胎兒腎積水的超聲分級與預(yù)后相關(guān)分析

劉淑霞， 劉艷麗， 趙紅麗， 閆小紅， 方紅霞

臨床研究

胎兒腎積水的超聲分級與預(yù)后相關(guān)分析

劉淑霞， 劉艷麗， 趙紅麗， 閆小紅， 方紅霞

目的 利用超聲檢查對腎積水胎兒的妊娠結(jié)局和預(yù)后進行評估，為臨床診斷提供幫助。方法 對孕中晚期經(jīng)超聲檢查確定的腎積水胎兒124例(140只腎)，按腎盂擴張的前后徑、腎盞形態(tài)和腎皮質(zhì)厚度分為Ⅰ～Ⅴ級組,隨訪妊娠結(jié)局和轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 (1)Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ和Ⅴ級腎積水胎兒的引產(chǎn)率分別是3.45%、11.75%、26.32%、75.00%和100.00%(χ2=51.062，P=0.000)。(2)在正常分娩的胎兒中，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級腎積水產(chǎn)前好轉(zhuǎn)率分別為87.69%、69.44%、46.67%和0.00%，產(chǎn)后好轉(zhuǎn)率分別為12.31%、25.00%、33.33%和50.00%，需手術(shù)治療率分別為0.00%、5.56%、20.00%和50.00%(χ2=23.382，P=0.000)。結(jié)論 產(chǎn)前超聲檢查能在一定程度上評估腎積水胎兒的妊娠結(jié)局和預(yù)后，具有較高的臨床診斷價值。

腎積水/診斷； 超聲檢查； 預(yù)后； 胎兒

隨著檢查設(shè)備功能的不斷優(yōu)化和產(chǎn)前超聲篩查水平的提高，胎兒腎積水(fetus hydronephrosis)診斷的陽性率明顯增加[1]，對腎積水胎兒的預(yù)后評價和處理仍是目前困擾臨床醫(yī)生一大難題，也是胎兒父母最為關(guān)心的問題。本研究對超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎積水胎兒進行追蹤隨訪，了解胎兒腎積水的妊娠結(jié)局和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，旨在為后續(xù)治療提供指導，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008-01/2013-12就診于禹州市人民醫(yī)院超聲科的腎積水胎兒124例(140只腎)，單側(cè)108例，雙側(cè)16例；孕婦年齡22～42歲，平均(25.39±3.24)歲。超聲顯示腎盂擴張的前后徑(anteroposterior diameter，APD)≥7 mm。且均于引產(chǎn)后或分娩后證實。

1.2 診斷標準 參照文獻[2]中關(guān)于胎兒腎積水的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合胎兒腎積水診斷標準；(2)孕婦無特殊不適，無遺傳性疾病，夫婦非近親結(jié)婚；(3)孕婦知情同意。

1.4 排除標準 (1)其他系統(tǒng)畸形需終止妊娠的胎兒；(2)臨床隨訪資料不完整者。

1.5 檢查方法 使用EUB-650彩色多普勒超聲顯像儀，凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz，孕婦取仰臥位，以脊柱為中心，顯示胎兒雙腎的橫切面，測量APD、腎盞擴張程度、腎皮質(zhì)厚度，并沿輸尿管走行及膀胱區(qū)進行掃查，觀察輸尿管有無擴張及膀胱充盈狀態(tài)的變化。采用Grignon法[3]將胎兒腎積水嚴重程度分為5級，Ⅰ級：APD<10 mm；Ⅱ級：APD 10～15 mm；Ⅲ級：APD>15 mm，伴腎盞輕度擴張；Ⅳ級：APD>15 mm，伴腎盞中度擴張；V級：APD>15 mm，伴腎盞嚴重擴張并腎皮質(zhì)變薄。于首次檢查后動態(tài)觀察孕期胎兒的腎臟集合系統(tǒng)直至終止妊娠，1次/周，引產(chǎn)者追蹤其病理結(jié)果，對生后仍有腎積水的患兒1～3個月隨訪復查1次，必要時增加次數(shù)，最長隨訪時間為24個月，內(nèi)容包括影像學(如超聲、MRI、泌尿系造影等)檢查結(jié)果及治療情況，將隨訪結(jié)果填入《胎兒腎積水隨訪調(diào)查表》。

1.6 觀察指標 觀察Ⅰ～Ⅴ級組妊娠結(jié)局情況及腎盂擴張程度與預(yù)后的關(guān)系。

1.7 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，單項有序等級資料構(gòu)成比比較采用行×列表χ2檢驗，雙向有序等級資料采用趨勢χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組妊娠結(jié)局比較 見表1。

