高素琴,呂潔萍,田首元,胡媛媛

七氟烷與丙泊酚麻醉對心臟瓣膜置換術(shù)患者氧化標(biāo)志物的比較

高素琴,呂潔萍,田首元,胡媛媛

目的比較全程靜脈丙泊酚麻醉和吸入七氟烷麻醉對心臟瓣膜置換術(shù)患者氧化標(biāo)志物和一氧化氮合酶表達(dá)的影響。方法擇期在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)者30例,隨機(jī)分為丙泊酚組(P)和七氟烷組(S)。于手術(shù)開始前(T1),升主動(dòng)脈開放后2 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)分別從中心靜脈導(dǎo)管采集靜脈血,測定丙二醛(MDA)濃度,過氧化物歧化酶(SOD)活性和一氧化氮合酶(NOS)的表達(dá)。術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、心率(HR)。結(jié)果組內(nèi)比較,與T1時(shí)點(diǎn)相比,T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)血清中MDA濃度升高,SOD活性降低,NOS表達(dá)明顯增高(P<0.05)。組間比較;S組較P組在T2、T3點(diǎn)MDA濃度、NOS的表達(dá)明顯降低,SOD活性升高(P<0.05)。兩組中,停心肺轉(zhuǎn)流(CPB)2 h和術(shù)畢的MAP值均較入室基礎(chǔ)值低(P<0.05);HR值較入室基礎(chǔ)值高(P<0.05);而丙泊酚組在停CPB 2 h和術(shù)畢的MAP值要高于七氟烷組(P<0.05)。結(jié)論在心臟瓣膜置換術(shù)中全程吸入七氟烷麻醉的抗心肌氧化損傷作用比全憑靜脈丙泊酚麻醉的作用要強(qiáng),且七氟烷對一氧化氮合酶的影響比丙泊酚強(qiáng)。

心臟瓣膜置換;七氟烷;丙泊酚;氧化損傷;一氧化氮合酶

氧化損傷在心肌缺血再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。丙泊酚和七氟烷都具有抗氧化損傷作用,對一氧化氮合酶的表達(dá)也有影響。本研究比較丙泊酚和七氟烷對氧化標(biāo)志物,一氧化氮合酶的影響,探討在心臟瓣膜置換術(shù)中更有利于心肌保護(hù)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 擇期進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)者30例,男13例,女17例。選取標(biāo)準(zhǔn):年齡20歲～60歲,ASAⅡ級～Ⅲ級,NYHAⅡ級～Ⅲ級,無高血壓、糖尿病、心肌梗死病史;無肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能損傷;無嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和呼吸系統(tǒng)疾病;術(shù)前未服用過影響心肌保護(hù)作用的藥物(腺苷、茶堿、磺脲類等)。將30例患者隨機(jī)分為丙泊酚組(P)和七氟烷組(S)。

1.2 麻醉方法 患者入室后給予面罩吸氧,建立靜脈通路,監(jiān)測ECG、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓,全麻插管后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo):緩慢靜注芬太尼(5～10)μg/kg、依托咪酯(0.1～0.3)mg/kg、阿曲庫銨0.3 mg/kg,氣管插管后機(jī)械通氣,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在(30～40)mmHg。麻醉維持:P組微量泵持續(xù)輸注丙泊酚(3～6)mg/(kg·h)。S組采用(0.5～ 3.0)%七氟烷吸入麻醉,心肺轉(zhuǎn)流期間采用帶有揮發(fā)罐裝置的人工膜肺吸入七氟烷。手術(shù)過程中視術(shù)中情況間斷給予芬太尼(靜注總量30μg/kg)。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注阿曲庫銨10 mg/h維持肌松。期間維持BIS值40～50,調(diào)整丙泊酚和七氟烷的給藥濃度以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

