重視顯微外科在創(chuàng)傷性腦損傷救治中的應(yīng)用

王守森 陳偉強(qiáng)

重視顯微外科在創(chuàng)傷性腦損傷救治中的應(yīng)用

王守森 陳偉強(qiáng)

王守森，49歲，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科主任，兼任福建省神經(jīng)外科學(xué)會(huì)副主任委員，南京軍區(qū)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)副主任委員，福建醫(yī)科大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)兼職教授，《中國臨床神經(jīng)外科雜志》編委，《中華神經(jīng)外科疾病研究雜志》編委，《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》編委，《中國微侵襲神經(jīng)外科雜志》編委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科委員會(huì)脊柱脊髓分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)腫瘤學(xué)組委員，中華中青年神經(jīng)外科交流協(xié)會(huì)常委，全軍神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員。在國內(nèi)外期刊發(fā)表文章101篇，出版《鞍區(qū)的顯微解剖與手術(shù)》、《計(jì)算機(jī)輔助神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》學(xué)術(shù)著作2部，承擔(dān)國家級(jí)及省部級(jí)重點(diǎn)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，榮獲2008年軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)等科技成果項(xiàng)目3項(xiàng)。

顱腦創(chuàng)傷；顯微外科；腦內(nèi)血腫；手術(shù)策略

創(chuàng)傷性腦損傷嚴(yán)重影響人類的健康。在美國約2%的人因腦外傷而致殘，在35歲以下的人群中，致死率是所有其他疾病的總和[1]，且其在所有急診患者中所占的比例仍在上升[2]。在我國，隨著現(xiàn)代交通工具的普及，情況更不容樂觀。在創(chuàng)傷性腦損傷的救治中，如何在挽救生命的同時(shí)最大限度地減少手術(shù)副損傷，是神經(jīng)外科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。顯微神經(jīng)外科技術(shù)最早于20世紀(jì)50年代被House和Kurze應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)，繼而被Yasargil應(yīng)用于腦血管疾病的治療[3]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)腫瘤和腦血管病。顯微外科在創(chuàng)傷性腦損傷的應(yīng)用雖已見報(bào)道，但尚未被廣泛接受，甚至在國內(nèi)的一些大型三甲醫(yī)院，目前仍在肉眼下清除創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫。易聲禹教授晚年就曾多次呼吁微創(chuàng)手術(shù)治療腦外傷。近年來，我們努力在腦外傷手術(shù)中普及應(yīng)用顯微外科技術(shù)，獲益良多。

一、顯微外科技術(shù)在腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用概況

創(chuàng)傷性顱腦損傷的顯微外科治療，在一些發(fā)達(dá)國家已獲較多的應(yīng)用。早于1984年，Yasargil[3]就將顯微技術(shù)應(yīng)用于慢性硬膜下血腫患者的治療，至今已在國外推廣，即使是硬腦膜的縫合，美國醫(yī)生基本上都是在放大鏡下進(jìn)行的。顯微技術(shù)在創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷的應(yīng)用已不少見，在顯微鏡下對(duì)神經(jīng)管開放減壓確切，視神經(jīng)本身的保護(hù)也比較滿意[4]；研究表明，視神經(jīng)顯微減壓能顯著改善患者視力[5]。顯微技術(shù)在腦深部火器傷手術(shù)的應(yīng)用也已相當(dāng)成熟，允許在顯微鏡下，沿著彈道逐步、小心取出異物、吸除血腫和壞死的腦組織，仔細(xì)地止血，保護(hù)腦深部未發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷的重要核團(tuán)，避免大外科手法下的盲目損傷。筆者曾借助腦立體定向技術(shù)，在手術(shù)顯微鏡下取出一個(gè)基底節(jié)區(qū)后部的彈片[6]。最近也有研究稱，在創(chuàng)傷性半球間硬膜下血腫的手術(shù)中，顯微設(shè)備的應(yīng)用是必要的，能減少靜脈損傷[7]。此外也有一些學(xué)者在創(chuàng)傷性腦疝的手術(shù)中，在顯微鏡下切開小腦幕切跡，復(fù)位疝出的腦組織，降低了殘死率[8]。

