內(nèi)因子抗體陽(yáng)性并顱內(nèi)病變的脊髓亞急性聯(lián)合變性一例報(bào)道

王起 武雷

內(nèi)因子抗體陽(yáng)性并顱內(nèi)病變的脊髓亞急性聯(lián)合變性一例報(bào)道

王起 武雷

脊髓亞急性聯(lián)合變性；維生素B12；內(nèi)因子

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以脊髓后索和側(cè)索損害為主，嚴(yán)重者也可累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓前索、腦干及小腦?，F(xiàn)報(bào)道1例內(nèi)因子抗體陽(yáng)性且有顱內(nèi)病變的SCD病例并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例報(bào)告

患者女性，25歲，因“漸進(jìn)性雙下肢無力、麻木1年半”于2013-12-26入院。患者于2012-07上樓梯時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢發(fā)沉，步態(tài)稍不穩(wěn)，伴膝關(guān)節(jié)以下輕微發(fā)木感。上述癥狀緩慢進(jìn)行性加重。入院前1周患者逐漸不能獨(dú)立行走，雙下肢輕微萎縮；入院前1 d患者出現(xiàn)排尿困難。既往“口腔潰瘍”病史4年。查體：雙下肢肌容量減少，左側(cè)為著；四肢肌張力正常；雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)；雙側(cè)胸大肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜腱反射對(duì)稱活躍，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出；雙側(cè)腹壁反射未引出；雙乳頭水平以下痛覺、觸覺減退，雙鎖骨平面以下振動(dòng)覺減退；雙側(cè)病理征陽(yáng)性。全身皮膚劃痕征陽(yáng)性，胸背部以下不泌汗，排尿困難，大便秘結(jié)。血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.25×1012/L，血紅蛋白107 g/L，紅細(xì)胞比積0.315，平均紅細(xì)胞體積96.9 fL。免疫檢查示IgE 473.0 IU/mL，IgM 261.0 mg/dL、C3 87.6 mg/dL。維生素B12 51.85 pg/mL，同型半胱氨酸72.90 μmol/L，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體25.47 ru/mL。抗核抗體、抗自身抗體、類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體陰性，甲狀腺功能7項(xiàng)正常。腦脊液常規(guī)正常；生化：蛋白456 mg/L，糖、氯化物正常；IgG 3.74 mg/dL，維生素B12 30.00 pg/mL，抗Hu、Ri、Yo抗體及寡克隆區(qū)帶陰性，內(nèi)因子抗體4.37 Au/mL(參考值范圍：陰性<1.2，陽(yáng)性≥1.53)。胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛；病理檢查結(jié)果示胃(竇)交界型黏膜慢性炎伴急性炎、糜爛，部分腺體增生顯著。13C呼氣試驗(yàn)陰性。肌電圖示腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)P40未引出，右正中神經(jīng)N20潛伏期延長(zhǎng)。視覺誘發(fā)電位示P100波峰時(shí)值延遲，左眼波幅低于右眼。頭MRI示雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI像高信號(hào)影(圖1A、1B)。頸椎MRI示頸髓雙側(cè)側(cè)索、后索長(zhǎng)T2信號(hào)(圖1C)；胸椎MRI示胸髓未見異常信號(hào)，胸髓略變細(xì)；腰髓MRI未見異常。

A：頭MRI軸位T2平掃；B：頭MRI軸位DWI；C：頸椎MRI

圖1 患者頭、頸部MRI表現(xiàn)

入院后給予甲鈷銨注射液(500 μg/次，肌肉注射，1次/d)及注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(起始量500 mg/d，3 d后減為240 mg/d，以后每3 d減半直至減停)沖擊治療。2014-01-06查血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.42×1012/L，血紅蛋白107 g/L，紅細(xì)胞比積0.321，平均紅細(xì)胞體積93.9 fL，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分率4.31%；同型半胱氨酸8.80 μmol/L，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善不明顯。出院后繼續(xù)甲鈷胺肌肉注射治療，2014-07-30電話隨訪，患者攙扶下可行走，大小便正常，復(fù)查內(nèi)因子抗體陰性。

