腸系膜上動(dòng)脈栓塞診治2例病案匯報(bào)

劉瑩

【摘要】急性腸系膜動(dòng)脈栓塞（acute mesenteric artery embolism，AME）是一種病情極為兇險(xiǎn)的急腹癥，該病在臨床上少見，且表現(xiàn)缺乏特異性，患者常以消化系統(tǒng)疾病為主要癥狀而就診，臨床醫(yī)生對該病缺乏足夠認(rèn)識，故誤診率和漏診率均較高。該文章通過復(fù)習(xí)我科對兩例該病的診治經(jīng)過，總結(jié)急性腸系膜動(dòng)脈栓塞癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法以及治療手段，以期提高，臨床醫(yī)生對該病的警惕性，盡量做到早期診斷，及時(shí)治療，從而降低病死率。

【關(guān)鍵詞】腸系膜上動(dòng)脈栓塞;臨床表現(xiàn);診斷;治療;病案分析

腸系膜動(dòng)脈栓塞是一種臨床少見的急腹癥，該病起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，加之該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生，尤其是內(nèi)科醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，極易造成漏診誤診，從而耽誤最佳救治時(shí)機(jī)，死亡率高達(dá)50%-80%。該文章通過復(fù)習(xí)我科對兩例腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的診治經(jīng)過，提高對該病的認(rèn)識，減少誤診及漏診的發(fā)生。

1病例資料

1.1病例1

女性患者，58歲。因“間斷性中下腹痛3+天”入院。既往有“房顫”病史，曾行射頻消融術(shù)。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，神清，急性痛苦病容。心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。腹部觸診平軟，中下腹有壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張表現(xiàn)，肝脾未捫及明顯腫大，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音存在。入院后行全腹CT未見明顯異常。血常規(guī)提示：WBC11.48G/L、Neut%83.9%。c反應(yīng)蛋白286.370mg/L。降鈣素原4.68ng/ml。DIC全套纖維蛋白原6.27g/l、D-二聚體8.44ug/m1、纖維蛋白原降解物21.51ug/ml。電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶學(xué)及心肌標(biāo)志物檢查均未見特殊異常。

本次起病腹痛劇烈，難以忍受，伴大汗淋漓。就診于我科后予積極完善相關(guān)檢查，并予禁飲食、抑酸護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液等治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)。但于入院后第二日開始出現(xiàn)解暗紅色血便，不成形，量大，考慮患者心電圖提示房顫心律，D-二聚體升高，高度考慮血栓形成，予急診行小腸CTA檢查，提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞。此后轉(zhuǎn)入介入科行腸系膜上動(dòng)脈造影+必要時(shí)留置導(dǎo)管溶栓、支架拖栓、支架植入術(shù)。術(shù)后給予尿激酶溶栓，經(jīng)治療后患者癥狀緩解，予以出院。

1.2病例2

患者女性，78歲，因“腹痛3+天”入院。既往否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性疾病病史。入院時(shí)查體：生命體征基本平穩(wěn)，神清，急性痛苦病容。心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。腹部觸診平軟，全腹有散在壓痛，但無明顯反跳痛及肌衛(wèi)表現(xiàn)。肝脾未捫及明顯腫大，肝區(qū)及雙腎區(qū)均無叩擊痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音存在。入院后相關(guān)檢查回示：全腹部CT提示右側(cè)附件囊性結(jié)果，心臟增大，腹主動(dòng)脈硬化，脊柱側(cè)彎。血常規(guī)：WBC 16.76G/L，Neut%93.00%。c反應(yīng)蛋白38.880mg/L。DIC全套：纖維蛋白原5.45g/l、D-二聚體2.56ug/ml、纖維蛋白原降解物6.99ug/ml。心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.108ng/ml，腦利鈉肽前體7169pg/mL。

