三種腎小球濾過率預(yù)測公式在腎臟腫瘤患者腎功能評估中的應(yīng)用

張文 王剛 李寧忱 嚴景民 王玉林

1北京豐臺醫(yī)院泌尿外科 100070 北京

2北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心

3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科

論 著

三種腎小球濾過率預(yù)測公式在腎臟腫瘤患者腎功能評估中的應(yīng)用

張文1王剛2李寧忱2嚴景民3王玉林1

1北京豐臺醫(yī)院泌尿外科 100070 北京

2北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心

3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科

目的：評價腎小球濾過率(GFR)預(yù)測公式在腎腫瘤患者腎功能評估中的應(yīng)用價值。方法：選取2010年9月～2013年6月收治的腎腫瘤患者73例，以99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測得的rGFR為金標準，計算慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式、簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式的預(yù)測eGFR與其相關(guān)性，及不同分割點時各公式診斷的敏感性。結(jié)果：三個公式的eGFR值與rGFR值有很好的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)分別為r=0.658，P=0.001;r=0.806，P=0.000;r=0.795，P=0.000)。當分別以90或60 ml·min-1·1.73 m-2為診斷分割點時，受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：3種公式均具有較好的預(yù)測腎臟腫瘤患者GFR的能力，可作為有效的腎功能評價的指標。

腎細胞癌；腎小球濾過率；腎疾?。郝?/p>

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進步，腎臟惡性腫瘤的診斷率較前大為提高，分期向低級別漂移， 大部分發(fā)現(xiàn)的腫瘤為cT1期腫瘤，直徑小于7 cm[1]。隨著腹腔鏡等手術(shù)技術(shù)的進步，腎臟腫瘤的治療方法在不斷進步。但腎臟腫瘤患者治療前后腎臟功能的改變，慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)仍是腎臟腫瘤治療的主要并發(fā)癥之一。腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)是評價腎功能最好的指標，然而準確、及時的測量腎臟腫瘤患者GFR的變化在臨床并不容易做到。本研究以99mTC-DTPA腎動態(tài)顯像法測定的GFR為參考標準[2]，研究慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式、簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式在預(yù)測腎臟腫瘤患者GFR水平的適用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北京豐臺醫(yī)院泌尿外科、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院吳階平泌尿中心和中國人民解放軍空軍總醫(yī)院2010年9月～2013年6月入院的診斷為腎臟腫瘤的患者，行手術(shù)治療(腹腔鏡或開放手術(shù))腎臟根治性切除或部分切除術(shù)、對側(cè)腎臟正常，術(shù)前GFR大于30 ml·min-1·1.73 m-2且術(shù)后3～6個月接受復(fù)查血肌酐水平的患者。共有73名患者進入研究。73名患者中男59例，女14例，年齡31～81歲，平均(57.0±15.4)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 腎動態(tài)顯像 采用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法?；颊叱科痫嬎?00 ml，檢查前排空尿液并取仰臥位，探頭置于后腰部，“彈丸式”肘靜脈注射顯影劑，連續(xù)采集30 min，用SPECT儀附帶軟件及感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)，結(jié)合身高、體質(zhì)量及注射前后計數(shù)器計數(shù)，用Gates法處理圖像，獲得分腎和總GFR值(rGFR)，并用體表面積矯正，作為GFR金標準。

1.2.2 血清肌酐濃度(Scr)的測定 rGFR檢查當天清晨取空腹外周血2 ml，使用全自動生化分析儀及其配套試劑，以堿性苦味酸法測定Scr水平，參考值范圍為：53～101 μmo/L。

