 例胸腰椎骨折的患者，發(fā)現(xiàn)褥瘡率、血栓栓塞率和死亡率均無明顯差異[15]。感染率方面，胸腰椎骨折手術(shù)后的傷口感染率接近5%(0.7%～11.9%)。手術(shù)組非手術(shù)部位的感染率也同樣高于非手術(shù)組[16]。

5.2 關(guān)于椎弓根螺釘?shù)膯栴} 頭端的螺釘過于偏上會影響上位的椎間盤，如果椎弓根螺釘穿破椎弓根下壁，可能造成神經(jīng)根損傷，內(nèi)壁也要盡量保持完整，硬膜外的出血可能造成激發(fā)性的神經(jīng)損傷。有報道稱在61 例患者中，因椎弓根釘固定問題造成了7%的神經(jīng)根損傷。若椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)聚不夠，則會穿透前外側(cè)壁，會影響釘?shù)姆€(wěn)定性，在胸椎還有損傷肺、節(jié)段血管、交感干或大動脈的風(fēng)險。

5.3 前路手術(shù)的并發(fā)癥

5.3.1 胸導(dǎo)管損傷 常見的胸導(dǎo)管損傷與胸導(dǎo)管走行的變異有關(guān)，胸導(dǎo)管一般走行于主動脈的右側(cè)。常見的并發(fā)癥為從左側(cè)入路的胸椎椎體切除術(shù)損傷后會導(dǎo)致乳糜胸，部分病例需要再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管[17]。

5.3.2 奇靜脈或半奇靜脈損傷 這些靜脈一般在椎體的前方縱向走行。如果肋間血管走行太靠內(nèi)側(cè)，或操作未靠近前縱韌帶或骨膜下小心分離，則可能造成奇靜脈或半奇靜脈損傷，需要術(shù)中縫扎或結(jié)扎。

5.3.3 腹膜損傷 操作時，腹膜要盡量推開足夠大的距離。通常穿透損傷可以采用連續(xù)縫合線縫合。腹壁失神經(jīng)支配前方的軀干肌肉是由胸神經(jīng)和腰神經(jīng)的前支支配，切開時要順神經(jīng)走行，切口足夠大即可，以防止腹壁肌肉無力。

6 典型病例

44 歲女性患者，高處墜落致多發(fā)傷。術(shù)前腰椎側(cè)位X線片、CT矢狀位重建示L1、L3爆裂性骨折，兩處骨折TLICS評分均為6分，LSC評分均為6分( 見圖1)；術(shù)前核磁共振檢查示骨折塊凸向椎管內(nèi)，伴神經(jīng)壓迫(見圖2)；采用后路T12～L4節(jié)段聯(lián)合骨折椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后X線片示腰椎序列穩(wěn)定、曲度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好(見圖3)。由于該患者的L1骨折椎右側(cè)椎弓根劈裂，術(shù)中未行螺釘置入。

[1]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine，1976，8(8)：817-831.

[2]Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，etal.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].European Spine Journal，1994，3(4)：184-201.

圖1 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片及CT矢狀位 重建示L1、L3爆裂性骨折

圖2 術(shù)前核磁共振檢查示骨折塊凸向椎管內(nèi)，伴神經(jīng)壓迫

圖3 術(shù)后X線片示腰椎序列穩(wěn)定、曲度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好

[3]Dai LY，Jiang LS，Jiang SD.Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures：a long-term follow-up re-sults with special reference to the load sharing classification[J].Spine (PhilaPa 1976)，2008，33(23)：2536-2544.

[4]Oner FC，Wood KB，Smith JS，etal.Therapeutic decision making in thoracolumbar spine trauma[J].Spine，2010，35(21S)：235-244.

[5]Machino M，Yukawa Y，Ito K，etal.The complement of the load-sharing classification for the thoracolumbar injury classification system in managing thoracolumbar burst fractures[J].J Orthop Sci，2013，18(1)：81-86.

[6]Bains RS，Althausen PL，Gitlin GN，etal.The role of acute decompression and restoration of spinal alignment in the prevention of posttraumatic syringomyelia：case report and review of recent literature[J].Spine (Phila Pa 1976) ，2001，26(17)：E399-402.

[7]Pneumaticos SG，Triantafyllopoulos GK，Giannoudis PV.Advances made in the treatment of thoracolumbar fractures：current trends and future directions[J].Injury，2013，44(6)：703-712.

[8]Daniaux H.Transpedicular repositioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine[J].Der Unfallchirurg，1986，89(5)：197-213.

[9]Acaroglu E，Yazici M，Deviren V，etal.Does transverse apex coincide with coronal apex levels (regional or global) in adolescent idiopathic scoliosis?[J].Spine，2001，26(10)：1143-1146.

[10]Xu G，F(xiàn)u X，Du C，etal.Biomechanical effects of vertebroplasty on thoracolumbar burst fracture with transpedicular fixation：a finite element model analysis[J].OrthopTraumatol Surg Res，2014，100(4)：379-383.

[11]Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures：a biomechanical study[J].J Spinal Disord Tech，2007，20(1)：72-77.

[12]Kanna RM，Shetty AP，Rajasekaran S.Posterior fixation including the fractured vertebra for severe unstable thoracolumbar fractures[J].Spine J，2015，15(2)：256-264.

[13]O'Boynick CP，Kurd MF，Darden BV，etal.Timing of surgery in thoracolumbar trauma：is early intervention safe?[J].Neurosurg Focus， 2014，37(1)：E7.

