頸椎動態(tài)穩(wěn)定器在頸椎病外科治療中的應(yīng)用

劉進平，趙冬冬，馮海龍

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

頸椎動態(tài)穩(wěn)定器在頸椎病外科治療中的應(yīng)用

劉進平，趙冬冬，馮海龍

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

目的 評價頸椎動態(tài)穩(wěn)定器(dynamic cervical implant，DCI)應(yīng)用于頸椎病外科治療的臨床療效，探討其手術(shù)的適應(yīng)癥及安全性。方法 2012年3月至2014年2月應(yīng)用頸椎間盤摘除術(shù)+DCI植入術(shù)治療29例頸椎病患者。其中脊髓型頸椎病23例，神經(jīng)根型頸椎病6例。術(shù)前、術(shù)后均采用日本骨科學會(JOA)評分、頸椎殘障功能量表(NDI)評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)評價臨床效果。比較DCI植入節(jié)段活動度(ROM)、C2～7ROM以及椎間隙高度(DHI)。結(jié)果 所有患者均獲得12～24個月隨訪(平均16.5個月)。DCI植入術(shù)后患者JOA、VAS、NDI評分均較術(shù)前改善(P< 0.05)；術(shù)后DHI增加，并在隨訪期間未見丟失(P< 0.05)。結(jié)論 DCI植入術(shù)可以恢復(fù)DHI，對目標節(jié)段進行彈性的動態(tài)固定，從而使手術(shù)節(jié)段活動性得到一定程度的保留，是前路非融合技術(shù)治療頸椎病的良好選擇之一。DCI植入術(shù)還可以與人工椎間盤置換(TDR)、頸椎前路減壓融合術(shù)(ACDF)聯(lián)合應(yīng)用，其適應(yīng)證較廣，手術(shù)操作簡單，療效可靠。

頸椎??；頸椎動態(tài)穩(wěn)定器；前路手術(shù)；非融合技術(shù)

隨著人口的老齡化和信息時代人們生活方式的改變，頸椎病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical discetomy and fusion，ACDF)作為頸椎前路手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式已在臨床應(yīng)用了近20年。該術(shù)式在緩解臨床癥狀、減除神經(jīng)壓迫、改善神經(jīng)功能以及恢復(fù)頸椎生理曲度等方面療效肯定，但其遠期并發(fā)癥也越來越被重視，如鄰近節(jié)段椎間盤退變(adjacent-segment disease，ASD)，假關(guān)節(jié)形成等[2]。頸椎動態(tài)穩(wěn)定器(dynamic cervical implant，DCI)是一種新型的頸椎前路減壓椎間植入物[3]。2012年3月至2014年2月我科完成前路椎間盤摘除+DCI植入術(shù)治療(包括結(jié)合ACDF和人工椎間盤的雜合型手術(shù))29例頸椎病患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2014年2月收住我科的頸椎病患者，其中脊髓型頸椎病23例，神經(jīng)根型頸椎病6例；男13例，女16例；年齡28～81歲[(55.1±5.5)歲]。納入標準：①年齡大于18歲；②影像學顯示：C3～C7，1～3個節(jié)段的椎間盤突出伴相應(yīng)神經(jīng)根和(或)脊髓受壓的臨床癥狀和體征；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效者。排除標準：①頸椎嚴重節(jié)段性失穩(wěn)者；②病變椎間隙明顯狹窄、活動度顯著減小或消失者；③嚴重骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨病者；④先天性椎管狹窄、頸椎曲度不良者；⑤伴有腫瘤、感染、創(chuàng)傷性畸形及金屬過敏者；⑥嚴重的后縱韌帶骨化、或主要因黃韌帶增生等脊髓背側(cè)病變造成脊髓壓迫者。臨床表現(xiàn)包括：頸肩痛27例，單側(cè)上肢放射性疼痛伴麻木13例，雙側(cè)上肢放射性疼痛伴麻木5例，下肢感覺運動障礙11例。查體：Hoffman征陽性13例，Babinski 征陽性6例。MRI檢查示：所有患者椎間盤信號均減退并向后方及側(cè)方突出，脊髓及神經(jīng)根不同程度受壓，其中9例患者伴有局部脊髓信號改變。頸椎X射線動力片未見明顯脫位征象(椎體前后緣滑動在過伸過曲位上不超過3 mm)。所有患者術(shù)前癥狀、體征及影像學特征均相符。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 DCI植入共用于39個病變節(jié)段(單節(jié)段15例，雙節(jié)段12例，三節(jié)段2例)，其中C2～C3：1個，C3～C4：5個，C4～C5：6個； C5～C6：21個，C6～C7：6個。單純DCI植入(圖1a、b)24例；DCI聯(lián)合ACDF(圖1c)2例；DCI聯(lián)合人工椎間盤置換術(shù)(total disc replacement，TDR)3例，見圖1d?；颊邭夤懿骞?，全身麻醉后取仰臥位。頸部呈中立位，輕度后伸有助于恢復(fù)生理曲度。常規(guī)消毒鋪巾，沿皮紋作頸前橫形切口，長3～5 cm。按標準的Smith-Robinson入路顯露至椎體前方，C形臂X射線機透視定位病變節(jié)段。用S拉鉤或Caspar撐開器顯露病變節(jié)段的上下兩個椎體，雙側(cè)頸長肌之間確定中線，予椎體中點植入椎體撐開器適當撐開椎間隙。顯微鏡下，用尖刀片切開椎間盤前部纖維環(huán)，用髓核鉗和刮匙摘除椎間盤及軟骨終板，完整保留骨皮質(zhì)。用帶鉤剝離子由外側(cè)向中間鉤起后縱韌帶，超薄型槍式椎板咬骨鉗咬除增厚的后縱韌帶及椎體上下后緣、椎間孔處增生的骨贅，徹底解除椎管和雙側(cè)椎間孔處脊髓和神經(jīng)根的壓迫。植入DCI試模，植入深度以距椎體前后緣各2～3 mm為宜。X射線透視確認試模大小符合要求后，植入相應(yīng)的DCI?？p合頸闊肌，皮內(nèi)縫合切口。術(shù)后密切觀察頸部切口張力，給予地塞米松10 mg抗炎以減輕因手術(shù)牽拉所致的喉部水腫。術(shù)后3～5天出院。囑患者頸圍保護1～3個月。