1.2.3 預(yù)測公式計算eGFR ①CKD-EPI公式(白人或其他人種)(ml·min-1·1.73 m-2)[3，4]：女性Scr≤61.89 μmo/L，EPI-GFR=144×[Scr(μmo/L)/61.89]-0.329×0.993年齡； Scr>61.89 μmo/L，EPI-GFR=144×[Scr(μmo/L)/61.89]-1.209×0.993年齡；男性Scr≤79.60 μmo/L，EPI-GFR=141×[Scr(μmo/L)/79.60]-0.411×0.993年齡； Scr>79.60 μmo/L，EPI-GFR=141×[Scr(μmo/L)/79.60]-1.209×0.993年齡。②簡化MDRD公式[5]：eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×[Scr(μmo/L)/88.41]-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。針對中國CKD患者的改良簡化MDRD公式[6]：eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×[Scr(μmo/L)/88.41]-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

73例腫瘤分期為 T1a期23例(31.5%)，T1b期30例(41.1%)，T2期13例(17.8%)，T3期7例(9.6%)。腫瘤直徑1.9～8.9 cm，平均(4.66±1.83) cm，Scr為40.60～222.70 μmol/L，平均(96.26±48.40)μmol/L，術(shù)后Scr為44.67～298.99 μmol/L，平均(103.480±59.522)μmol/L，rGFR為32.65～112.07 ml·min-1·1.73 m-2，平均(71.46±24.82)ml·min-1·1.73 m-2，采用MDRD預(yù)測GFR值分期，CKD分期為Ⅰ期25例(34.3%)，Ⅱ期43例(58.9%)，Ⅲ期5例(6.8%)。

73名患者中51例(69.9%)接受腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，15例(20.5%)接受腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，4例(5.5%)接受開放腎部分切除術(shù)，3例(4.1%)接受開放根治性腎切除術(shù)。73例中T1期為53例(72.6%)。病理類型中透明細胞癌為69例(94.5%)，乳頭狀腎細胞癌1例(1.4%)，嫌色細胞癌2例(2.7%)，集合管癌1例(1.4%)。

CKD-EPI公式、簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式預(yù)測GFR與腎動態(tài)GFR值比較結(jié)果：Pearson相關(guān)檢驗顯示CKD-EPI公式的GFR預(yù)測值與腎動態(tài)GFR值相關(guān)系數(shù)0.658，P=0.001。簡化MDRD公式的GFR預(yù)測值與腎動態(tài)GFR值相關(guān)系數(shù)為0.806，P=0.000，中國改良簡化MDRD公式的GFR預(yù)測值與腎動態(tài)GFR值相關(guān)系數(shù)為0.795，P=0.000。

以99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測得GFR值為金標準，以90 ml·min-1·1.73 m-2和60 ml·min-1·1.73 m-2為分割點，對三個公式的GFR的受試者ROC曲線進行分析，具體結(jié)果見表1。

表1 CKD-EPI、簡化MDRD、中國改良簡化MDRD公式GFR值的ROC曲線分析

CMDRD：中國改良簡化MDRD公式；EPI：CKD-EPI公式。

患者術(shù)前血肌酐值與術(shù)后復(fù)查血肌酐值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.155)。但是7例(10%)CKD分級為Ⅰ級的患者轉(zhuǎn)為Ⅱ級，4(5%)例患者轉(zhuǎn)為Ⅲ級，5例(7%)患者轉(zhuǎn)為Ⅲ級以上。

