椎體成形手術單側(cè)與雙側(cè)入路治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效分析

劉春磊，胡懿郃，王貴清，湯勇智，王湘江，侯瀚濤

（1.中南大學湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙 410008；2.清遠市人民醫(yī)院骨科，湖南清遠 511500）

◇經(jīng)驗交流◇

椎體成形手術單側(cè)與雙側(cè)入路治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效分析

劉春磊1，2，胡懿郃1，王貴清2，湯勇智2，王湘江2，侯瀚濤2

（1.中南大學湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙 410008；2.清遠市人民醫(yī)院骨科，湖南清遠 511500）

目的探討椎體成形術不同手術入路治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床療效。方法2011年2月～2013年6月，98例老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎單節(jié)椎體壓縮性骨折患者進行椎體成形術治療，根據(jù)手術入路不同，隨機分為單側(cè)組（48例）和雙側(cè)組（50例），前瞻性分析兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、患者受傷到手術的時間、術后隨訪時間、手術時間，觀察骨水泥注入量、椎體前緣高度壓縮率（Lee法），測量椎體后凸角度（Cobb角法）及并發(fā)癥情況，術前、術后1 d、術后1年分別采用VAS、ODI（視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數(shù)）評分系統(tǒng)評估患者疼痛情況，比較兩組的臨床療效。結(jié)果所有患者全部獲得完整隨訪，兩組中患者性別、年齡、患者受傷到手術的時間、術后隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單側(cè)組治療48例，手術時間（34.87±5.91）min，骨水泥注入量（6.20±0.66）m L，術中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏16例（33.3%），椎體前緣高度壓縮率改善（10.19±2.12）%，椎體后凸角度改善（13.23°± 1.58°）；術后1 d及1年VAS評分較術前分別改善（4.05±0.12）、（5.42±0.12），術后1年VAS評分較術后1 d改善（1.40±0.11）；術后1 d及1年ODI評分較術前分別改善（35.46±1.89）%、（47.88±2.21）%，術后1年ODI評分較術后1 d改善（11.42±0.24）%；術后鄰近椎體再發(fā)骨折發(fā)生10例（20.9%）。雙側(cè)組治療50例，手術時間（41.66± 6.90）min，骨水泥注入量（4.88±0.52）m L，術中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏9例（18.0%），椎體前緣高度壓縮率改善（10.48± 1.43）%，椎體后凸角度改善（13.04°±2.03°）；術后1 d及1年VAS評分較術前分別改善（4.06±0.11）、（5.30± 0.10），術后1年VAS評分較術后1 d改善（1.34±0.08）；術后1 d及1年ODI評分較術前分別改善（36.08± 2.13）%、（47.54±1.97）%，術后1年ODI評分較術后1 d改善（11.26±0.54）%；術后鄰近椎體再發(fā)骨折6例（12.0%）。兩組發(fā)生滲漏患者均無明顯臨床不適。SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、術后1年鄰近椎體再發(fā)骨折率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而VAS、ODI評分改善、椎體前緣高度壓縮率改善、Cobb角改善情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論椎體成形術不同手術入路治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折均能獲得良好的臨床療效，且雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根入路具有骨水泥滲漏發(fā)生率低、術后相鄰椎體再骨折低的優(yōu)點。

椎體成形術；骨質(zhì)疏松癥；壓縮性骨折；骨水泥

隨著逐漸進入老齡化社會，老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎壓縮性骨折的患者越來越多，經(jīng)皮椎弓根椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎體壓縮性骨折，具有創(chuàng)傷小、見效快等特點，同時避免了傳統(tǒng)單純保守治療或手術治療的相應并發(fā)癥，已廣泛用于臨床。最近幾年在胸腰段椎體進行椎體成形術時，單側(cè)入路及雙側(cè)入路沒有達成共識。本研究設計應用單側(cè)與雙側(cè)PVP治療老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎單節(jié)椎體壓縮性骨折患者，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料自2011年2月～2013年6月中南大學湘雅醫(yī)院骨科收治98例老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎單節(jié)椎體壓縮性骨折的患者，根據(jù)RAO分型［1］均為單個胸腰椎椎體壓縮性骨折。兩組術前均有腰背部疼痛癥狀，胸腰椎MRI證實新鮮骨折，在C型臂X線或者CT引導下，分別進行PVP。