1.3 術(shù)后評估 ①臨床療效：采用日本骨科學會評分法(JOA)評價患者頸脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用頸肩功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)及疼痛視覺模擬評分(visual analogue pain score，VAS)評價患者手術(shù)前后生活質(zhì)量的變化?；颊邼M意度采用問卷調(diào)查法，根據(jù)患者對手術(shù)效果的滿意程度分為：很滿意、比較滿意、不滿意及很不滿意。②影像學評估包括頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X射線片。在過伸過屈側(cè)位X射線片上測量DCI植入節(jié)段、相鄰節(jié)段及C2～C7節(jié)段的活動度(range of motion，ROM)值。在側(cè)位X射線片上測量植入節(jié)段的椎間高度(disc height index，DHI)，DHI值=(椎間隙上下終板最前緣距離+上下終板最后緣距離)/2。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同時點數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 C2～C3、C3～C4雙節(jié)段DCI植入術(shù) a：術(shù)前MRI；b：術(shù)后X射線側(cè)位片； c：C3～C4DCI+C6～c7ACDF雜合手術(shù)；d：C3～c4 DCI+C4-5TDR雜合手術(shù)

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 手術(shù)時間(65.5±9.5)分鐘，出血量(10.5±3.5)ml，術(shù)后第一天均頸托保護下床活動，術(shù)后住院時間(4.4±2.5)天，有1例患者術(shù)后當天出院。所有病例獲得隨訪，平均隨訪時間16.5個月(12～24個月)。術(shù)后1月及術(shù)后12月JOA評分較術(shù)前明顯增高，VAS、NDI評分較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果：79.3%(23/29)的患者很滿意，20.7%(6/29)的患者比較滿意。86.2%的患者(25/29)術(shù)后有短暫的咽喉部不適、異物感、痰多等癥狀，經(jīng)博利康尼+普米克令舒霧化吸入等對癥治療后多在24～48 h明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)聲音嘶啞者1例，對癥治療1周后癥狀消失。所有患者術(shù)后切口均I期愈合，無術(shù)區(qū)血腫、切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)植入物松動、斷裂、移位等現(xiàn)象。本組患者隨訪期內(nèi)未見癥狀性ASD的發(fā)生。

表1 頸椎間盤摘除術(shù)+DCI植入術(shù)前后臨床評分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.2 影像學評估 所有植入DCI的病變節(jié)段均獲得了良好的動態(tài)固定。過伸過屈位X射線片未見固定節(jié)段的不穩(wěn)定現(xiàn)象。未見椎體表面有骨質(zhì)吸收或終板塌陷，未見假體下沉、斷裂或者向前突出，椎體后緣未見明顯的骨贅形成；未見異位骨化(heterotopic ossification，HO)。術(shù)后DHI較術(shù)前明顯增加(P< 0.05)，術(shù)后12個月無丟失。術(shù)后1月頸椎活動度(C2～C7ROM)與術(shù)前相比略有減小，但在術(shù)后12個月隨訪時恢復(fù)到術(shù)前水平。盡管在手術(shù)后1個月時DCI植入節(jié)段的ROM值及術(shù)后DCI植入節(jié)段上下節(jié)段ROM值有一定程度的下降(P< 0.05)，但12個月隨訪時，ROM值有所恢復(fù)，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 頸椎間盤摘除術(shù)+DCI植入術(shù)前術(shù)后影像學檢測結(jié)果