2 討論

SCD是維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，內(nèi)因子抗體的存在影響維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合入血，從而導(dǎo)致血清維生素B12水平下降，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。本例患者內(nèi)因子抗體陽(yáng)性可能與自身免疫紊亂有關(guān)，因其入院時(shí)免疫學(xué)檢查示IgM、IgG水平升高及C3水平降低，且經(jīng)治療后抗體為陰性，也提示這種免疫紊亂是可以被糾正的。

維生素B12缺乏可影響所有機(jī)體組織，特別是細(xì)胞分裂快的組織，如影響造血組織可出現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)SCD、癡呆、精神障礙、腦白質(zhì)病變等。但神經(jīng)系統(tǒng)損害程度與維生素B12水平及貧血程度不一定呈線性關(guān)系[1]，可能與病程及平均紅細(xì)胞體積相關(guān)[2]。此患者病程較長(zhǎng)，無貧血表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重。

SCD影像學(xué)上典型表現(xiàn)為脊髓后索長(zhǎng)度不等的條形病灶，橫切面上可見雙側(cè)對(duì)稱區(qū)域倒V型或倒兔耳型病灶，一般無強(qiáng)化，但這些表現(xiàn)并不具有特異性，可能與病程有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道MRI上出現(xiàn)病灶者病程多在6個(gè)月以內(nèi)，病灶出現(xiàn)率55.6%，而病程超過6個(gè)月者，出現(xiàn)率則為8.3%[3]。此患者病程1.5年，因而無上述特征性改變。本例患者特殊之處為影像學(xué)上還表現(xiàn)為顱內(nèi)對(duì)稱的白質(zhì)病變，這可能與維生素B12缺乏導(dǎo)致髓鞘腫脹斷裂、軸索變性、繼發(fā)大腦白質(zhì)變性有關(guān)。

如何補(bǔ)充維生素B12及是否需用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱“激素”)是治療內(nèi)因子抗體陽(yáng)性的SCD的兩個(gè)問題?？诜?，因該病不是維生素B12攝入不足，而是由于維生素B12不能與內(nèi)因子結(jié)合入血，經(jīng)胃腸道補(bǔ)充沒有效果，因而需腸外補(bǔ)充。有文獻(xiàn)報(bào)道在SCD病變過程中可能有免疫機(jī)制的影響，激素對(duì)維生素B12缺乏導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、脫髓鞘、水腫等神經(jīng)病理改變有一定作用[4]。本例患者因入院時(shí)免疫學(xué)檢查提示存在免疫紊亂，在內(nèi)因子抗體發(fā)現(xiàn)之前即已給予激素治療。

SCD是臨床常見的脊髓疾病，需盡可能查明維生素B12缺乏的原因。對(duì)于內(nèi)因子抗體陽(yáng)性的SCD患者，治療上需腸外給予維生素B12。

[1]沈雪莉，張紅雷. 脊髓亞急性聯(lián)合變性周圍神經(jīng)損害臨床及神經(jīng)電生理表現(xiàn)特點(diǎn)[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(12): 2332-2333.

[2]Healton EB, Savage DG, Brust JCM, et al. Neurologic aspects of cobalamin deficiency[J]. Medicine, 1991, 70(4): 229-245.

[3]姜明，胡洪濤，閆欣，等.亞急性聯(lián)合變性病程不同時(shí)期MRI上病灶出現(xiàn)率及臨床表現(xiàn)的差別[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(3): 222-225.

[4]郭軍紅，侯玉立，吳士文，等.對(duì)激素治療敏感的脊髓亞急性聯(lián)合變性一例[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，15(5): 390-391.

(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.021

100049航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王起)；100852中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(武雷)

武雷，Email：wlyingsh@163.com

R734.1

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1006-2963 (2015)02-0150-02

2014-08-11)