1.2 手術方法及分組根據(jù)手術入路方式采用單側(cè)或雙側(cè)，隨機分為單側(cè)組和雙側(cè)組。單側(cè)組48例，男22例，女26例，平均年齡70.14歲；雙側(cè)組50例，男23例，女27例，平均年齡70.52歲。患者取俯臥位于骨折牽引車，軟墊置于胸部和骨盆下方，調(diào)整骨科牽引床保持脊柱后伸體位，獲得適度的骨折復位。在C型臂X線機透視或者CT引導下，標記椎弓根外上限進針點，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，10 g/L利多卡因局麻，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針抵到椎弓根的外上象限，側(cè)位透視下確定穿刺針的深度，側(cè)位透視見穿刺針針尖位于椎體前緣1/3，正位透視穿刺針針尖靠近椎體中線，穿刺位置滿意后取出內(nèi)芯，配PMMA（聚甲基丙烯酸酯）骨水泥，于骨水泥拔絲前期緩慢、低壓、少量、多次推入椎體，當其骨水泥充盈接近椎體后壁或者外溢時，立即停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況，并記錄骨水泥注入量，待骨水泥即將凝固時旋轉(zhuǎn)注射導管并拔出工作通道，防止骨水泥尾隨，傷口稍加按壓后外敷止血帖，術畢。

雙側(cè)組：手術方式基本同單側(cè)經(jīng)椎弓根入路，雙側(cè)同時穿刺及雙側(cè)同時注入骨水泥。

1.3 術后處理及隨訪術后當日佩戴腰圍下床活動，不使用抗生素，給予非甾體抗炎藥及規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。隨訪記錄受傷到手術時間、術后隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，構(gòu)成比或率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例資料比較及隨訪結(jié)果兩組中患者性別、年齡、患者受傷到手術的時間、術后隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。所有病例獲得完整隨訪，單側(cè)組受傷到手術時間（3.37±1.28）d，術后隨訪時間（15.81±2.81）月；雙側(cè)組受傷到手術時間（3.24±1.25）d，術后隨訪時間（15.42±3.25）月。

?表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups

2.2 兩組的手術時間及骨水泥注入與滲漏情況單側(cè)組手術時間（34.87±5.91）min，骨水泥注入量（6.20 ±0.66）m L，術中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏16例（33.3%），其中椎旁軟組織滲漏7例，穿刺針道滲漏3例，椎間盤滲漏3例，椎管內(nèi)滲漏1例，椎旁靜脈叢滲漏1例，肺栓塞1例；隨訪1年過程中10例（20.9%）發(fā)生鄰近椎體骨折。雙側(cè)組手術時間（41.66±6.90）min，骨水泥注入量（4.88±0.52）m L，術中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏9例（18.0%）其中椎旁軟組織滲漏5例，椎旁靜脈叢滲漏3例，椎間盤滲漏1例；隨訪1年過程中6例（12.0%）發(fā)生鄰近椎體骨折。兩組發(fā)生滲漏患者均無明顯臨床不適。術后X線影像學檢查結(jié)果見圖1。兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、術后1年鄰近椎體再發(fā)骨折率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2），而VAS、ODI評分改善、椎體前緣高度壓縮率改善、Cobb角改善情況兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2、表3）。

圖1 椎體成形術不同入路術后X線影像學表現(xiàn)Fig.1 Imaging data of vertebral compression fracture after PVP via different routes

表2 兩組患者圍手術期指標的比較Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups（）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups（）

表3 兩組患者不同隨訪點VAS和ODI的比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI between the two groups at different follow-up points（）

表3 兩組患者不同隨訪點VAS和ODI的比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI between the two groups at different follow-up points（）

