胰腺損傷的CT表現(xiàn)及應(yīng)用價(jià)值(附7例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

湖北省大冶市人民醫(yī)院CT/MR室 （湖北 大治 435100）

吳伯勛 皮金才 陳全武 劉 鵬

·腹部疾病·

胰腺損傷的CT表現(xiàn)及應(yīng)用價(jià)值(附7例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

湖北省大冶市人民醫(yī)院CT/MR室 （湖北 大治 435100）

吳伯勛 皮金才 陳全武 劉 鵬

目的 探討胰腺損傷的CT表現(xiàn)及應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的7例胰腺損傷患者的CT資料，結(jié)合文獻(xiàn)資料并對(duì)CT圖像進(jìn)行總結(jié)、分析，觀察胰腺是否增大、完整性、胰管情況、胰周的滲出情況及其他臟器的損傷情況。結(jié)果 本組胰腺損傷Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例，7例中均合并其他臟器損傷。結(jié)論 CT能明確顯示胰腺的各型損傷情況和其他臟器損傷情況，并能對(duì)胰腺損傷的并發(fā)癥和術(shù)后情況進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)，是胰腺損傷的首先影像學(xué)檢查方法。

胰腺損傷；CT成像；表現(xiàn)

由于胰腺位于腹膜后，解剖位置深而隱蔽，相對(duì)固定，在腹部損傷中并不常見(jiàn)，約占腹部損傷中的1～6%[1]，國(guó)外有人[2]統(tǒng)計(jì)約占腹部閉合性損傷的2%～3%。近年來(lái)由于交通事故頻發(fā)，腹部閉合性損傷時(shí)有發(fā)生，加之CT及MRI應(yīng)用的普及，胰腺損傷的報(bào)道逐漸增多，CT在胰腺損傷中的應(yīng)用價(jià)值得到臨床廣泛認(rèn)可。筆者收集近年我院收治的胰腺損傷7例患者，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，總結(jié)胰腺損傷的CT表現(xiàn)和應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

收集我院近年胰腺損傷的7例患者，其中閉合性損傷4例均為交通事故，1例為銳器刺傷，2例為高處墜落傷。男性5例，女性2例，年齡20～66歲。傷后1～7d內(nèi)均行血淀粉酶檢查，5例血淀粉酶升高，從120U/L-1550U/L，2例腹穿積液淀粉酶升高；7例均行CT平掃檢查，其中3例5次平掃，4例平掃加增強(qiáng)，檢查時(shí)間為外傷后1h～7d，其中1例術(shù)后一月再次復(fù)查；采用GESpeed16﹟CT99螺旋CT，層厚10mm，螺距1.375，增強(qiáng)掃描采用碘海醇80～100ml，注射速率3.0ml/s，動(dòng)脈期30s，靜脈期80s。從膈肌頂掃描到盆腔。

2 結(jié) 果

7例胰腺損傷均合并其他臟器損傷，合并脾挫裂傷2例，合并左腎挫裂傷1例，合并十二指腸損傷1例，合并肝挫裂2例，合并1例合并胃穿孔，其中1例尚合并椎體壓縮性骨折，6例合并腹水。3例為表現(xiàn)為胰腺體尾部增粗、水腫，周?chē)鹃g隙模糊，腎筋膜增厚，增強(qiáng)掃描胰腺均一強(qiáng)化；1例為表現(xiàn)為胰腺頭部局限性密度減低，局部脂肪間隙密度增高，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，術(shù)后證實(shí)胰頭挫裂傷合并十二指腸降部損傷；1例胰腺斷裂表現(xiàn)為胰腺體部的與胰腺體部垂直的低密度影，胰管損傷，胰液外漏，局部可見(jiàn)液體聚集，周?chē)鷿B出明顯，2例表現(xiàn)為胰腺體部局限性高密度影，CT值約56HU，胰腺周?chē)鹃g隙密度增高，術(shù)后復(fù)查見(jiàn)胰腺周?chē)傩阅夷[形成(圖1-8)。