*與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

由于ACDF具有一定的局限性，保留運動功能的脊柱非融合技術(shù)得到了越來越多脊柱外科醫(yī)師的認可。可以使椎間活動度和應(yīng)力分布恢復(fù)到生理狀態(tài)，降低因ASD導(dǎo)致的再手術(shù)率[4～6]。但是TDR的適應(yīng)證比較嚴格，并不適用于所有的頸椎病患者。Auerbach等報道[7]，在目前接受手術(shù)治療頸椎病患者中，只有47%適合行TDR，另外53%的患者往往伴有各種禁忌證，主要包括：多節(jié)段病變(28.1%)、相鄰節(jié)段的融合(10.2%)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變(8.3%)。TDR的其他局限性包括增加關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負荷，潛在的椎體骨折風險，終板的機械完整性破壞以及聚乙烯和金屬表面涂層的長期磨損的相關(guān)問題等。因此，Matge等于2004年提出了頸椎動態(tài)穩(wěn)定的理念[3]，該理念就是尋求一種既可以保留一定的活動度以預(yù)防應(yīng)力傳導(dǎo)到相鄰的節(jié)段引起ASD，又不增加關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負荷以預(yù)防關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變加速的治療方法。DCI便是基于該理念而設(shè)計。

3.1 DCI的功能特點 DCI是一種“U”形鈦合金頸椎間植入人工假體，是采用頸椎非融合技術(shù)的經(jīng)典產(chǎn)品之一。DCI結(jié)合了ACDF和TDR各自的特點，其活動范圍介于兩者之間。目前我們使用的產(chǎn)品是已改良的第二代產(chǎn)品。從2008年到現(xiàn)在，世界范圍內(nèi)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用9500多例[9]。

DCI具有以下特點：①能夠在保留患者手術(shù)節(jié)段部分活動性的同時維持頸椎的穩(wěn)定性，有利于應(yīng)力的分散，從而減少ASD的發(fā)生。②“U”形結(jié)構(gòu)具有一定的軸向順應(yīng)性，在維持椎間隙高度的同時可以在一定程度上吸收震蕩，避免相鄰節(jié)段椎間盤的退變加速。③可以限制側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)運動，保護關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。因此，它也適用于因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變而無法行TDR者。④DCI的形態(tài)設(shè)計符合終板的解剖結(jié)構(gòu)，貼合性好，其前緣倒齒嵌于上下終板后可以獲得良好的穩(wěn)定性。操作過程中，不涉及椎體螺釘(ACDF)、終板開槽(Prodisc-C)或椎體止裂孔(Prestige-LP)等，故而保持了終板的機械結(jié)構(gòu)的完整性，不會增加椎體骨折和假體下沉的風險。⑤一體化設(shè)計，沒有像多數(shù)人工椎間盤那樣的金屬、聚乙烯或陶瓷的關(guān)節(jié)面，不存在磨屑及磨損所導(dǎo)致的骨質(zhì)溶解的可能，減少了異位骨化的發(fā)生。⑥手術(shù)操作相對簡單，適應(yīng)證較廣。

3.2 DCI的病例選擇及手術(shù)注意事項 盡管DCI具有上述一系列的優(yōu)點，但是沒有任何一種術(shù)式可能適用于所有的患者。DCI植入的手術(shù)適應(yīng)證主要包括：C3～C7之間1～3個節(jié)段①頸椎間盤突出癥；②頸椎間盤退行性疾?。虎垲i椎椎管狹窄癥。

高節(jié)段頸椎間盤突出(如C2～C3)的發(fā)病率相對較低。但是，由于下頜骨遮擋導(dǎo)致操作困難，無論是ACDF還是TDR都很難完成，以往這類患者只能選擇后路手術(shù)。由于DCI的體積小、操作簡單、無需螺釘固定，因此，筆者首次在充分術(shù)前評估的前提下，完成了1例C2～C3、C3～C4雙節(jié)段椎間盤摘除+DCI植入術(shù)，取得了滿意的效果(圖1a、b)。該患者術(shù)前頸椎X射線側(cè)位片提示其下頜角的位置偏高，下頜角下緣位于C2椎體下緣平面，故其對手術(shù)操作的阻擋較小。如果下頜角的位置較低則術(shù)中往往很難暴露C2～C3節(jié)段，應(yīng)當盡量避免這種嘗試。