3 討論

近20年來腎臟腫瘤總發(fā)病率呈上升趨勢，特別是體積較小的腎臟偶發(fā)癌發(fā)現(xiàn)率明顯增加，直徑<4 cm的腫瘤(T1a)占腎臟惡性腫瘤的大部分[7]。美國國家腎病基金會(The United States National Kidney Foundation, NKF)將CKD定義為GFR持續(xù)3個月≤60 ml·min-1·1.73 m-2，無論有無腎臟損傷，根據(jù)GFR可將CKD分為5級：Ⅰ級-GFR為> 90 ml·min-1·1.73 m-2, Ⅱ級-GFR為60～89 ml·min-1·1.73 m-2，Ⅲ級-GFR為30～ 59 ml·min-1·1.73 m-2, Ⅳ級-GFR為15～29 ml·min-1·1.73 m-2和Ⅴ級-GFR為<15 ml·min-1·1.73 m-2[8]。CKD是世界范圍內(nèi)的公共健康問題，其發(fā)病率及患病率呈逐漸增長的趨勢。CKD患者多起病隱匿，往往在出現(xiàn)明顯臨床癥狀之前有較長的無癥狀期。據(jù)報道，美國成人CKD的患病率約為11%[9]。我國北京市中老年人群CKD的患病率為9.4%，知曉率為8.3%[10]。逐漸惡化的慢性腎臟疾病直接導(dǎo)致心血管意外發(fā)生的風(fēng)險，增加住院時間及死亡率[11]。對于腎臟腫瘤的患者，保留腎單位的手術(shù)較腎臟切除手術(shù)能最大限度地保留腎功能，減少心血管意外發(fā)生的風(fēng)險及降低總的死亡率[12]，腎臟手術(shù)前后CKD的發(fā)生引起越來越多的重視和研究。

準確、早期、及時的評估腎功能在腎臟腫瘤的治療過程中無疑有重要意義。GFR是評價腎功能的理想指標。菊粉清除率一直被認為是計算GFR的理想的標志物，但因檢測方法繁瑣，臨床難以普及。99mTc-DTPA進入人體后可全部被腎小球濾過，不會被腎小管重吸收和分泌，尤其測定的GFR與菊粉清除率非常接近，但由于其具有放射性、價格昂貴，且對孕婦及哺乳期女性為禁忌，并且不能在所有醫(yī)院中普及，這樣就限制了其作為動態(tài)觀察腎功能的指標。Scr檢測方法簡便，但其水平受年齡、性別、飲食、肌肉重量、代謝因素等多種因素的影響，且可被腎小管分泌及腎外清除，結(jié)果受葡萄糖、尿酸、酮體、血漿蛋白和先鋒霉素等物質(zhì)干擾，同時當GFR降至正常的1/3時，血肌酐才會明顯升高，所以不是評價GFR的準確方法[13]。K/DOQI指南明確提出：單獨Scr不能用于評價腎功能，推薦成人應(yīng)用MDRD公式估測GFR。簡化MDRD公式僅包括血肌酐、年齡、性別和種族4個變量，是目前國際上比較公認的計算GFR的方法。然而當用于評估腎功能接近正常或輕度受損人群的GFR時，簡化MDRD公式常出現(xiàn)對GFR水平的系統(tǒng)性低估，造成患者過度診斷、頻繁就醫(yī)和不必要的藥物干預(yù)[14]。針對簡化MDRD方程的缺陷，美國CKD-EPI工作組基于更大樣本的人群開發(fā)了CKD-EPI方程。CKD-EPI方程可改善基于簡化MDRD方程的CKD分期的準確性[15]。2006年，全國eGFR課題協(xié)作組通過對于684例不同分期的CKD患者進行研究，最終得出改良之后的簡化MDRD公式，證實較改良之前有更高的準確性，推薦應(yīng)用改良的簡化MDRD公式評估我國CKD患者的GFR[6]。目前國內(nèi)尚未見到eGFR計算公式在腎臟腫瘤患者腎功能評估應(yīng)用的相關(guān)研究。

本研究將99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法作為“金標準”，評估了CKD-EPI公式、簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式評估GFR的準確性。研究結(jié)果顯示3個評估公式計算的GFR值均和“金標準”有很好的相關(guān)性?？梢宰鳛樵u估腎腫瘤患者GFR的可靠手段。在用90 ml·min-1·1.73 m-2和60 ml·min-1·1.73 m-2為分割點計算ROC曲線特征的統(tǒng)計來看，在CKD分級為Ⅰ級，即GFR接近或正常時，CKD-EPI公式在診斷上具有更高的敏感性。在CKD Ⅲ級的患者，簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式在診斷上具有更高的敏感性。這與國內(nèi)外的相關(guān)研究相符。本研究未能證實中國改良簡化MDRD公式較CKD-EPI公式、簡化MDRD公式在預(yù)測國人腎腫瘤患者GFR上的優(yōu)勢。術(shù)前及術(shù)后患者Scr的變化雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但22%的患者CKD分級升級，所以應(yīng)避免將Scr水平作為腎腫瘤患者腎功能評價的唯一依據(jù)。

