胸腰椎骨折合并脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)及早期治療策略

封亞平，封 雨，唐少鋒，謝佳芯，艾衛(wèi)兵

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍脊髓損傷治療中心，云南 昆明 650032)

胸腰椎骨折合并脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)及早期治療策略

封亞平，封 雨，唐少鋒，謝佳芯，艾衛(wèi)兵

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍脊髓損傷治療中心，云南 昆明 650032)

目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折及合并脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)早期髓內(nèi)外減壓的手術(shù)療效及安全性。方法 1562例胸腰椎骨折患者共計(jì)傷椎1316個(gè)，對傷椎椎弓根正常者及相鄰的上下椎體經(jīng)椎弓根置釘內(nèi)固定，手術(shù)共完成傷椎置釘2632枚，完全性脊髓損傷(ASIA評分A級(jí))患者(287例)進(jìn)行髓內(nèi)外減壓，于術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，觀察術(shù)后傷椎高度、水平移位、矢狀面Cobb角、椎管容積術(shù)后增加、傷椎體愈合情況，神經(jīng)功能恢復(fù)、內(nèi)固定斷釘、斷棒、鏍釘松動(dòng)等失敗率指標(biāo)。結(jié)果 全部患者均進(jìn)行隨訪。傷椎高度恢復(fù)至正常的93.6%，矢狀面Cobb角術(shù)后恢復(fù)至3.1°；術(shù)后12月出現(xiàn)斷釘4例，斷棒5例，無螺釘松動(dòng)及拔出。術(shù)前287例完全性脊髓損傷(ASIA評分 A級(jí))患者術(shù)后12個(gè)月ASIA 評分分別為A級(jí) 113例、 B級(jí) 74例、 C級(jí) 68例、 D級(jí) 26例、E級(jí) 6例；術(shù)前287例ASIA A級(jí)患者昆明步行分級(jí)(Kunming Locomotor Scale，KLS)Ⅰ級(jí)患者于術(shù)后12個(gè)月KLS分別為Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)62例、Ⅴ級(jí)67例、Ⅵ級(jí)84例、Ⅶ級(jí)37例、Ⅷ級(jí)9例、Ⅸ級(jí)5例、Ⅹ級(jí)6例；術(shù)前不完全性脊髓損傷1225例患者手術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均有1～2級(jí)的恢復(fù)，無神經(jīng)損傷加重、死亡等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折能達(dá)到即刻復(fù)位，提高了復(fù)位質(zhì)量，改善固定強(qiáng)度及應(yīng)力分布，大大減少術(shù)后斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)、拔出、后突畸形的發(fā)生概率，對脊髓損傷早期行髓內(nèi)外減壓，提高了手術(shù)療效，是治療胸腰椎骨折并脊髓損傷安全、有效的方法。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；椎弓根螺釘；挫傷；神經(jīng)外科