表 1 各組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表1結(jié)果顯示，在124例腎積水胎兒中共引產(chǎn)22例，正常分娩102例。分級妊娠有統(tǒng)計學意義(χ2=51.06，P=0.000)。

2.2 腎盂擴張程度與預(yù)后的關(guān)系 表2。

表 2 腎盂擴張程度與預(yù)后轉(zhuǎn)歸[n(%)]

注：趨勢卡方檢驗，χ2=23.382，P=0.000。

表2結(jié)果顯示，隨著腎積水分級的增加，腎積水的可復性延遲，出生后需手術(shù)治療的概率高(χ2=23.382，P=0.000)。

3 討論

胎兒腎臟積水的嚴重程度及預(yù)后的正確評估對減輕孕婦的心理負擔和制定臨床干預(yù)措施尤為重要。胎兒腎積水的分級目前尚無統(tǒng)一標準，美國胎兒泌尿外科協(xié)會(SFU)分級法和APD法是胎兒腎積水最常用的分級方法，但SFU測評中受主觀因素的影響大，而APD法測量標準單一，對預(yù)后判斷的準確性欠佳[4-6]。本研究采用Grignon分級法，該方法是根據(jù)腎盂擴張的程度及是否伴有腎盞擴張和腎皮質(zhì)變薄對積水的嚴重程度進行分級。腎積水首先表現(xiàn)為腎盂擴張，腎盞隨腎積水的增加而逐漸擴張，腎皮質(zhì)也相應(yīng)變薄[7]。因此綜合腎盂、腎盞、腎皮質(zhì)方面的變化衡量妊娠結(jié)局、胎兒的預(yù)后及作為臨床處理的參考更有價值[8]。

生理性腎積水超聲表現(xiàn)為雙側(cè)腎盂等程度的輕度分離，無明顯的輸尿管擴張和腎皮質(zhì)改變。胎尿是羊水的重要來源，對維持體內(nèi)羊水平衡起重要作用。妊娠期胎尿量是新生兒期的4～6倍，胎尿量的增加導致腎盂順應(yīng)性擴張；孕婦體內(nèi)較高的孕激素水平，使胎兒輸尿管收縮功能失調(diào)，神經(jīng)反饋系統(tǒng)發(fā)育不完善導致尿液未及時排出，滯留于腎盂；孕婦在超聲檢查前大量飲水，間接引起胎尿增多。以上這些因素均可導致一過性的腎積水發(fā)生，屬妊娠期正常生理現(xiàn)象，生理性腎積水可隨著胎兒的生長發(fā)育而自行消退或減輕。

病理性腎積水產(chǎn)前超聲檢查除了表現(xiàn)為腎盂不同程度的擴張之外，往往伴有不同程度的腎盞擴張及腎皮質(zhì)變薄的表現(xiàn)[9-10]。孕晚期胎兒腎積水持續(xù)存在或進行性加重多為病理性腎積水，病理性腎積水與泌尿道畸形有關(guān)，常見于腎盂輸尿管移行部梗阻，后尿道瓣膜，巨輸尿管，多囊腎等，也可能為腹盆腔病灶對腎盂輸尿管的外壓所致。病理性腎積水多不會自行好轉(zhuǎn)，其持續(xù)發(fā)展最終導致患兒腎功能惡化[11]。

胎兒腎積水的嚴重程度與妊娠結(jié)局和胎兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[12]。有研究顯示：APD<10 mm的胎兒預(yù)后良好，ADP 10～15 mm胎兒中的23%和ADP >15 mm胎兒中的64%需后續(xù)治療[14]。本組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ和Ⅴ級腎積水胎兒的引產(chǎn)率依次增高，提示腎積水分級越高，妊娠結(jié)局越為不良。在正常分娩的病例中，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級腎積水產(chǎn)前好轉(zhuǎn)率、產(chǎn)后好轉(zhuǎn)率、需手術(shù)治療率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。說明輕度腎積水胎兒多有自行緩解或消失的傾向。嚴重的腎積水胎兒多屬于病理性腎積水，出生后需手術(shù)治療的比例高。本研究6例手術(shù)治療的患兒中，Ⅱ級、Ⅲ級各有2例2只腎為腎盂輸尿管交界處狹窄，在4例引產(chǎn)胎兒尸檢中發(fā)現(xiàn)有3例為腎盂輸尿管交界處狹窄，這些結(jié)果提示病理性腎積水以腎盂輸尿管交界處梗阻最多見，與文獻報道的結(jié)果類同[13]。

總之，產(chǎn)前超聲檢查可以清晰顯示腎盂、腎盞的擴張程度及腎皮質(zhì)的厚度，對于腎臟積水胎兒的妊娠結(jié)局和預(yù)后判斷客觀準確，從而能對臨床起到提示作用。有效指導病理性腎積水胎兒的引產(chǎn)和避免生理性腎積水胎兒的盲目引產(chǎn)，緩解孕婦負性心理。

[1] 張永祥.二維超聲聯(lián)合四維超聲對產(chǎn)前胎兒畸形的臨床診斷價值[J].北華大學學報(自然科學版)，2013，(4)：441-444.

