B超和X線定位經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效對(duì)比研究

李鋼 劉中文 張楊 陳強(qiáng) 胡鵬 陳智勇 丁偉

1綿竹市人民醫(yī)院泌尿外科 618200 四川綿竹

論 著

B超和X線定位經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效對(duì)比研究

李鋼1劉中文1張楊1陳強(qiáng)1胡鵬1陳智勇1丁偉1

1綿竹市人民醫(yī)院泌尿外科 618200 四川綿竹

目的：探討B(tài)超和X線定位經(jīng)皮腎鏡取石治療上尿路結(jié)石的臨床療效比較。方法：回顧性分析2010年2月～2013年12月收治的300例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)定位方式分為X線定位組(164例)和B超定位組(146例)，對(duì)兩組患者圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果：X線定位組的穿刺時(shí)間為(10.3±4.2)min、手術(shù)時(shí)間為(103.5±27.5)min、穿刺中出血量為(45.8±9.8)ml、手術(shù)出血量為(96.7±34.8)ml、穿刺針數(shù)為(1.72±0.84)次，均顯著的低于B超定位組(P<0.05)；兩組患者的住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后X線定位組的感染率(8.54%)、術(shù)后繼發(fā)出血(3.66%)、術(shù)后臟器損傷(0.00%)與B超定位組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但X線定位組的結(jié)石殘余率7.93%顯著低于B超定位組的15.07%。結(jié)論：X線定位經(jīng)皮腎鏡取石治療上尿路結(jié)石較B超定位具有時(shí)間短、出血量少、術(shù)后結(jié)石殘余率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

B超；X線；經(jīng)皮腎鏡取石；上尿路結(jié)石；臨床療效

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要方式之一，相對(duì)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)而言，其損傷較小，取石較為徹底[1]。在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石前，往往首先需要進(jìn)行穿刺角度及深度的定位。臨床上常用的定位方法有X線及B超定位。X線引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石是最早、最基礎(chǔ)的定位方式，其操作簡(jiǎn)單方便[2]。它通過腎盂造影可以更好進(jìn)行三維空間的定位，但是在定位的過程中醫(yī)護(hù)人員及患者不可避免的將受到射線的輻射。相對(duì)X線而言，B超對(duì)人體無創(chuàng)，可以從多切面、多角度的觀察腎臟，大多情況可以較好的顯示腎盞，理論上這應(yīng)更利于目標(biāo)腎盞的尋找和穿刺針角度、深度的選擇。但由于B超圖像更難辨認(rèn)，圖像清晰度受操作者的水平影響很大，另外對(duì)于手術(shù)通路的設(shè)計(jì)不如X線直觀[3]。本研究中，我們分別采用X光與B超定位用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，以探討兩種定位方式用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入我們2010年2月～2013年12月收治的300例上尿路結(jié)石患者，X線定位組164例，B超定位組146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有需經(jīng)行開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石患者，包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、ESWL治療失敗的結(jié)石；②術(shù)前經(jīng)CT、KUB+IVP或B超確診為泌尿系結(jié)石者，③預(yù)定穿刺通道上無腎囊腫、移植腎及孤立腎者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心血管疾病及出血性疾病且術(shù)前控制不佳者；②雙側(cè)上尿路結(jié)石需同時(shí)手術(shù)者；③盆腔游走腎或重度腎下垂者。查閱入選患者病歷及手術(shù)資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者的穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、穿刺中出血量、手術(shù)出血量、穿刺針數(shù)、住院時(shí)間指標(biāo)差異；查閱并記錄兩組患者術(shù)后感染、術(shù)后出血、術(shù)后臟器損傷、殘留結(jié)石率在兩組間的差異。所有患者或其家屬簽訂知情同意書后實(shí)施手術(shù)治療。兩組患者的一般資料詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