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)由于其高致殘率，常給患者及家庭帶來極大的痛苦，給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。SCI治療仍是世界級(jí)難題[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SCI研究的不斷深入，尤其是國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師早期介入SCI的治療，對SCI的病理、生理機(jī)制有了更全面的認(rèn)識(shí)[2]。加之脊柱內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)與完善，對脊柱骨折或脫位的固定技術(shù)更為成熟，但對傷椎置釘?shù)睦碚撗芯可胁煌晟?，對完全性SCI手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、是否早期行髓內(nèi)外減壓等一直存在爭議[3～6]。本研究對胸腰椎骨折或脫位經(jīng)傷椎椎弓根置釘復(fù)位固定及對急性完全性SCI進(jìn)行髓內(nèi)外減壓術(shù)，結(jié)合早期綜合康復(fù)訓(xùn)練及高壓氧治療，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2014年1月，我院收治胸腰骨折1562例，所有患者術(shù)前均經(jīng)X射線片、CT椎體平掃及三維重建了解傷椎椎弓根是否正常，合并神經(jīng)損傷癥狀者行MRI檢查。其中男125例，女237例，平均年齡為37.3歲。術(shù)前均采用美國脊髓損傷學(xué)會(huì)評分標(biāo)準(zhǔn)(American Spinal Injury Association，ASIA)評分[7]：A級(jí)287例，B級(jí)472例，C級(jí)272例，D級(jí)178例和E級(jí)116例。受傷至手術(shù)時(shí)間6～11 d，平均28.5 h。骨折部位：T2～T11328例，T12～L1346例，L2～L5615例。致傷原因：車禍473例，高處墜落傷546例，重物砸傷373例，摔傷101例，其他傷69例。骨折類型：壓縮性骨折861例，爆裂性骨折348例，壓縮性骨折并滑脫97例，爆裂性骨折并滑脫56例。其中單個(gè)椎體骨折973例，兩個(gè)以上椎體骨折343例，共計(jì)傷椎1316個(gè)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻氣管插管下進(jìn)行，俯臥于“U"形墊上，保持腹部懸空。透視下定位傷椎椎體，以傷椎為中心，取后正中切口。暴露傷椎及上下各一個(gè)正常椎節(jié)的棘突、椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。均采用Dick法進(jìn)釘及山東威高生產(chǎn)的釘棒系統(tǒng)材料。無論相鄰節(jié)段有幾個(gè)傷椎，只要傷椎椎弓根正常，常規(guī)經(jīng)傷椎椎弓根置釘，手術(shù)共完成傷椎置釘2632枚。術(shù)中C臂或G臂透視確定椎弓根釘進(jìn)入時(shí)內(nèi)傾、尾傾的角度及深度，螺釘長度以稍微通過椎弓根為宜，傷椎椎弓根螺釘通常選擇長度為3.0～3.5 cm，直徑視傷椎椎弓根大小而定，以免影響椎體內(nèi)碎骨塊；對于滑脫下沉椎體選擇提拉螺釘；對于合并骨質(zhì)疏松者，選擇膨脹螺釘(圖1a，圖1b)。對于單純椎體骨折因骨折塊導(dǎo)致椎管輕度狹窄但無神經(jīng)功能損傷的患者，術(shù)中透視觀察骨折即刻復(fù)位，不作椎板減壓；對于合并神經(jīng)功能障礙的患者行椎板切除減壓，探查椎管前緣是否有椎體骨折塊或椎間盤突入椎管內(nèi)，對突入者盡可能將骨折塊復(fù)位或取除游離骨折片及突出的椎間盤。在對脊髓骨性減壓的同時(shí)，根據(jù)術(shù)前ASIA評分及MRI影像確定脊髓損傷節(jié)段及損傷范圍，行髓內(nèi)減壓。懸吊并縱形切開硬脊膜，術(shù)中在顯微鏡下探查脊髓損傷范圍、有無蛛網(wǎng)膜粘連、硬脊膜下血腫、碎骨片及脊髓挫傷情況。根據(jù)脊髓損傷程度不同，硬脊膜下減壓方式不同。對于脊髓挫傷較輕但出現(xiàn)腦脊液循環(huán)梗阻者，分離蛛網(wǎng)膜粘連，恢復(fù)腦脊液循環(huán)；單純脊髓表面挫傷無軟化灶，為避免手術(shù)加重脊髓損傷，不作脊髓切開探查減壓；對于脊髓挫傷較重區(qū)，脊髓外觀呈淡黃或蒼白色、局部增粗、血管減少或消失，脊髓內(nèi)小血腫，碎骨片壓迫脊髓，腦脊液循環(huán)梗阻，松解蛛網(wǎng)膜粘連，于脊髓挫傷液化壞死的無血管薄弱區(qū)縱行切開長0.3～0.5 cm切口，清除液化、壞死組織，達(dá)到髓內(nèi)減壓；對于脊髓挫裂傷，硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、軟脊膜破損，可見大量液化、壞死組織、小血腫像“擠牙膏”一樣涌出，予以清除，生理鹽水反復(fù)沖洗(圖2)。常規(guī)縫合或使用人工硬脊膜修補(bǔ)破損硬脊膜。將連接棒按固定區(qū)的正常矢狀面形態(tài)預(yù)彎，安裝連接棒，先擰緊固定傷椎椎弓根螺釘，以中間傷椎螺釘為支點(diǎn)，雙側(cè)依次交替向上、下?lián)伍_后擰緊鏍帽固定，透視觀察復(fù)位滿意后安裝橫連杠，取咬除的椎板自體骨或同種異體骨行雙側(cè)橫突間植骨融合術(shù)，放置多側(cè)孔引流管引流，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管；術(shù)后早期行被動(dòng)康復(fù)，待病情平穩(wěn)后配套支具采用昆明步行分級(jí)(Kunming locomotor scale，KLS)進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及療效評定，同時(shí)配合高壓氧治療。