DCI植入術(shù)的主要禁忌癥有：①嚴重骨質(zhì)疏松癥；②嚴重節(jié)段性失穩(wěn)；③病變間隙明顯狹窄、發(fā)育性椎管狹窄和嚴重的后凸畸形等；④頸椎后縱韌帶骨化等。

3.3 DCI植入術(shù)的臨床效果 本組所有病例術(shù)后脊髓和神經(jīng)根受壓的癥狀均明顯改善。12個月隨訪時，JOA評分由術(shù)前的8.5分提高至14.3分；NDI評分由術(shù)前的37.5下降至5.5分；VAS評分從術(shù)前的6.3分下降至1.8分。所有患者均表示很滿意或比較滿意，沒有不滿意的病例。由此我們認為，DCI植入可以使手術(shù)節(jié)段達到動態(tài)穩(wěn)定，恢復(fù)和維持椎間孔及椎體后緣的高度，從而有利于神經(jīng)癥狀的緩解。但是，患者神經(jīng)受壓癥狀的緩解主要還是得益于徹底的前路減壓，如果減壓不夠徹底，無論是TDR、ACDF 還是DCI植入都不能達到預(yù)期的效果。由于DCI植入和TDR一樣可以保留病變節(jié)段的活動功能，因此術(shù)后早期患者的適應(yīng)性更好，舒適度更高。這可能也是本組患者滿意度較高的原因之一。

3.4 DCI植入術(shù)后的生物力學改變 本組病例在術(shù)后12個月隨訪時，X射線片檢查結(jié)果顯示：無1例出現(xiàn)假體移位、下沉、斷裂的現(xiàn)象。Matge等于2009年報道了一項納入102例患者(120個節(jié)段使用DCI治療)的前瞻性研究[3]，隨訪12個月，均未見植入物移位、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。近日該作者又報道了另外53例行DCI植入術(shù)的患者，僅有1例患者因過度活動，在術(shù)后半年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)DCI向前方滑脫，予以手術(shù)摘除。文獻中尚無DCI向后移位的報道[8]?？梢奃CI可以在椎間盤摘除術(shù)后為手術(shù)節(jié)段提供可靠的穩(wěn)定性。DCI在保證穩(wěn)定性的前提下可以一定程度保留手術(shù)節(jié)段的活動度。文獻報道[8]，DCI植入術(shù)后24個月活動功能的保留率高達91.5%，其中活動度良好(5°～12°)者占57%。本組病例中在12個月隨訪時，多數(shù)患者手術(shù)節(jié)段仍保留了4°～7°的活動度。盡管平均活動度較術(shù)前略有下降。但是殘留的活動功能可以有效地改善應(yīng)力的傳導(dǎo)，減輕相鄰椎間盤的負荷。本組病例DCI植入節(jié)段上下兩個節(jié)段的活動度與術(shù)前相比無明顯增大，隨訪期內(nèi)未見癥狀性ASD的發(fā)生，表明其可能具有一定的減緩鄰近節(jié)段椎間盤退變的作用。

DCI還具有限制側(cè)方運動和抗旋轉(zhuǎn)的作用，有助于保護關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Kang等[9]比較了Bryan、Prestige LP和Pro Disc三種人工椎間盤植入術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受應(yīng)力的大小。結(jié)果表明，Bryan在屈伸時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力最大，且三種椎間盤在側(cè)屈時均對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成一定的沖擊力。而DCI可以限制軸下側(cè)屈和軸性旋轉(zhuǎn)，起到保護關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的作用。

3.5 DCI植入術(shù)的并發(fā)癥 與其他頸椎前路術(shù)式一樣，DCI植入術(shù)可能導(dǎo)致脊髓損傷、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)損傷、椎動脈損傷、氣道食道損傷、感染等并發(fā)癥。但是由于DCI 植入手術(shù)操作與TDR手術(shù)相比更加簡單，因而相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率極低。本組僅1例患者出現(xiàn)短暫的聲音嘶啞，考慮為喉返神經(jīng)的輕度牽拉損傷。異位骨化(HO)是TDR常見的遠期并發(fā)癥之一[11]，HO的發(fā)生可能與術(shù)區(qū)積血、骨屑殘留、軟組織損傷以及假體型號過小不能有效覆蓋終板等有關(guān)。最新文獻報道，DCI植入術(shù)后發(fā)生HO的比率高達35%，其中20%為輕度，15%為重度[9]。本組39個節(jié)段的DCI植入在隨訪期內(nèi)僅1例發(fā)生HO。Wang等認為徹底切除增厚的后縱韌帶有助于減少HO的發(fā)生[12]。