3 討 論

PVP治療老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎壓縮性骨折，目前已達成共識，但是采用單側(cè)入路還是雙側(cè)入路，目前仍是爭議的焦點之一。CHEN等［2］認為老年性骨質(zhì)疏松癥并椎體壓縮性骨折的椎體骨小梁稀疏，且俯臥位部分復位后存在真空縫隙，經(jīng)皮單側(cè)椎弓根入路注入骨水泥后，傷椎雙側(cè)可以達到很好的充盈，只有在對單側(cè)椎弓根入路充盈不理想時，才考慮雙側(cè)入路。TOHMEH等［3-6］研究認為經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥即可擴散分布于整個傷椎，同樣獲得有效強化椎體作用。WANG等［7］對62例老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎壓縮性骨折的患者隨機分為單側(cè)入路和雙側(cè)入路經(jīng)皮椎弓根椎體強化手術，研究發(fā)現(xiàn)兩者的手術效果及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但雙側(cè)入路手術時間及患者接受X線照射的劑量較長。而李健等［8］研究表明經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根穿刺可以避免經(jīng)皮單側(cè)椎弓根注射造成骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，及其可能引起椎體單側(cè)承重而導致的脊柱不穩(wěn)定。同樣，LIEBSCHNER等［9］研究認為經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺和雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺雖然在緩解臨床疼痛無區(qū)別，但由于單側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺骨水泥在椎體的不均，會在單側(cè)承重時導致脊柱不穩(wěn)，在軸向壓縮應力下脊柱有向未灌注側(cè)彎曲的傾向。CHEN等［10］研究同樣發(fā)現(xiàn)采取單側(cè)經(jīng)皮椎弓根入路，雖然早期傷椎椎體強度恢復到起始水平，但是填充的骨水泥集中在傷椎一側(cè)，在軸向壓縮應力下，傷椎兩側(cè)的應力不平衡，隨著時間延長，發(fā)生二次骨折的機會明顯增大。

本研究對98例老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎單節(jié)椎體壓縮性骨折患者進行前瞻性研究，分析比較兩組患者的臨床療效。兩組術后椎體前緣高度壓縮率改善及椎體后凸角度改善差異無統(tǒng)計學意義，說明椎體高度及后凸Cobb角的改善主要與術前后伸復位有關，而與骨水泥灌注量及單雙側(cè)穿刺無明顯影響；兩組術后VAS評分和ODI評分均較術前明顯改善，且兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，也說明臨床療效與骨水泥灌注量、單雙側(cè)穿刺無影響；兩組骨水泥灌注量、發(fā)生骨水泥滲漏及術后鄰近椎體再骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，說明骨水泥的灌注量與術中發(fā)生骨水泥滲漏、術后鄰近椎體再骨折正相關。銀樂樂等［11-13］通過單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形修復骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折Meta分析認為單側(cè)穿刺手術時間更短，與本研究相同。但是，筆者認為經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體骨水泥灌注術技術成熟，雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根入路椎體成形術治療老年性骨質(zhì)癥并胸腰椎壓縮性骨折可進一步減少術中及術后并發(fā)癥。

骨水泥使用劑量目前已達成專家共識［14］，一般注入2 m L骨水泥即可達到止痛效果，而適量的骨水泥劑量（胸椎＜4 m L，腰椎＜6 m L）有利于減少骨水泥灌注的滲漏及術后相鄰椎體再發(fā)骨折。本研究中單側(cè)組較雙側(cè)組水泥灌注量較多，差異有統(tǒng)計學意義。因單側(cè)組要達到整個傷椎椎體充溢，需加大骨水泥的灌注量，這樣造成以下缺點，即骨水泥發(fā)生滲漏的風險增大，特別是后縱韌帶破裂的情況；骨水泥過度加固了椎體強度［15］，術后椎體硬度增加再次改變鄰近椎體力量分布，從而增加鄰近椎體再發(fā)骨折［16］。

在手術技巧方面，術前調(diào)整骨科牽床保持脊柱后伸體位，利用前后縱韌帶的生物夾板樣作用在一定程度上恢復壓縮椎體的高度［17］，減少注入骨水泥的阻力［18］，進而減少骨水泥灌注的滲漏風險及分布不均的情況。配置PMMA骨水泥，于骨水泥拔絲前期緩慢低壓少量多次推入椎體，在推入椎體第一次骨水泥拔絲期后再推第二次骨水泥，特別椎體邊緣有骨折線時，拔絲前期的骨水泥能在椎體擴散滿意，在第一次推入的骨水泥到拔絲后期時又能有效防止第二次推入的骨水泥滲漏。推入第一次骨水泥時，應盡量調(diào)整穿刺方向至遠離骨折處，以避免發(fā)生骨水泥滲漏。本研究中因單側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺需加大骨水泥灌注量才能充盈傷椎，而加大傷椎骨水泥灌注量導致傷椎高壓力，從而導致較高的骨水泥滲漏率。對于重度老年性骨質(zhì)疏松癥并胸腰椎壓縮性骨折，椎弓根難以辨認，可在CT引導下穿刺。

