客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核法在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用*

李新剛，余克富，史衛(wèi)忠，趙志剛，田德薔

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050)

·藥事管理·

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核法在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用*

李新剛，余克富，史衛(wèi)忠，趙志剛，田德薔

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050)

在傳統(tǒng)的理論考試方法中，學(xué)生只要通過(guò)考前突擊就能取得較高的分?jǐn)?shù)，而該分?jǐn)?shù)并不能客觀反映學(xué)生的真實(shí)水平?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)方法與傳統(tǒng)考核方法不同，該方法能夠在臨床技能評(píng)估中為學(xué)生提供一個(gè)客觀、有序、有組織的考核框架，學(xué)生以醫(yī)學(xué)知識(shí)作為表現(xiàn)臨床技能的基礎(chǔ)，經(jīng)由和患者的互動(dòng)，在實(shí)際操作及演練中獲得熟練，才能在考核中表現(xiàn)優(yōu)異。筆者以萬(wàn)古霉素的臨床用藥為例，介紹OSCE方法在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用以及能力導(dǎo)向性作用。

臨床考核，客觀結(jié)構(gòu)化；臨床藥學(xué)；教學(xué)法

目前，我國(guó)臨床藥學(xué)教育考核方法與藥學(xué)實(shí)踐存在一定的脫節(jié)，學(xué)生在考試前臨時(shí)突擊，就可取得好的考試成績(jī)，但是考試后所學(xué)內(nèi)容又會(huì)很快被淡忘，理論考試對(duì)實(shí)際業(yè)務(wù)能力的評(píng)估效果欠佳。學(xué)生成了只會(huì)考試的“機(jī)器”，而對(duì)知識(shí)在實(shí)際工作中的運(yùn)用及其操作能力的培養(yǎng)有所忽視。筆者介紹客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(objective structured clinical examination，OSCE)方法[1]，以期為臨床藥學(xué)教育工作提供參考。

1 國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與OSCE

自2001年，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)相繼頒布，比較權(quán)威性的有世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，涵蓋了醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)教育的普遍領(lǐng)域[2]；紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)屬下的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究發(fā)表的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》強(qiáng)調(diào)了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，注重教育的結(jié)果[3]；西太平洋地區(qū)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)的《本地區(qū)質(zhì)量保證指南》，明確了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在知識(shí)、能力和態(tài)度端正方面共30條具體的培養(yǎng)目標(biāo)和要求[4]。上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生本科教育臨床實(shí)踐能力的重要性，并明確提出應(yīng)使用OSCE的考核方法。

1975年英國(guó)鄧迪大學(xué)的Harden教授首先提出OSCE，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”。它是一種在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者甚至臨床患者來(lái)測(cè)試考生臨床能力的考核方法，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估方法。醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大與患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，使得醫(yī)學(xué)教育特別是臨床技能方面的教學(xué)與考核受到較大影響。采用標(biāo)準(zhǔn)化患者和OSCE考試在很大程度上克服了上述環(huán)境變化的影響。OSCE考試以較好的客觀性、全面性和經(jīng)濟(jì)性為臨床教學(xué)與考核提供了幫助。在國(guó)內(nèi)，北京、上海、廣州、長(zhǎng)沙等多地的高校及醫(yī)院均采用了OSCE考核方法[5-8]，并收到了較好的成效，也提出了更為完善的建議。周小強(qiáng)等[9]以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生為對(duì)象，研究OSCE在提高醫(yī)學(xué)生技能實(shí)踐能力方面的價(jià)值，將學(xué)生分為OSCE組和傳統(tǒng)理論實(shí)踐考核組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用OSCE有助于學(xué)生在執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐考試中取得較好成績(jī)，更全面、更客觀地提高了學(xué)員的臨床實(shí)踐能力，完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的過(guò)渡。

通過(guò)OSCE，學(xué)生需要以醫(yī)學(xué)知識(shí)作為基礎(chǔ)，在與患者、醫(yī)師的互動(dòng)過(guò)程中，展示相應(yīng)的臨床技能，考官依據(jù)學(xué)生的臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)分?jǐn)?shù)。即使學(xué)生知道考試題目、評(píng)分要點(diǎn)，若沒(méi)有技術(shù)練習(xí)，光靠理解及死記硬背無(wú)法考出好成績(jī)。該法注重考核學(xué)生的實(shí)踐能力，為盡快適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。OSCE在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校中廣泛采用[10-11]，在臨床藥學(xué)教育中筆者尚未見(jiàn)到應(yīng)用。筆者著重介紹適合于臨床藥學(xué)人員使用的OSCE方法，為臨床藥學(xué)學(xué)生能力考核提供參考。