本研究尚存在樣本量相對較小，缺乏患者術(shù)后腎功能變化相關(guān)因素分析，有待下一步研究解決?？傊瓹KD-EPI公式、簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式等GFR評估公式是均具有較好預(yù)測腎臟腫瘤患者GFR的能力，可以作為腎腫瘤患者腎功能評估及檢測的可靠手段，在不能進行腎動態(tài)顯像法測定GFR的單位中應(yīng)用。

[1]Chow WH, Devesa SS, Warren JL, et al. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA,1999,281(17):1628-1631.

[2]馬迎春,左力,張春麗,等. 腎動態(tài)顯像法測定腎小球過率在腎功能不同分期中的適用性. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(5):351-353.

[3]Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 2009,150(9):604-612.

[4]Hoy WE, Wang Z, Baker PR, et al. Reduction in natural death and renal failure from a systematic screening and treatment program in an Australian Aboriginal community. Kidney Int Suppl,2003(83):S66-S73.

[5]Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med, 2004,141(12):929-937.

[6]全國eGFR課題協(xié)作組. MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志,2006,22(10):589-592.

[7]Nguyen MM, Gill IS, Ellison LM. The evolving presentation of renal carcinoma in the United States: trends from the Surveillance, Epidemiology, and End Results program. J Urol,2006,176(6 Pt 1):2397-2400.

[8]Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis,2001,37(1 Suppl 2):S66-S70.

[9]Garg AX, Kiberd BA, Clark WF, et al. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: results from the NHANES III. Kidney Int,2002,61(6):2165-2175.

[10]張路霞,左力,徐國賓,等. 北京市石景山地區(qū)中老年人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究. 中華腎臟病雜志,2006,22(2):67-71.

[11]Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med,2004,351(13):1296-1305.

[12]Huang WC, Elkin EB, Levey AS, et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors--is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol, 2009,181(1):55-62.

[13]Stevens LA, Levey AS. Measurement of kidney function. Med Clin North Am, 2005,89(3):457-473.

[14]Stevens LA, Li S, Kurella TM, et al. Comparison of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equations: risk factors for and complications of CKD and mortality in the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Am J Kidney Dis, 2011,57(3 Suppl 2):S9-S16.

[15]Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 2009,150(9):604-612.

Application of Estimation Equations for Glomerular Filtration Rate in Renal Tumor Patients

ZhangWen1WangGang2LiNingchen2YanJingmin3WangYulin1

(1Department of Urology, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China;2Peking University Wujieping Urology Medical Center, Peking University Shougang Hospital;3Department of Urology, The Airforce General Hospital)

Zhang Wen, zwftyy@sina.com

Objective: To evaluate the applicability of CKD-EPI equation, simplified MDRD eqution and refitted MDRD equation to Chinese to predicate glomerular filtration rate (GFR) in Chinese patient with renal tumor. Methods: A total of 73 renal tumor patients were enrolled.99mTc-DTPA-GFR was used as golden standard. The value of estimated GFR gained through CKD-EPI equation, simplified MDRD eqution and refitted MDRD equation to Chinese were compared to rGFR. Results: There were significant correlations among eGFR and rGFR respectively(r=0.658，P=0.001;r=0.806，P=0.000;r=0.795，P=0.000). There were no significant difference of the area under ROC curve between the two points with 90 or 60 ml·min-1·1.73 m-2as the diagnostic cut-off point. Conclusions: All of these three equations could be used as an efficient tool to evaluate renal function of renal tumor patients.

renal cell carcinoma；glomerular filtration rate；kidney disease，chronic

張文，zwftyy@sina.com

2015-01-30

R737.11

A

2095-5146(2015)02-099-04