本次起病，患者主要表現(xiàn)為腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐，大便黑色成型。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。于我科予積極完善相關(guān)檢查，并予禁飲食、抑酸護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等治療后，患者癥狀緩解不明顯?？紤]患者呈房顫心律，D-二聚體呈陽性，故進(jìn)一步完善小腸CTA檢查，結(jié)果回示考慮中腹部腸系膜上動(dòng)脈栓塞，后聯(lián)系胃腸外科轉(zhuǎn)入擬行手術(shù)治療?；颊哂谖改c外科行術(shù)前準(zhǔn)備過程中腹痛反復(fù)加重，有急診手術(shù)探查指征，但最終患者家屬放棄手術(shù)自請離院。

2討論

腸系膜動(dòng)脈栓塞是一種血管閉塞性疾病，好發(fā)于中老年人，男性發(fā)病率較女性略高。患者既往常伴有如心房纖顫、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病病史。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，臨床上栓塞發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈較多見。腸系膜血管因各種原因發(fā)生急性栓塞后，影響腸管血液循環(huán)，由此發(fā)生一系列缺血性病理變化。該病病情常常進(jìn)展迅速，患者在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)腸壞死穿孔、腹膜炎、敗血癥、休克、多器官系統(tǒng)衰竭等，繼而危及生命。

在臨床表現(xiàn)上，急性腸系膜動(dòng)脈栓塞缺乏典型癥狀與體征，患者常常以消化系統(tǒng)癥狀起病，常被誤診為其他急腹癥或消化系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)以突發(fā)腹痛多見，程度相對劇烈，且疼痛部位不定，常與梗阻部位有關(guān)。病程早期一般全身癥狀不明顯，若但患者血管閉塞范圍廣，也可在較早時(shí)期就出現(xiàn)休克。隨著病情進(jìn)展，腹脹癥狀逐漸加重，查體可見腸鳴音消失，并出現(xiàn)腹膜刺激征。由于腸壁壞死，部分患者亦會(huì)出現(xiàn)嘔血，或血便，此時(shí)常常容易掩蓋真正病因。因此，從臨床表現(xiàn)上看，本病最大的特點(diǎn)是癥狀與體征不符，常常也是最早出現(xiàn)的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)給以密切關(guān)注，結(jié)合患者相關(guān)病史，應(yīng)考慮該病，具有早期診斷的價(jià)值。

一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕該病可能性，需進(jìn)一步檢查。該病相關(guān)檢查手段可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。在血液檢查方面，病程早期即可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞明顯升高。該病的診斷主要通過影像學(xué)檢查，不同的檢查方法有不同的表現(xiàn)及征象，如腹部x線平片主要表現(xiàn)為腸梗阻征象，如氣液平面、腸腔積氣、腸管擴(kuò)張等。B超可以測量腸系膜動(dòng)脈血流量及截面積。本病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，此外強(qiáng)化螺旋CT除可發(fā)現(xiàn)充盈缺損征象外，尚可表現(xiàn)為腸壁強(qiáng)化減弱，腸壁增厚，腸系膜水腫和腹水，診斷敏感性高達(dá)96%，也可作為首選檢查方式。

腸系膜動(dòng)脈栓塞一旦確診，需早期積極治療，主要通過介入及外科手術(shù)治療。一般在病程早期，可以選擇介入溶栓治療，但必須為腹痛在8小時(shí)以內(nèi)，且無腹膜炎體征患者。而一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，則需立即剖腹探查。常用的術(shù)式包括：

（1）腸系膜動(dòng)脈取栓術(shù);

（2）血管旁路術(shù);

（3）腸切除術(shù)。 兩例患者均以腹痛為主要癥狀起病，第一例患者有明確房顫病史，第二例患者雖否認(rèn)既往有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，但入院后行心電圖檢查提示心房顫動(dòng)。兩例患者臨床表現(xiàn)均無特異性，腹痛明顯，定位不明確，且體征與癥狀不相符，病情進(jìn)展迅速，我科在診治過程中，患者炎性指標(biāo)升高，結(jié)合心電圖結(jié)果，D-二聚體升高引起了重視，及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，做到了早期診斷，并聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

腸系膜血管栓塞癥少見，無特異性臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，常常延誤最佳治療時(shí)機(jī)。我科對上述兩例該病患者的成功早期診斷，為患者后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，為我科各級醫(yī)生今后接診該類患者提供了一定經(jīng)驗(yàn)，具有重要臨床意義。