[14]Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，etal.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures：a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine，2006，31(25)：2881-2890.

[15]Rechtine G，Bono P，Cahill D，etal.Postoperative wound infection after instrumentation of thoracic and lumbar fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2001，15(8)：566-569.

[16]Bakhsheshian J，Dahdaleh NS，F(xiàn)akurnejad S，etal.Evidence-based management of traumatic thoracolumbar burst fractures：a systematic review of nonoperativemanagement[J].Neurosurg Focus， 2014，37(1)：E1.

[17]Knop C1，Bastian L，Lange U，etal.Complications in surgical treatment of thoracolumbar injuries[J].Eur Spine J，2002，11(3)：214-226.

文獻導(dǎo)讀

編者按：隨著國際交流的不斷深入，越來越多的優(yōu)秀稿件投往海外，為了更好地幫助中國骨科醫(yī)生閱讀外文文獻，將最新的學(xué)術(shù)成果與國內(nèi)同道一起分享，從本期開始，我們將陸續(xù)刊登介紹一些最新的外文文獻，使中國骨科醫(yī)生從中受益并及時了解國外的骨科動態(tài)，敬請關(guān)注。

連續(xù)五年隨訪探索性分析：前交叉韌帶斷裂后關(guān)節(jié)液與血清中

原文標(biāo)題：Changes in Cytokines and Aggrecan ARGS Neoepitope in Synovial Fluid and Serum and in C-Terminal Crosslinking Telopeptide of Type Ⅱ Collagen and N-Terminal Crosslinking Telopeptide of Type Ⅰ Collagen in Urine Over Five Years After Anterior Cruciate Ligament Rupture

原文作者：André Struglics，Staffan Larsson，Nobuyuki Kumahashi，Richard Frobell，L.Stefan Lohmander

原文出處：ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY，2015，67(7)：1816-1825.

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷能明顯增加膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險。這歸因為關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的降解，而這種降解是被前炎癥性細胞因子及趨化因子所激活的。本研究前瞻性地監(jiān)測急性前交叉韌帶損傷后不同時期患者關(guān)節(jié)液與血清中前炎性細胞因子和蛋白多糖丙氨酸-精氨酸-甘氨酸-絲氨酸(alanine-arginine-glycine-serine，ARGS)新生抗原表位及尿液中Ⅱ型膠原羧基端交聯(lián)端肽(C-terminal crosslinking telopeptide of type Ⅱ collagen，CTX-Ⅱ)和Ⅰ型膠原氨基端交聯(lián)端肽(N-terminal crosslinking telopeptide of type Ⅰ collagen，NTX-Ⅰ)的濃度，旨在探明ACL損傷增加膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險的原因。

在本研究中，作者在5年內(nèi)對121 例急性ACL損傷成人患者在6個時間點采集關(guān)節(jié)液、血清及尿液，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，IL-8，IL-10，干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)，腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor ，TNF)、蛋白多糖ARGS新生抗原表位、CTX-Ⅱ、NTX-Ⅰ的濃度。對照標(biāo)本采自無膝關(guān)節(jié)疾病的成人。研究發(fā)現(xiàn)，在損傷早期，急性ACL損傷患者關(guān)節(jié)液中TNF的濃度是對照組的6倍，IL-6是對照組的1050倍，蛋白多糖ARGS在關(guān)節(jié)液中及血清中的濃度是對照組的1.4倍，CTX-Ⅱ在尿液中的濃度是對照組的8倍。此后，細胞因子和蛋白多糖ARGS新生抗原表位在關(guān)節(jié)液中的濃度以不同的半衰期逐漸減少。5年后，關(guān)節(jié)液中TNF的濃度仍然高于對照組。蛋白多糖ARGS新生抗原表位在關(guān)節(jié)液和血清中的濃度存在相關(guān)性。關(guān)節(jié)液中蛋白多糖ARGS新生抗原表位的濃度及尿液中CTX-Ⅱ、NTX-Ⅰ的濃度與關(guān)節(jié)液中細胞因子的濃度存在相關(guān)性。

作者據(jù)此得出以下結(jié)論：急性前交叉韌帶損傷大大增加關(guān)節(jié)內(nèi)前炎癥性細胞因子的濃度，并且這些細胞因子與蛋白多糖和Ⅱ型膠原的水解有關(guān)。炎癥因子濃度在前交叉韌帶損傷5年后仍增高意味著關(guān)節(jié)內(nèi)局部炎癥的持續(xù)發(fā)展。

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科李盛春、衛(wèi)小春、魏壘整理)

R683.2

B

2015-08-14

陳華江(1971- )，男，副主任醫(yī)師、副教授，碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任長征醫(yī)院脊柱一科副主任。主要研究方向為脊柱退變、創(chuàng)傷及退變性畸形的手術(shù)治療?，F(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會骨科分會青年委員會副主任委員，國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(SICOT)中國部青年委員會副主任委員、脊柱學(xué)會委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓損傷專委會青年委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會頸椎工作組委員兼秘書長、上海市分會脊柱學(xué)會委員，上海市醫(yī)學(xué)會骨科?？品謺嗄晡瘑T會副組長。任《中華外科雜志》通訊編委、《實用骨科雜志》編委、《中國外科年鑒》骨外科學(xué)專業(yè)編委及國家自然科學(xué)基金委同行評審專家。