圖1 腰椎X射線正側(cè)位片 a.術(shù)前顯示腰1爆裂性骨折，后凸畸形(箭頭所示)；b.經(jīng)腰1傷椎椎弓根置釘固定術(shù)后24周，顯示釘棒位置好，傷椎腰1椎體高度、矢狀面Cobb角基本恢復(fù)正常，后凸畸形糾正(箭頭所示)

圖2 顯微鏡下脊髓挫裂傷髓內(nèi)減壓術(shù)中所見

1.3 隨訪 于術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查。以患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、內(nèi)固定失敗率進(jìn)行評價(jià)置釘療效。傷椎矢狀面Cobb角為傷椎的上位椎體的上終板與傷椎的下位椎體的下終板垂直延長線的交角。內(nèi)固定失敗評定采用術(shù)后X射線片觀察椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂或斷棒的情況。采用ASIA、KLS評分[2，7]進(jìn)行術(shù)后脊髓功能恢復(fù)評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)方法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后傷椎有關(guān)指標(biāo)對比 所有患者均于術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角，傷椎高度恢復(fù)至正常的93.6%，矢狀面Cobb角術(shù)后恢復(fù)至3.1°，見表1。術(shù)前、術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

表1 術(shù)后傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角的變化

與術(shù)前比較，aP<0.05

2.2 手術(shù)前后ASIA及KLS評分 術(shù)前287例ASIA A級(jí)患者于術(shù)后12個(gè)月ASIA 評分分別為 A級(jí) 113例、 B級(jí) 74例、 C級(jí) 68例、D級(jí) 26例、 E級(jí) 6例；術(shù)后12個(gè)月KLS評分分別為Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)62例、Ⅴ級(jí)67例、Ⅵ級(jí)84例、Ⅶ級(jí)37例、Ⅷ級(jí)9例、Ⅸ級(jí)5例、Ⅹ級(jí)6例；術(shù)前不完全神經(jīng)損傷1225例患者手術(shù)后脊髓神經(jīng)功能有1～2級(jí)的恢復(fù)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 無死亡及神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥。術(shù)后1年出現(xiàn)斷釘4例，斷棒5例，無螺釘松動(dòng)及拔出。

3 討論

隨著椎弓根螺釘技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)技巧的不斷提高，后路短節(jié)段四釘固定逐漸成為治療胸腰椎骨折的可靠方法，并廣泛得到應(yīng)用。但后凸畸形及內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)是后路短節(jié)段四釘固定治療胸腰椎骨折的最常見并發(fā)癥。關(guān)于經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的理論基本達(dá)成共識(shí)[4，5，6，8，9]，其理論為：①增加內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度，為骨折愈合提供更好的條件；②改善內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力分布，保護(hù)受損椎體和椎間盤；③協(xié)助骨折椎體復(fù)位；④增加內(nèi)固定系統(tǒng)的把持力，減少骨-金屬界面的運(yùn)動(dòng)。國內(nèi)學(xué)者[5]于2001～2008年先后報(bào)道經(jīng)傷椎置釘治療胸腰段骨折在臨床上初步體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，但報(bào)道的病例數(shù)最多33例，最少10例，病例數(shù)相對較少，且無相關(guān)的隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)研究，其應(yīng)用指征、安全性、技術(shù)規(guī)范等亦無定論。因此，經(jīng)傷椎置釘治療胸腰段椎體骨折技術(shù)未得到廣泛開展應(yīng)用。

本組治療胸腰段骨折1562例，共計(jì)傷椎1316個(gè)，完成傷椎置釘2632枚。所有患者于術(shù)后1周、24周、48周復(fù)查傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、ASIA及KLS評分、斷釘、斷棒及螺釘是否松動(dòng)及神經(jīng)功能變化等指標(biāo)進(jìn)行隨訪，傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角術(shù)前、術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。無螺釘松動(dòng)，4例斷釘為萬向螺釘，斷釘部位位于萬向頭交界處，無標(biāo)準(zhǔn)螺釘斷釘現(xiàn)象，斷棒5例，均于術(shù)后1年后出現(xiàn)。分析斷釘斷棒原因：①內(nèi)置材料多于術(shù)后10個(gè)月后出現(xiàn)材料疲勞；②萬向螺釘連接處結(jié)構(gòu)特殊；③術(shù)后強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)等因素致螺釘、連接棒受力過大。經(jīng)傷椎椎弓根置釘，在不明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)可以增加脊柱的固定性，提高了骨折復(fù)位效果[5，10]。