我們在手術(shù)中常規(guī)使用脈沖式?jīng)_洗器，反復(fù)沖洗術(shù)野，以減少積血和骨屑的殘留。特別是術(shù)中在使用磨鉆磨除增生骨贅時，單純的生理鹽水很難將大量骨屑沖洗干凈。但脈沖式?jīng)_洗器是否可以有效預(yù)防HO的發(fā)生還有待于進一步隨訪和隨機對照試驗的證實。

3.6 頸椎前路術(shù)式的選擇 頸椎前路手術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典入路。ACDF是應(yīng)用時間最長，被長期臨床實踐證實了的安全可靠的術(shù)式。TDR可以最大限度地保留手術(shù)節(jié)段的活動功能，但是會增加小關(guān)節(jié)的應(yīng)力，手術(shù)適應(yīng)證相對較窄。DCI是介于兩者之間的新型術(shù)式，其適應(yīng)證更廣泛，對術(shù)前椎間隙高度要求更低，因而可以用于部分不適合TDR治療的患者(如伴有輕度小關(guān)節(jié)病變者、椎間隙高度減小30%～50%者、輕度的后凸畸形者、頸椎活動度要求不高的老年患者等)它還可以用于繼發(fā)性ASD的治療。因為DCI對終板骨質(zhì)破壞較小，更適合多節(jié)段病變的患者[8]。另外，就目前國內(nèi)市場而言，DCI較人工間盤還有一定的價格優(yōu)勢。

值得注意的是，根據(jù)患者每個節(jié)段病變特點的不同，上述三種術(shù)式也可以聯(lián)合應(yīng)用。本組部分病例采用了DCI+ACDF及DCI+TDR的雙節(jié)段或多節(jié)段的雜合手術(shù)，同樣取得了令人滿意的效果[13]。

總之，本組病例表明，DCI植入術(shù)是繼人工椎間盤置換之后又一個安全可靠的頸椎前路非融合內(nèi)固定技術(shù)。由于其結(jié)合了ACDF和TDR各自的部分優(yōu)勢，臨床應(yīng)用前景廣闊。本研究的不足之處在于系回顧性研究，樣本量較小，且沒有設(shè)立對照組，隨訪時間短，因而其遠期臨床效果尚待前瞻性的大宗病例研究的證實。

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Application of dynamic cervical implant in the surgical treatment of cervical spondylosis

LIUJin-ping，ZHAODong-dong，F(xiàn)ENGHai-long

(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

FENGHai-long

Objective To evaluate the clinical outcome of dynamic cervical implant(DCI)in the surgical treatment of cervical spondylosis，and to discuss its safety and indications.Methods Twenty-nine patients with cervical spondylosis were treated with cervical discectomy plus DCI implantation from March，2012 to February，2014.Of the 29 cases，23 were diagnosed as cervical spondylotic myelopathy and 6 as cervical spondylotic radiculopathy.The clinical outcome was evaluated by comparisons of the scores of Japanese Orthopedics Association(JOA)，neck disability index(NDI)and visual analogue scale(VAS)before and after the surgical procedures.The range of motion(ROM)of the surgical segment and the C2～7cervical spine and Disc height index(DHI)were measured.Results All of the patients were followed up from 12 to 24 months with a mean time of 16.5 months.The clinical and radiological outcomes were all satisfied with improved JOA scores and scores of NDI and VAS when compared to pre-operation(P< 0.05).The postoperative DHI was significantly increased and maintained during the period of follow-up(P< 0.05).Conclusion The DCI could recover DHI，maintain the dynamic stability and the ROM of the surgical segment.The method is an alternative choice of the anterior non-fusion techniques.The method can also combine with artificial disc replacement(TDR)and anterior cervical discectomy and fusion(ACDF).This technique has broad indications and simple procedure as well as reliable curative effect.

Cervical spondylosis；Dynamic cervical implant(DCI)；Anterior approach；Non-fusion technique

馮海龍，男，博士，主任醫(yī)師。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)脊柱專委會副主任委員。研究方向：神經(jīng)脊柱外科專業(yè)，對脊柱腫瘤、頸椎病，腰椎病等脊柱退行性變以及脊柱結(jié)核等疾病有深入研究。

R687.3

A

1672-6170(2015)03-0017-05

2015-03-09)