1.3 體外循環(huán)方法 換瓣術(shù)中采用心臟非搏動(dòng)性灌注的心肺轉(zhuǎn)流(CPB)方式進(jìn)行基本生命體征的體外支持,體外循環(huán)機(jī)StockerⅢ、變溫箱和西京膜式氧合器均由同一組醫(yī)師操作。且給予相同的體外循環(huán)預(yù)沖液,肝素化后開胸,待體溫降低后,阻斷上下腔靜脈及升主動(dòng)脈,常規(guī)插管建立體外循環(huán),從主動(dòng)脈根部灌以高鉀心臟停搏液使心臟停搏。整個(gè)CPB過程中間斷灌注停跳液以保證心肌處于停搏狀態(tài),同時(shí)控制溫度在(28～30)℃HCT>20%。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)馄骄鶆?dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、BIS、ECG、PETCO2、SpO2,并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)節(jié)多巴胺或多巴酚丁胺和硝酸甘油的用量,在CPB過程中MAP維持在(50～80)mmHg,停機(jī)前后平均動(dòng)脈壓維持在(60～ 90)mmHg。記錄每位患者的CPB時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷(ACC)時(shí)間,使用多巴胺或多巴酚丁胺和硝酸甘油等血管活性藥物的總量。分別在手術(shù)開始前(T1),開放升主動(dòng)脈后2 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4),采靜脈血5 mL 2 000 r/min離心10 min,留取血清于-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)的濃度,黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物岐化酶(SOD)的活力,雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測一氧化氮合酶(NOS)的表達(dá)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。三個(gè)指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)比較采用不等距重復(fù)測量資料的方差分析;檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料 兩組患者在體重、年齡、性別構(gòu)成,心肺轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,血管活性藥物總量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

指標(biāo)S組(n=15)P組(n=15) CPB(min)119.2±30.1112.2±37.8 ACC(min)75.2±30.271.9±28.4硝酸甘油(mg)8.5±1.67.9±1.4多巴胺(mg)82.2±17.184.1±15.6多巴酚丁胺(mg)78.6±22.180.5±17.3年齡(歲)40.7±12.442.5±13.4體重(kg)60.3±8.358.4±9.1男性(例)76女性(例)89

2.2 兩組MAP,CVP,HR,SPO2比較 兩組中,停CPB 2 h和術(shù)畢MAP值均較入室基礎(chǔ)值低(P< 0.05);HR值較入室基礎(chǔ)值高(P<0.05);而丙泊酚組在停CPB2h和術(shù)畢的MAP值要高于七氟烷組(P<0.05)。兩組在各時(shí)點(diǎn)CVP、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、CVP、HR、SpO2比較(±s)

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、CVP、HR、SpO2比較(±s)

指標(biāo) 組別n入室基礎(chǔ)值切皮時(shí)停CPB 2 h 術(shù)畢MAP(mmHg) S組1580.0±8.785.3±9.173.9±11.11)74.8±9.51)P組1581.1±7.984.6±8.465.7±8.61)2)67.1±10.21)2)CVP(cmH2O) S組155.2±2.15.5±1.75.3±1.8 5.2±1.9 P組155.0±2.35.6±2.25.2±2.0 5.1±2.1 HR(次/min) S組1572.1±9.876.0±1087±131)86±111)P組1569.0±10.174.0±9 85±121)83±91)SpO2(%) S組15100100100100 P組15100100100100與本組入室基礎(chǔ)值組比較,1)P<0.05;與S組比較,2)P<0.05。

2.3 兩組MDM,SOD比較 兩組與T1時(shí)相比,T2、T3、T4組MDA的濃度明顯增高,SOD的活性明顯減低(P<0.05)。S組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)MDA的濃度明顯低于P組,SOD活性則明顯高于P組(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組MDA比較(±s)nmol/L

表3 兩組MDA比較(±s)nmol/L

時(shí)間點(diǎn)n 七氟烷組丙泊酚組T1158.42±2.408.91±2.39 T21515.46±3.521)18.46±3.031)2)T31526.21±6.391)35.01±3.071)2)T41511.45±2.701)13.61±3.951)與T1比較,1)P<0.05;與七氟烷組比較,2)P<0.05。

表4 兩組SOD比較(±s)U/L

表4 兩組SOD比較(±s)U/L

時(shí)間點(diǎn)n 七氟烷組丙泊酚組T11560.80±4.37 61.18±5.25 T21542.87±5.841)36.02±5.691)2)T31528.15±4.511)18.79±7.991)2)T41550.05±5.791)47.91±5.721)與T1比較,1)P<0.05;與七氟烷組比較,2)P<0.05。