兩組相比，P>0.05。

1.2 手術(shù)方法

所有患者選擇全麻氣管內(nèi)插管，先取截石位留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，之后轉(zhuǎn)變體位為俯臥位，腹部墊高使腰背部平坦，消毒鋪巾。C臂機(jī)或B超定位，選擇腋后線至肩胛線間肋緣下或者11肋間隙為穿刺點(diǎn)用18號(hào)PCI穿刺針進(jìn)行穿刺，角度約為水平面30～60°，穿刺的方向指向目標(biāo)腎盞。在穿刺過程中利用X線或B超反復(fù)進(jìn)行穿刺監(jiān)測(cè)直至傳入目標(biāo)腎盞。穿刺后見尿液流出，或從輸尿管導(dǎo)管往上注入0.9%生理鹽水可見液體噴出即為穿刺成功，X線引導(dǎo)組穿刺過程中可從輸尿管注入碘普羅胺造影監(jiān)測(cè)穿刺情況及結(jié)石位置。之后將導(dǎo)絲從穿刺針鞘中放入腎盞，插入腎盞深度約5～10 cm，X線透視或B超見導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管為佳。剪刀擴(kuò)大皮膚穿刺點(diǎn)為一0.6 cm左右小口，退出穿刺針并避免導(dǎo)絲滑出，沿導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張組織，最小直徑為F8，最大為F22，每次增大2F，確保每次擴(kuò)張時(shí)插入深度相同，可酌情使用X線或B超進(jìn)行擴(kuò)張監(jiān)測(cè)，待F22擴(kuò)張器擴(kuò)張完畢后將操作鞘置入腎盂并由助手固定。放入與操作鞘匹配的腎鏡并使用灌注泵對(duì)通道持續(xù)灌洗，流量定在200～350 ml/min，壓力不超過2.94 kPa(30 cm H2O)，移動(dòng)腎鏡找到結(jié)石后使用超聲碎石將結(jié)石碎成小塊后隨灌注液沖出。碎石后可通過X線或B超詳細(xì)檢查有無殘留結(jié)石，將在同一通道能及的范圍內(nèi)的結(jié)石吸凈。術(shù)畢經(jīng)操作鞘放入與之較小2號(hào)的腎造瘺管并固定。

所有患者術(shù)前均需行抗生素預(yù)防治療，術(shù)中視出血多少酌情考慮輸血，術(shù)后抗生素繼續(xù)使用3～5 d，術(shù)后積極處理相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3 d行KUB或B超復(fù)查，查看結(jié)石殘留情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同定位方式的術(shù)中術(shù)后情況

X線定位組的穿刺時(shí)間(10.3±4.2)min、手術(shù)時(shí)間(103.5±27.5)min、穿刺中出血量(45.8±9.8)ml、手術(shù)出血量(96.7±34.8)ml、穿刺針數(shù)(1.72±0.84)次，均顯著的低于B超定位組(P<0.05)；兩組患者的住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘余率情況

術(shù)后X線定位組的感染率、術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率、術(shù)后臟器損傷與B超定位組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但X線定位組的結(jié)石殘余率7.93%，顯著低于B超定位組的15.07%(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘余率比較n(%)

觀察指標(biāo)術(shù)后感染術(shù)后出血術(shù)后臟器損傷殘留結(jié)石率X線定位組14(8．54)6(3．66)013(7．93)B超定位組21(14．38)11(7．53)022(15．07)χ2值2．6362．238-3．933P值0．1040．135-0．047

