微導(dǎo)管給藥治療冠狀動(dòng)脈介入中無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象臨床分析

雷警輸，王衛(wèi)淑

冠脈介入治療中的心肌慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在1974年由Kloner等提出［1］。冠狀動(dòng)脈在溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后相關(guān)的近端心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣、夾層、撕裂、血栓和嚴(yán)重殘余狹窄，缺血組織血流仍不能再通，心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI）為0－2級(jí)，稱之為冠狀動(dòng)脈“慢血流、無(wú)復(fù)流”。本研究探討不同給藥途徑給予三磷酸腺苷（ATP）、異搏定等藥物對(duì)PCI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選河北燕達(dá)醫(yī)院心臟中心2012年4月—2014年4月冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象患者78例，隨機(jī)分為指引導(dǎo)管給藥組和經(jīng)微導(dǎo)管組。

1.2 無(wú)復(fù)流、慢血流診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、痙攣等情況，心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI）0～2級(jí)，診斷為冠狀動(dòng)脈“慢血流、無(wú)復(fù)流”。

1.3 給藥方法與判斷標(biāo)準(zhǔn) PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)兩組均先后依次給予ATP 100μg，異搏定1mg，硝普鈉10mg單次給藥，必要時(shí)反復(fù)依次追加給藥，期間反復(fù)推注肝素生理鹽水，記錄心電監(jiān)測(cè)ST－T改變恢復(fù)時(shí)間及臨床心肌缺血癥狀的緩解時(shí)間，在ST－T改變恢復(fù)及心肌缺血癥狀的緩解后經(jīng)指引導(dǎo)管或經(jīng)微導(dǎo)管冠脈造影，最終靶血管前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)認(rèn)為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生情況 入選冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者78例，在球囊擴(kuò)張或置入支架后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，其中TIMI血流0級(jí)30例，TIMI血流1級(jí)48例。冠脈解剖結(jié)構(gòu)上狹窄病變臨近的擴(kuò)張性改變，及斑塊的形態(tài)偏心及不規(guī)則。

2.2 用藥前后TIMI血流變化 經(jīng)過(guò)交替使用ATP，異搏定、硝普鈉后靶血管前向血流變化使用指引導(dǎo)管給藥組和經(jīng)微導(dǎo)管組靶血管前向血流變化，TIMI 3級(jí)分別為76%、94%；TIMI 2級(jí)16%、3%；TIMI 0～1級(jí)8%、3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝64.842，P＝0.05）。兩組ST－T平均恢復(fù)時(shí)間分別為36min、26min，缺血癥狀緩解時(shí)間分別為38min、28min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 多因素回歸分析預(yù)測(cè)慢血流的危險(xiǎn)因素 以冠脈TIMI血流分級(jí)為應(yīng)變量，以所有病例性別、年齡、急性心肌梗死、高血壓病、不穩(wěn)定型心絞痛、血脂水平、血紅蛋白、LDL－C、HDL－C、吸煙為自變量，Logistic回歸分析篩選引起SCF的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算OR值。急性心肌梗死增加慢血流發(fā)生（β＝2.0 3 2；OR＝8.942；P＝0.003）。詳見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

冠狀動(dòng)脈PCI無(wú)復(fù)流、慢血流發(fā)生率為1%～5%。急性心肌梗死直接PCI，其發(fā)生率可高達(dá)11%～41%［2，3］。研究數(shù)據(jù)表明無(wú)復(fù)流、慢血流對(duì)預(yù)后產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)面影響，抵消了PCI所帶來(lái)的部分益處，從而影響PCI的近期效果［4］。