對于椎管輕度狹窄無神經(jīng)損傷癥狀者，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定可達(dá)到骨折即刻復(fù)位，不用做椎板減壓，以免術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致椎管狹窄[6]。對于合并神經(jīng)損傷癥狀者，尤其是完全性SCI者，在對脊髓進(jìn)行骨性減壓的同時(shí)，應(yīng)行髓內(nèi)減壓。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)及是否行髓內(nèi)減壓，過去一直存在爭議，但近年來學(xué)者的觀念越來越趨向一致。早期行髓內(nèi)外減壓可以減少脊髓的二次損傷，保留脊髓的殘存神經(jīng)功能。如同腦挫裂傷腦內(nèi)血腫、四肢筋膜間隙綜合征需要切開減壓一樣重要。美國Wise Young等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：SCI早期髓內(nèi)外減壓，可以保護(hù)脊髓損傷殘存的白質(zhì)功能[3]。作者認(rèn)為SCI髓內(nèi)減壓是十分必要的，應(yīng)盡早于傷后3天內(nèi)行脊柱骨折或脫位復(fù)位內(nèi)固定及隨內(nèi)外減壓手術(shù)，且越早越好，最好在傷后6～8 h，晚期減壓仍有一定療效，但療效相對較差，并發(fā)癥更多，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。髓內(nèi)減壓必須在顯微鏡下進(jìn)行，根據(jù)脊髓挫傷程度不同，髓內(nèi)減壓方式不同，以免加重脊髓損傷。由于早期SCI挫傷與正常脊髓分界不清，髓內(nèi)減壓適可而止，達(dá)到脊髓恢復(fù)搏動(dòng)即可[2，3，10]。對于脊髓完全橫斷的患者，癱瘓已成定局，手術(shù)以脊柱骨折或滑脫復(fù)位固定恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及防止脊髓損傷平面不上升為目的。對于C5以上完全性SCI，呼吸肌麻痹，咳嗽反射減弱或消失，應(yīng)常規(guī)行氣管切開，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時(shí)呼吸機(jī)支持呼吸。上頸段SCI往往合并慢心率、低血壓、低蛋白血癥、低鈉、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓及肺部、泌尿系感染等并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防與治療。

術(shù)后配合綜合康復(fù)訓(xùn)練及高壓氧治療，對于脊髓損傷功能恢復(fù)及預(yù)防各種并發(fā)癥是非常重要的，可以喚醒脊髓殘存神經(jīng)功能、預(yù)防肌萎縮、足下垂、深靜脈血栓、褥瘡、肺部、泌尿系感染等[11]。

本研究表明：斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)及后凸畸形等發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道；287例ASIA A級(jí)患者術(shù)后脊髓功能得到1級(jí)以上恢復(fù)比例由原來的11%提高到45.4%，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。無神經(jīng)損傷加重、死亡等并發(fā)癥。是治療胸腰椎骨折合并SCI安全、有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

對于脊柱脊髓損傷的治療，在我國主要由骨科脊柱外科醫(yī)師來完成，骨科脊柱外科醫(yī)師側(cè)重于對脊柱生物力學(xué)研究，熟練掌握脊柱內(nèi)固定技術(shù)及對脊髓骨性減壓等手術(shù)，而忽略了或不熟悉髓內(nèi)減壓術(shù)。然而，在美國、歐洲、韓國、中國臺(tái)灣等，脊柱脊髓損傷主要由神經(jīng)外科醫(yī)師來完成，神經(jīng)外科醫(yī)師在顯微外科技術(shù)、止血、脊髓及脊神經(jīng)功能的保護(hù)更具優(yōu)勢。近年來國內(nèi)越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師通過培訓(xùn)也掌握了脊柱內(nèi)固定技術(shù)[12，13]。希望我國的骨科脊柱外科醫(yī)師與神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師攜手合作，互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步，以脊柱脊髓損傷患者獲得最佳治療效果為最終目的。

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全軍臨床高新技術(shù)重大課題基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：01MB039)

封亞平，男，碩士，主任醫(yī)師，教授。全軍脊髓損傷治療中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)武器創(chuàng)傷與創(chuàng)傷彈道專委會(huì)委員，云南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)理事，云南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科康復(fù)分會(huì)副主任委員。研究方向：脊柱脊髓損傷治療與修復(fù)臨床與基礎(chǔ)研究。

R651.2

A

1672-6170(2015)03-0007-04

2015-01-12)