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，已取代傳統(tǒng)的開放取石術(shù)，成為上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法之一，對(duì)第4腰椎以上結(jié)石≥1.5 cm的輸尿管結(jié)石和結(jié)石≥2.5 cm的腎結(jié)石是首選的治療方法[4]。經(jīng)皮腎造瘺通道的成功建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，通道建立的首要條件是定位準(zhǔn)確。目前臨床上用于的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的定位方法有B超、X線、CT、MRI，常用的定位方法是B超和X線。B超和X線定位方法操作簡(jiǎn)單易行，均能準(zhǔn)確地定位，但是二者各有利弊。臨床上，對(duì)于選用哪一種定位方式，仍存在一定爭(zhēng)議。本研究中X線定位組和B超定位組的穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺中出血量、手術(shù)出血量均較短或者較小，這也肯定了這兩種定位方法的準(zhǔn)確性和安全性。通過比較，X線定位組的穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、穿刺中出血量、手術(shù)出血量、穿刺針數(shù)均低于B超組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)閄線可通過腎盂造影可較為直觀的了解到腎盂腎盞擴(kuò)張的情況、結(jié)石部位及與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系，對(duì)判斷和選擇最佳的腎臟穿刺點(diǎn)有幫助，可以準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，減少穿刺次數(shù)，避免多次穿刺對(duì)機(jī)體造成的損傷；另一方面，可通過X線透視實(shí)時(shí)監(jiān)視通道建立過程中導(dǎo)絲的放置、通道擴(kuò)張等全過程，能有效避免導(dǎo)絲外逸、通道擴(kuò)張過深或過淺以及假道形成等意外情況的發(fā)生[5]。此外，B超圖像相對(duì)于X線更難辨認(rèn)，主觀性較大，不夠直觀，需要操作者具備一定的超聲知識(shí)，給穿刺操作者也帶來一定的難度。在術(shù)中監(jiān)視導(dǎo)絲情況B超往往效果較差，且若經(jīng)反復(fù)穿刺，腎周出現(xiàn)水腫或出血的情況，則B超辨認(rèn)腎盞和結(jié)石位置的效果欠佳。邢瑞等[6]對(duì)60例行B超或X線定位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為B超定位下的穿刺效率高，穿刺時(shí)間短，準(zhǔn)確性好。他們認(rèn)為B超可以提供三維立體信息，可以更清楚的分辨腎集合系統(tǒng)、分離情況、各腎盞腎結(jié)石的部位，有利于提高穿刺的成功率，而且B超可以更好的顯示結(jié)石，包括X線下不能顯影的陰性結(jié)石。但是該研究存在樣本量較小的缺點(diǎn)，而且他們也指出B超受操作者的主觀思維影響較大。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的目標(biāo)是取石盡可能徹底，術(shù)后的結(jié)石殘余情況是評(píng)價(jià)整個(gè)手術(shù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率為3%～35%[7]。許多學(xué)者也認(rèn)為術(shù)中采用X線或B超監(jiān)測(cè)，是降低殘石率的有效手段[8]。本研究?jī)山M術(shù)后殘留結(jié)石率分別為7.93%和15.07%，均較低，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，這肯定了兩種定位方式的有效性。X線定位組殘留結(jié)石率顯著低于B超定位組，這可能與X線定位組術(shù)中造影可與術(shù)前進(jìn)行比較，更好的發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，但B超檢查是否有結(jié)石時(shí)易受干擾，無法在術(shù)中清晰的分辨殘留結(jié)石[9]。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是B超定位組術(shù)后感染、術(shù)后出血率仍高于X線定位組，這可能與B超定位組的穿刺次數(shù)明顯多于X線定位組，導(dǎo)致增加感染機(jī)會(huì)和出血概率。

綜上所述，B超和X線定位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，均安全有效。但X線定位較B超定位具有時(shí)間短、出血量少、術(shù)后結(jié)石殘余率低等優(yōu)勢(shì)，更適合在建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道中應(yīng)用。

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Comparative study on clinical therapeutic effect of B ultrasound and X-ray locating percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary tract calculi

LiGang1LiuZhongwen1ZhangYang1ChenQiang1HuPeng1ChenZhiyong1DingWei1

(1Department of Urology, Mianzhu People's Hospital, Mianzhu 618200, China)

Li Gang, ligang88@aliyun.com

Objective: To investigate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary tract calculi by the B ultrasound and X-ray localization. Methods: The clinical data of 300 cases of upper urinary calculi in Department of Urology of our hospital from 2010 February to 2013 December were retrospectively analyzed. The patients were divided into X-ray positioning group (164 cases) and B ultrasound positioning group (146 cases) according to the positioning modes. Some perioperative data were compared. Results: The puncture time (10.3±4.2 min) and operation time (103.5±27.5 min) were shortened, the amount of hemorrhage in puncture (45.8±9.8 mL), intraoperative blood loss (96.7±34.8 mL) and puncture times (1.72±0.84) were reduced in X-ray positioning group as compared with B ultrasound positioning group (P<0.05 for all). There was no significant difference in the hospital stay between two groups (P>0.05). The postoperative infection rate (8.54%), postoperative bleeding rate (3.66%), and organ injury after operation (0%) in X-ray positioning group were not significantly different from those in B ultrasound positioning group(P>0.05). The rate of residual stones in the X-ray positioning group (7.93%) was significantly lower than in the B ultrasound positioning group (15.07%). Conclusions: The X-ray guided percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary tract calculi has shorter time, less bleeding and lower postoperative residual stones rate, etc, which is worthy of clinical application.

B ultrasound; X-ray; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary calculi; clinical effect

李鋼，ligang88@aliyun.com

2015-01-30

R691.4

A

2095-5146(2015)02-095-04