冠狀動(dòng)脈慢血流主要與微血管功能失調(diào)、微血管的阻力增加（冠脈循環(huán)是一種二級(jí)結(jié)構(gòu)：心外膜下的冠狀動(dòng)脈和＜400μm的微血管，后者負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)心臟部分心肌的灌注）血流緩慢的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮功能異常，而植入支架可能會(huì)加劇血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損，以及機(jī)械刺激血管內(nèi)皮功能的收縮異常，加劇血流緩慢的程度。目前冠脈病變形態(tài)影響慢血流、無(wú)復(fù)流主要在心外膜側(cè)冠脈血管的脂肪沉積，對(duì)于斑塊成分IVUS研究顯示斑塊負(fù)荷大、壞死核心大的易損斑塊，遠(yuǎn)端血栓及慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率高［5－7］。Robert等［8］分析冠脈造影的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析顯示，長(zhǎng)病變、分叉病變及高危的C型病變和冠狀動(dòng)脈的慢血流相關(guān)。病變局部血管的正性重構(gòu)等均為PCI過(guò)程中出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流主要因素。

冠狀動(dòng)脈慢血流的主要臨床危險(xiǎn)因子有吸煙、男性、肥胖、血漿同型半胱氨酸（Hcy）等。Celebi等［9］研究認(rèn)為吸煙引起冠狀動(dòng)脈慢血流主要和冠狀動(dòng)脈微血管功能異常有關(guān)。Hawkins等［10］研究發(fā)現(xiàn)男性和肥胖是冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tanriverdi等［11］認(rèn)為，CSF可能與血漿同型半胱氨酸水平增高、損傷冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能有關(guān)，推測(cè)降低Hcy治療對(duì)于內(nèi)皮功能和CSF起著重要作用。

治療慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)鍵在于抑制微血栓的形成，使心肌組織得到真正再灌注。抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等可以抑制介入相關(guān)血管遠(yuǎn)端微血栓的形成，還有改善血管內(nèi)皮功能的作用。另外，PCI中微血管痙攣也是慢血流或無(wú)復(fù)流的主要原因，強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑硝普鈉表現(xiàn)出很好的治療效果。腺苷類似無(wú)及鈣離子阻滯劑同樣有改善內(nèi)皮功能及冠脈微循環(huán)儲(chǔ)備作用。PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象治療主要體現(xiàn)在術(shù)前的預(yù)防性抗血小板、抗炎及術(shù)中應(yīng)用腺苷及鈣離子拮抗劑改善即刻血流狀態(tài)。如何改善術(shù)中的慢血流及無(wú)復(fù)流減少術(shù)中的介入相關(guān)并發(fā)癥成為目前的主要工作。

本研究觀察到PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象主要和冠脈解剖表現(xiàn)在狹窄病變臨近的擴(kuò)張性改變，及斑塊的形態(tài)偏心及不規(guī)則有關(guān)，與既往報(bào)道類似。臨床Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死無(wú)論ST段抬高和ST段壓低型心肌梗死均顯著增加慢血流的發(fā)生。經(jīng)過(guò)交替使用ATP，異搏定、硝普鈉后使用指引導(dǎo)管給藥和經(jīng)微導(dǎo)管靶血管前向血流變化，TIMI3級(jí)分別為76%、94%；TIMI2級(jí) 16%、3%；TIMI0～1級(jí)8%、1%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝64.842，P＝0.05）。兩組ST－T平均恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。使用微導(dǎo)管給藥改善PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可能更有明顯。

PCI慢血流或無(wú)復(fù)流恢復(fù)后是否恢復(fù)心肌的再灌注是關(guān)鍵，經(jīng)單光子計(jì)算機(jī)體層成像及心肌染色分級(jí)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)30%恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流的患者并沒(méi)有恢復(fù)有效的心肌組織再灌注［2］，也屬于實(shí)質(zhì)上的無(wú)復(fù)流或慢血流。微導(dǎo)管給藥主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在PCI術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流主要發(fā)生在處理病變的遠(yuǎn)端灌注障礙，微導(dǎo)管給藥可更快而直接作用于微血管，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管觀察冠脈血流恢復(fù)時(shí)應(yīng)用造影劑量更小，但無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的形成是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)制，除了微循環(huán)灌注異常外，對(duì)于嘗試上述處理仍然存在慢血流或無(wú)復(fù)流，應(yīng)注意光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT），可能會(huì)非常容易發(fā)現(xiàn)破裂的斑塊、撕裂的內(nèi)膜以及支架的貼壁不良及有無(wú)冠脈近端夾層等，影響冠脈的血流速度等多種影響冠脈血流因素。

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