本研究結(jié)果表明椎體成形術不同入路治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折均能獲得良好的臨床療效，而且，雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根入路具有骨水泥滲漏發(fā)生率低、術后相鄰椎體再骨折低的優(yōu)點。

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（編輯 國 榮）

Curative effects of unipedicular and bipedicular vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fractures in the elderly population

LIU Chun-lei1，2，H U Yi-he1，WANG Gui-qing2，TANG Yong-zhi2，WANG Xiang-jiang2，HOU Han-tao2
（1.Department of Orthopedics，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008；2.Department of Orthopedics，Qingyuan People’s Hospital，Qingyuan 511500，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the treatment of osteoporotic vertebral compression f ractures in the elderly populationthrough dif ferent surgical approaches.Methods98 cases with a single-level osteoporotic vertebral compression f racture in the elderly population were randomly divided into two groups from February 2011 to June 2013.48 patients were performed by percutaneous vertebroplasty（PVP）through unipedicular approach and 50 patients through bipedicular approachs.The clinical data of patients were prospectively analyzed and the clinical efficacy were compared between two groups using VAS（visual analogue scale method）and ODI（Oswestry disability index）in preoperative，postoperative 1 day and 1 year postoperatively.The data of age， gender，injury to the patients with operation time，postoperative follow-up time，operation time，bone cementinjection，bone cement leakage and other complications were observed.Cobb angle，vertebral compression ration were observed by imaging data.ResultsAll the cases were followed-up.There was no statistical difference in preoperative clinical data between the two groups（P＞0.05）.In unilateral group（48 cases），the data of operation time，bone cement injection，bone cement leakage，Cobb angle improve，vertebral compression ration improve were（34.87±5.91）min，（6.20±0.66）mL，16 cases（33%），（10.19±2.12）%，（13.23°±1.58°）and adjacent vertebral f ractures was 10 cases（20.9%）.VAS score was respectively improved（4.05±0.12），（5.42±0.12）in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.VAS score was improved（1.40±0.11）in postoperative 1 year than 1 day.ODI score was respectively improved（35.46±1.89）%，（47.88±2.21）%in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.ODI score was improved（11.42±0.24）%in postoperative 1 year than 1 day.In bilateral group（50 cases）.The data of operation time，bone cement injection，bone cement leakage，Cobb angle improve，vertebral compression ration improve were（41.66±6.90）min，（4.88±0.52）m L，9 cases（18.0%），（10.48±1.43）%，（13.04°±2.03°）and adjacent vertebral fractures was 6 cases（12.0%）.VAS score was respectively improved（4.06±0.11），（5.30±0.10）in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.VASscore was improved（1.34± 0.08）in postoperative 1 year than 1 day.ODI score was respectively improved（36.08±2.13）%，（47.54±1.97）% in postoperative 1 day and 1 year than preoperative.ODI score was improved（11.26±0.54）%in postoperative 1 year than 1 day.There was no obvious clinical problems after occurred leakage in two groups.there was statistical dif ference in cement injection，bone cement leakage and postoperative adjacent vertebral fractures after operation between the two groups.there was no statistical difference in Cobb angle improve，vertebral compression ration improve，VAS score and ODI score between the two groups.ConclusionBoth approaches are ef fective in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in the elderly population，but there is advantage of decrease the incidence of bone cement leakage and postoperative adjacent vertebral fractures through bilateral approach.

vertebroplasty；osteoporosis；compressionfracture；bone cement

B

10.7652/jdyxb201506029

2014-11-08

2015-02-01

胡懿郃.E-mail：doctorhuyihe19641022@yahoo.com.cn

優(yōu)先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20151015.1039.002.html（2015-10-15）