3 討 論

3.1 胰腺損傷的臨床表現(xiàn) 單純胰腺輕度損傷，由于滲液和出血并不多，且聚集于腹膜后，臨床癥狀和體征并不明顯，大多數(shù)癥狀輕微，可有輕度上腹不適，輕微的腹膜刺激癥狀，或無(wú)任何癥狀。

嚴(yán)重胰腺損傷合并其他臟器損傷，往往被其他體征掩蓋，臨床表現(xiàn)復(fù)雜；大多出現(xiàn)上腹部劇痛，惡心、嘔吐，部分患者出現(xiàn)肩背部疼痛，腹痛并不明顯，可出現(xiàn)煩躁、神志不清、面色蒼白、呼吸短促、脈搏增快、血壓下降等休克癥狀，并有腹膜刺激征；腹腔穿刺抽出不凝血。部分病例可出現(xiàn)臍周皮膚變色征。

3.2 胰腺損傷發(fā)生的機(jī)制和分型 胰腺閉合性損傷系上腹部強(qiáng)力擠壓傷所致，如汽車(chē)司機(jī)急剎車(chē)時(shí)腹部擠壓在方向盤(pán)與脊柱之間，如暴力直接作用于上腹部中線(xiàn)處，損傷常在胰腺的頸部、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，則多傷在胰腺尾部。開(kāi)放性損傷多由銳器刺傷或子彈穿通傷。臨床上亦可發(fā)生醫(yī)源性損傷。

按照胰腺損傷的病理程度，可分為輕度挫傷、嚴(yán)重挫傷和部分或完全斷裂傷。而LUCAS等將胰腺損傷分為4型：Ⅰ型：胰腺淺表組織挫傷，無(wú)胰管斷傷；Ⅱ型：胰腺包膜及實(shí)質(zhì)的部分挫裂傷，全胰管完整；Ⅲ型：主胰管斷裂，胰腺部分和完整斷裂或破裂；Ⅳ型：合并十二指腸、膽總管及胰管損傷。本組Ⅰ型損傷3例，Ⅱ型損傷2例，Ⅲ型損傷1例，Ⅳ型損傷1例。

3.3 胰腺損傷的CT表現(xiàn) 結(jié)合本組CT表現(xiàn)及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，胰腺損傷的主要CT表現(xiàn)為：1、胰腺腫脹、增粗；2、胰腺完全及部分?jǐn)嗔眩憩F(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)的線(xiàn)狀低密度影；3、胰腺內(nèi)血腫形成；4、胰管斷裂，常是胰腺斷裂的伴發(fā)征象，表現(xiàn)為胰腺斷裂遠(yuǎn)端的管狀低密度影，局部胰液滲出明顯，5、胰腺周?chē)鷿B出，表現(xiàn)為胰周脂肪間隙密度增高，腎筋膜增厚，部分病例可出現(xiàn)腹水；6、胰腺損傷后繼發(fā)假性囊腫、胰瘺形成、腹腔感染等，表現(xiàn)為腹腔積液、胰周囊性病變、腸系膜密度增高；7、合并其他腹部臟器損傷或脊柱骨折。增強(qiáng)掃描較平掃更有利于以上征象的顯示。

圖1-2 平掃+增強(qiáng) 胰腺損傷Ⅰ型 胰腺稍增粗，胰腺體部表面見(jiàn)小條形低密度影，周?chē)?jiàn)少量滲出液，合并脾挫裂傷。圖3-4 平掃+增強(qiáng) 胰腺損傷Ⅱ型，胰腺體尾部見(jiàn)一斜行線(xiàn)狀低密度影。圖5-6 平掃+增強(qiáng) 胰腺損傷Ⅲ型 胰腺實(shí)質(zhì)密度不均，強(qiáng)化不均。術(shù)后證實(shí)為胰腺損傷并胰管損傷。圖7-8 平掃+增強(qiáng) 胰腺損傷Ⅳ型，圖7胰腺頭部密度不均，圖8為圖7下方層面圖像，胰腺鉤突強(qiáng)化程度減低，十二指腸顯示擴(kuò)張，并見(jiàn)脊柱骨折。術(shù)后證實(shí)胰頭損傷并十二指腸損傷。