2.4 兩組NOS比較 兩組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)比T1點(diǎn)NOS的濃度明顯增高(P<0.05),而S組中T2、T3時(shí)間點(diǎn)NOS的濃度較丙泊酚組要低(P<0.05)。而T1與T4組兩者無明顯差異。詳見表5。

表5 兩組NOS比較(±s)μmol/L

表5 兩組NOS比較(±s)μmol/L

時(shí)間點(diǎn)n 七氟烷組丙泊酚組T11518.09±3.24 16.99±1.65 T21523.69±3.431)28.14±4.721)2)T31532.46±5.841)39.53±10.181)2)T41520.66±2.111)21.08±2.181)與T1比較,1)P<0.05;與七氟烷組比較,2) P<0.05。

3 討 論

心肌缺血再灌注后會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基,MDA是氧自由基攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸引發(fā)脂質(zhì)過氧化所產(chǎn)生的,MDA還可引起細(xì)胞的代謝和功能障礙、細(xì)胞損傷甚至死亡。因此測定MDA的量可以反映機(jī)體的氧化程度,間接反映細(xì)胞的損傷程度。SOD是能清除氧自由基的一種酶,對機(jī)體的氧化和抗氧化平衡起重要作用。實(shí)驗(yàn)中常將MDA和SOD配合做測定,來綜合反映機(jī)體的氧化損傷程度。一氧化氮作為廣泛參與心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的化學(xué)遞質(zhì)和信號分子一直受到人們的關(guān)注,因其作用時(shí)間短暫,常監(jiān)測其合成的限速酶一氧化氮合酶的表達(dá)來反映一氧化氮的量。在心肌缺血再灌注早期合成少量的一氧化氮對心肌有保護(hù)作用,晚期大量的一氧化氮產(chǎn)生會(huì)產(chǎn)生心肌氧化和炎癥損傷,引起心肌細(xì)胞毒作用和心肌細(xì)胞凋亡[1]。

七氟烷與丙泊酚是臨床上最常用的麻醉藥,兩者都具有抗氧化損傷作用,有研究表明[2],七氟烷在心肌缺血再灌注損傷過程中可抑制氧自由基的生成,提高過氧化物酶的活性。七氟烷還可以通過氧自由基的介導(dǎo)在細(xì)胞水平進(jìn)行能量代謝的調(diào)節(jié)[3]。且最近有研究表明丙泊酚在抗氧化損傷過程中,其對SOD活性的提高較其對MDA生成的抑制要強(qiáng)[4]。丙泊酚通過抑制一氧化氮合酶的產(chǎn)生而減少一氧化氮的過量生成,減少其對心肌細(xì)胞造成的損傷[5]。

本研究發(fā)現(xiàn),在心臟瓣膜置換術(shù)中,組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較,升主動(dòng)脈開放有缺血再灌注的氧化損傷產(chǎn)生和一氧化氮合酶的升高。組間比較說明七氟烷的抗氧化損傷作用較丙泊酚強(qiáng),對一氧化氮合酶的抑制作用較強(qiáng),對心肌的保護(hù)作用要強(qiáng)于丙泊酚。這與De Hert等[68]研究結(jié)果相同。但也有研究得出相反的結(jié)論[9]。

本研究的不足之處,沒有將一氧化氮合酶的亞型分別測量,以更特異的反映七氟烷與丙泊酚的心肌保護(hù)作用。目前對于一氧化氮合酶在心臟方面的研究[10,11],以其對冠狀動(dòng)脈、心肌細(xì)胞的影響多見,麻醉藥對其影響的研究很少。本試驗(yàn)通過比較丙泊酚和七氟烷對一氧化氮合酶的影響,研究麻醉藥對廣泛參與心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的一氧化氮的作用,以期尋找更好的具有心肌保護(hù)作用的麻醉藥物和方法。

在心臟瓣膜置換術(shù)中,全程吸入七氟烷麻醉比全憑靜脈丙泊酚麻醉的抗氧化作用強(qiáng),對一氧化氮合酶的影響也較丙泊酚強(qiáng)。其心肌保護(hù)作用更強(qiáng)。

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R318 R256.2

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.051

:1672-1349(2015)03-0398-03

2013-12-06)

(本文編輯王雅潔)

山西醫(yī)科大學(xué)(山西太原030001)