[2] 杜文欣，宋殿榮.胎兒腎積水的病因、診治及預(yù)后研究進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2012，39(3)：268-270.

[3] Grignon A，F(xiàn)ilion R，F(xiàn)iliatrault D，et al.Urinary tract dilatation in utero：classification and clinical applications[J].Radiology,1986，160(3)：645-647.

[4] 陳彬，管勇.胎兒腎積水的產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)后觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，35(16)：2478-2479.

[5] 呂斌，張維，王瓊，等.產(chǎn)前超聲診斷63例胎兒腎積水及出生后動態(tài)觀察[J].重慶醫(yī)學，2013，42(8)：904-908.

[6] 王猜霖，劉雨函，呂卓.超聲評分法及腎動脈阻力指數(shù)對胎兒腎積水預(yù)后的研究價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16(12)：824-826.

[7] 楊淑靜，房明華，李亞如.超聲多項參數(shù)積分法綜合評估胎兒腎積水預(yù)后的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(9)：692-693.

[8] 張子寧，周菊英.RI指數(shù)聯(lián)合超聲對孕晚期胎兒腎積水預(yù)后預(yù)測價值的研究[J].北華大學學報(自然科學版)，2015，16(3)：177-179.

[9] Chapman T.Fetal genitourinary imaging[J].Pediatr Radiol，2012，42(l1):115-123.

[10] 劉明，李芳珍，龔華榮，等.胎兒腎臟積水的MR影像及預(yù)后評估[J].醫(yī)學影像學雜志，2013，23(12)：1977-1979.

[11] 周麗萍，張?zhí)?胎兒腎積水及預(yù)后的臨床研究[J].中國兒童保健雜志，2012，20(3)：267-269.

[12] 鄭琦，王劍飛，徐燕.超聲對評價胎兒腎積水轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的價值[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20(4)：114-115.

[13] 黃湖，王亮，寇紅菊，等.65例胎兒腎積水的超聲診斷與預(yù)后觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(12)：912-914.

[14] Fisch JD1，Keskintepe L，Ginsburg M，et al.Graduated embryo score and soluble human leukocyte antigen-G expression improve assisted reproductive technology outcomes and suggest a basis for elective single-embryo transfer[J].Fertil Stern，2007，87(4)：757-763.

(本文編輯：張小冬)

Analysis of relationship between ultrasound grading of fetal hydronephrosis and prognosis

LIUShuxia，LIUYanli，ZHAOHongli，YANXiaohong，F(xiàn)ANGHongxia.

DepartmentofUltrasound，YuzhouPeople'sHospital，Yuzhou461670，China.

Objective To evaluate the pregnancy outcome and prognosis of fetuses with hydronephrosis by ultrasonography，then to provide help for clinical intervention.Methods Totally 124 fetuses(140 kidneys) with hydronephrosis

ultrasonography at pregnancy period.They were divided into five groups，gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴaccording to the renal pelvis anteroposterior diameter(APD)，morphology of renal calyces and renal parenchyma thickness.Pregnancy outcome were followed up.Results (1) The rate of induced labor in gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴ group was3.45%，11.75%，26.32%，75.00% and 100.00%(χ2=51.062，P=0.000)，respectively.(2) Among the normal birth fetasus，in gradeⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ group，the prenatal improvement rate was 87.69%，69.44%，46.67% and 0.00%，the postpartum improvement rate was 12.31%，25.00%，33.33% and 50.00%，and the rate of operation treatment was 0.00%，5.56%，20.00% and 50.00%，respectively(χ2=23.382，P=0.000).Conclusion The prenatal ultrasonography is of great value in judging the pregnancy outcome and prognosis of fetuses with hydronephrosis.

Hydronephrosis/diagnosis； Ultrasonography； Prognosis; Fetus

461670 河南 禹州，禹州市人民醫(yī)院超聲科 通訊作者：劉淑霞(1963-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：腹部超聲診斷學。 劉淑霞,E-mail:yzliushuxiaa@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.018

R692.2

B

1674-3865(2015)06-0586-03

2015-05-16)