2 OSCE示例

OSCE評(píng)分表的制定是該考核方法的核心，依據(jù)大綱要求，由骨干老師負(fù)責(zé)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的編制及評(píng)分表的制定，并集中討論、修訂。評(píng)分表具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，每張表設(shè)置一個(gè)或多個(gè)考點(diǎn)，考查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題以及學(xué)以致用的能力。學(xué)生的表達(dá)能力、溝通能力、知識(shí)掌握程度、靈活運(yùn)用程度等方面的考核在評(píng)分表中充分體現(xiàn)。依據(jù)病種挑選標(biāo)準(zhǔn)化患者，由骨干教師對(duì)最終的標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行一對(duì)一的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，且培訓(xùn)結(jié)果要經(jīng)過(guò)專(zhuān)家驗(yàn)收方可接受[12]。標(biāo)準(zhǔn)化患者要接近真實(shí)的臨床情況，使考試過(guò)程盡可能做到真實(shí)臨床場(chǎng)景的再現(xiàn)。下面以神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染患者為例，進(jìn)行培訓(xùn)和場(chǎng)景再現(xiàn)，考察學(xué)生對(duì)萬(wàn)古霉素合理用藥的掌握情況。

患者，男，65歲，頭痛15 d伴右側(cè)肢體無(wú)力1周。磁共振檢查顯示左側(cè)額頂占位病變，外周有水腫影，腦室正常，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中。腎功能顯示肌酐清除率為36 mL·min-1。超聲引導(dǎo)下行左額開(kāi)顱后的腫瘤全切除手術(shù)。手術(shù)后5 d體溫升高至39 ℃，腦脊液中白細(xì)胞、多核細(xì)胞及蛋白質(zhì)均高于正常值，腦脊液乳酸水平高于3.5 mmol·L-1。細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性?？紤]到手術(shù)前已給予第2代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防感染，開(kāi)顱手術(shù)后的顱內(nèi)感染若得不到及時(shí)控制，后果兇險(xiǎn)，死亡率高，因此給予萬(wàn)古霉素1 g，q12 h，進(jìn)行抗感染治療。據(jù)此制定相應(yīng)的評(píng)分表(表1)及評(píng)分表說(shuō)明(表2)。

據(jù)OSCE評(píng)分表及說(shuō)明逐項(xiàng)對(duì)考生進(jìn)行考核，考核過(guò)程中主考教師不準(zhǔn)對(duì)考生進(jìn)行任何提示，邊考核邊打分?？己私Y(jié)束后教師需要一對(duì)一地對(duì)考生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出其考核過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)，并告知其相關(guān)考點(diǎn)。萬(wàn)古霉素的采血方案、劑量調(diào)整和注意事項(xiàng)等為考核的知識(shí)點(diǎn)，將其貫穿于臨床實(shí)踐中能夠使考生快速感受和適應(yīng)臨床的真實(shí)場(chǎng)景，體會(huì)如何做到學(xué)以致用。此外，標(biāo)準(zhǔn)化患者、主考教師和考生均可對(duì)該考試提出任何意見(jiàn)與建議，以完善OSCE考核方法。

3 結(jié)束語(yǔ)

學(xué)習(xí)的最終目是運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題[13]。傳統(tǒng)的考核方法注重知識(shí)的記憶，并不能對(duì)學(xué)生是否做到了學(xué)以致用進(jìn)行考察。我國(guó)臨床藥學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)是提供以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)人才[14-15]。OSCE方法著重考核知識(shí)的運(yùn)用能力，同時(shí)兼顧了對(duì)工作的態(tài)度和溝通能力的考察。順利通過(guò)該考核方法的學(xué)生能夠很快適應(yīng)臨床實(shí)踐工作，對(duì)知識(shí)的理解與熟練應(yīng)用水平也會(huì)有大幅提升。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核方法評(píng)分表(滿(mǎn)分75分)

表2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核方法評(píng)分表說(shuō)明

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DOI 10.3870/yydb.2015.05.036

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*中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題(2012-PG-b6)

李新剛(1983-)，男，河北安國(guó)人，主管藥師，博士，主要從事臨床藥學(xué)工作。電話(huà)：010-67096862，E-mail：lxg198320022003@163.com。

趙志剛(1966-)，男，湖南祁陽(yáng)人，主任藥師，教授，博士，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話(huà)：010-7098036，E-mail：1022zzg@sina.com。

通信作者 田德薔(1965-)，女，北京人，副主任藥師，學(xué)士，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話(huà)：010-67096617，E-mail：tiandeqiang@sohu.com。

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1004-0781(2015)05-0694-04