3.4 CT在胰腺損傷中應(yīng)用價(jià)值和不足 胰腺因其位置深而隱蔽，損傷后可能早期不易發(fā)現(xiàn)；測(cè)血、尿及腹腔穿刺抽得液體的淀粉酶升高，但不是胰腺損傷所特有，敏感性和特異性不高，常易誤診或漏診[3]。甚至于在手術(shù)探查時(shí)也有漏診可能，并且胰腺損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，處理困難；而一旦處置不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的胰腺并發(fā)癥，甚至引起病人死亡，胰腺損傷的死亡率高達(dá)20%左右[4]，所以早期、準(zhǔn)確診斷胰腺損傷和監(jiān)測(cè)損傷后的并發(fā)癥在臨床中意義重大。目前胰腺損傷的影像學(xué)檢查主要是CT、MRI、B超等；B超檢查簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用低，但對(duì)于胰腺的顯示往往受到腸氣的影響而顯示不清，有人[5]統(tǒng)計(jì)術(shù)前胰腺損傷的超聲誤診率高達(dá)60%。MRI雖然對(duì)胰腺損傷，特別是對(duì)胰管的損傷敏感性高，但檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)于急診重型腹部損傷并不適合。CT特別是多層螺旋CT的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出超聲等檢查方法，CT能清楚顯示胰腺輪廓是否完整及胰腺內(nèi)及胰周出血、積液、胰漏及假性囊腫形成的情況，MSCT的快速容積掃描及多種方式的后重建方式能快捷、有效、準(zhǔn)確的顯示胰腺的各型損傷情況及其他器官損傷和骨折情況，多平面重建及曲面重建有助于胰腺斷裂口的顯示。對(duì)于胰管斷裂的診斷亦有幫助，CT可根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)損傷程度來(lái)間接判斷胰管是否可能破裂[6]，如胰腺內(nèi)積液，則高度提示胰管損傷；CT尚且可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)，能對(duì)病人的治療方案提供重要幫助。

但CT同其他影像檢查手段一樣，也有其不足之處，在胰腺損傷中，CT對(duì)胰腺斷裂傷病例中胰管斷裂的顯示能力較差；部分單純輕度胰腺損傷，CT常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)MRI及MRCP更為有效，MRCP對(duì)胰管傷的顯示明顯優(yōu)于CT[7]，此外CT的輻射量大也是值得注意的問(wèn)題。值得一提的是，盡管胰腺損傷可有一些特征性的表現(xiàn)，但仍有高達(dá)約40%的胰腺損傷患者早期影像學(xué)檢查表現(xiàn)正常，因此對(duì)可疑病例進(jìn)行后期復(fù)查是必要的[1]。

總之，對(duì)于腹部外傷且有典型胰腺損傷機(jī)制及相應(yīng)臨床癥狀的患者，CT掃描應(yīng)作為首選影像學(xué)檢查手段來(lái)使用，為臨床及時(shí)、正確的救治提供可靠的依據(jù)，并且可作為其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)主要手段之一。

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Pancreas Damage CT Performance and the Application Value (with 7 Cases Analysis and Literature Review)

WU Bo-xun, PI Jin-cai, CHEN Quan-wu,et al., Daye County of Hubei Province People's Hospital of CT/MR Chambers

Objective To study the CT findings of pancreatic injury and its application value.Methods 7 cases with pancrestic injury comfirmed by clincal surgically were retrospectively analyzed. Combined with literature data and CT images to observe the injury of pancreatic whether increased ,integrity, pancreatic duct, peripancreatic exudation and Injury of other organs.Results In 7 cases there were 3cases of type I, 2cases of type II,1case of type III and 1case of type IV.7cases were complicated with other organs injury.Conclusion CT can clearlydisplay the situation of various types of pancreatic injury and injury of other organs, and can monitor the complications and The postoperative situation. CT examination is the first choice of pancreatic injury.

Pancreatic Injury； CT Findings

R322.4+91

A

2015-06-10

吳伯勛，男，醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)镃T和MRI的腹部疾病診斷

皮金才

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.018