國內(nèi)有學(xué)者對(duì)腦挫裂傷患者行顯微手術(shù)治療，認(rèn)為顯微鏡對(duì)于分辨正常組織與壞死組織具有獨(dú)特的優(yōu)越性[9]。但是，由于腦挫裂傷病灶通常位置表淺，不少醫(yī)生認(rèn)為沒必要借助顯微鏡完成手術(shù)。而顯微技術(shù)在創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的應(yīng)用，近年來也偶見報(bào)道，有人將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于外側(cè)裂區(qū)、上矢狀竇區(qū)、大腦深部及小腦等部位的創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的治療，認(rèn)為顯微手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。但是，顯微技術(shù)在創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的應(yīng)用，在我國遠(yuǎn)未普及。由于創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者多數(shù)病情危重，國內(nèi)多強(qiáng)調(diào)大骨瓣開顱手術(shù)。此外，在國內(nèi)的許多大型醫(yī)院，這類開顱手術(shù)基本上是由主治醫(yī)師或低年資的副主任醫(yī)師主刀完成，這個(gè)群體中的多數(shù)醫(yī)生對(duì)顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，這也是嚴(yán)重腦挫裂傷和創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的顯微手術(shù)不易普及的重要原因。

二、創(chuàng)傷性腦血腫的發(fā)生率及病理改變

創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫屬于神經(jīng)外科急危重癥，預(yù)后惡劣，殘死率高。在重度顱腦損傷患者中，60%以上合并顱內(nèi)血腫，其中腦內(nèi)血腫的發(fā)生率比硬膜下及硬膜外血腫發(fā)生率的總和高，可達(dá)40%以上[11]。創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫可發(fā)生于大腦皮質(zhì)、腦深部、腦干及小腦等處，特別是深部核團(tuán)區(qū)域出血的患者，病情多數(shù)較重，缺乏中間清醒期，往往合并彌漫性軸索損傷。一般認(rèn)為，頭部受到外力沖擊的瞬間所產(chǎn)生的剪切力是形成腦深部血腫的主要機(jī)制。創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的病理發(fā)展過程中，周圍常繼發(fā)腦水腫。Statham等[12]認(rèn)為，創(chuàng)傷性腦水腫的程度與自發(fā)性血腫及動(dòng)脈瘤出血后所致的腦水腫不同，其程度常是自發(fā)性血腫的2倍、動(dòng)脈瘤出血的3倍。

腦內(nèi)血腫本身會(huì)對(duì)周圍組織造成壓迫，致使周圍組織、血管、神經(jīng)偏離正常的解剖結(jié)構(gòu)，而嚴(yán)重的腦水腫更是進(jìn)一步加劇了這一過程，使得直視手術(shù)下難以分辨正常與壞死組織及重要的血管神經(jīng)，易造成誤傷。另一方面，嚴(yán)重的腦水腫會(huì)對(duì)手術(shù)路徑造成擠壓，使無影燈的光線難以到達(dá)血腫部位，在有限的光源下難以尋找出血點(diǎn)并準(zhǔn)確止血，而且容易誤傷重要血管，這也是肉眼下手術(shù)的重要缺陷。在顯微下手術(shù)時(shí)，運(yùn)用自持牽開器，借助于良好的照明，放大顯示血腫腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于辨識(shí)止血困難的出血點(diǎn)，便于采用微小的射頻輸出并實(shí)施準(zhǔn)確有效的電凝。即使腦深部血腫者，也利于清晰辨識(shí)失活組織與正常組織的界限，而避免清創(chuàng)過度。

三、采用顯微外科的必要性和科學(xué)性

在不斷追求微創(chuàng)和提高生存質(zhì)量的今天，患者對(duì)預(yù)后的要求越來越高，傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷患者的救治中難以達(dá)到預(yù)期的效果。對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷患者，依靠肉眼直接觀察失活組織的邊界，受骨窗大小、燈光以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響，稍有不慎即會(huì)傷及周圍組織；在腦功能區(qū)手術(shù)中，容易產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，引起嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥。當(dāng)今已是微創(chuàng)外科時(shí)代，顯微技術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷手術(shù)的推廣應(yīng)用已是大勢(shì)所趨。

顯微外科技術(shù)在顱底腫瘤和腦動(dòng)脈瘤等方面已經(jīng)應(yīng)用了半個(gè)世紀(jì)，在膠質(zhì)瘤的手術(shù)應(yīng)用也已常態(tài)化，提高了腫瘤的切除率、降低了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)及早期死亡率[13]。至今，即使是位置表淺、界限清晰的腦膜瘤的切除，也離不開顯微設(shè)備的輔助。顯微技術(shù)在高血壓性腦出血的手術(shù)中也已被廣泛應(yīng)用，顯微鏡下手術(shù)被認(rèn)為具有視野清晰、止血確切、能有效降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)[14-15]。這些優(yōu)點(diǎn)同樣可以移植到創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫和嚴(yán)重腦挫裂傷的手術(shù)中，已有文獻(xiàn)認(rèn)為療效較確切[16]。創(chuàng)傷性的腦內(nèi)血腫比高血壓性腦出血更復(fù)雜，界限模糊，還可能存在更嚴(yán)重的腦水腫和動(dòng)態(tài)出血，短期內(nèi)進(jìn)展變化較快，手術(shù)難度增加，這更突顯顯微外科技術(shù)的必要性。

與傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)相比，顯微手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：視野清晰，照明良好，擴(kuò)展了手術(shù)的深度和廣度，使得在肉眼不能辨別的結(jié)構(gòu)得以充分顯示，減輕了不必要的顯露和牽拉損傷；可準(zhǔn)確區(qū)分血腫與腦組織的邊界，界定失活腦組織，有利于保護(hù)腦血管及周圍重要組織，避免盲目擴(kuò)大吸除；可更徹底地清除血腫，止血確切，且可減少盲目多次進(jìn)行電凝燒灼造成的腦損害。特別是在大靜脈附近的血腫，鏡下操作利于維持靜脈引流的通暢，達(dá)到最佳手術(shù)效果。

四、腦外傷顯微手術(shù)的選擇策略與手術(shù)技術(shù)

雖然顯微手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，但也應(yīng)注意到并不是所有的腦外傷均適宜應(yīng)用顯微手術(shù)治療。顯微手術(shù)對(duì)操作者的要求高，如果操作不嫻熟，勢(shì)必會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。有些顱腦損傷患者病情危重，可合并腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，在血腫清除后容易出現(xiàn)急性腦腫脹，若手術(shù)耗時(shí)過長，可導(dǎo)致急性腦膨出[17]。因此，對(duì)于一些顱內(nèi)壓急劇升高、硬腦膜切開后顱內(nèi)壓仍無明顯下降或不穩(wěn)定的患者，若過分強(qiáng)調(diào)顯微鏡下手術(shù)，反而影響手術(shù)效果。此外，輕型腦挫裂傷患者，損傷的腦組織多有存活的可能，不必嚴(yán)格清除，不必一定要在顯微鏡下操作。

研究認(rèn)為，排除了上述情況后，下述情形可考慮顯微手術(shù)治療：位于外側(cè)裂區(qū)的創(chuàng)傷性血腫，位于基底節(jié)等關(guān)鍵部位的血腫，位于顱后窩的腦內(nèi)血腫，靜脈竇旁血腫，腦內(nèi)血腫并發(fā)較重的腦挫裂傷、硬膜下血腫。

對(duì)于嚴(yán)重的腦挫裂傷患者，術(shù)前根據(jù)頭部CT設(shè)計(jì)手術(shù)切口，切不可過于追求小骨窗開顱。開顱后，在顯微鏡下小心清除失活的腦組織，在重要功能區(qū)附近更要小心，寧可在此保存少許可疑的失活組織，也不要清得過于干凈，但止血?jiǎng)?wù)必徹底，需要耐心和細(xì)致。若發(fā)現(xiàn)損傷了較大的動(dòng)脈，可考慮修補(bǔ)或吻合。

對(duì)于創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫手術(shù)，開顱步驟同腦挫裂傷。硬腦膜切開后若顱內(nèi)壓仍高，可先予穿刺抽出部分血腫，待顱內(nèi)壓下降穩(wěn)定后再使用顯微鏡。血腫清除時(shí)強(qiáng)調(diào)避開重要血管和功能區(qū)，特別是較粗大的皮質(zhì)靜脈，鏡下切開皮質(zhì)至血腫腔，由淺入深、由里至外地逐步吸除血腫，以及色澤灰暗、無彈性、破碎的腦組織，但不要損傷血腫壁和血腫周圍的大致健康的腦組織，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，確切止血。如果血腫清除后顱內(nèi)壓仍較高，最好擴(kuò)大骨窗減壓。如果條件許可，清除血腫后即在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行顱腦CT掃描，檢查有無鄰近區(qū)域或遠(yuǎn)隔部位出血，以便決定進(jìn)一步手術(shù)，或去大骨瓣減壓。在合并腦疝的病例中，若片面追求小骨窗開顱，則術(shù)后可能繼續(xù)存在嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦水腫、腦梗死或血紅蛋白等引起的遲發(fā)性腦水腫，使術(shù)后效果不佳[18]；最好是采用患側(cè)額顳部大骨瓣開顱，盡量靠近顱底去除骨瓣，可以在保證顯微手術(shù)操作的同時(shí)，有效地緩解腦疝并安全度過腦水腫高峰期。

五、小結(jié)

微創(chuàng)是大勢(shì)所趨，顯微技術(shù)仍是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要形式，其在顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)救治方面也不宜滯后。對(duì)于創(chuàng)傷性重型腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫的手術(shù)治療，需要大力普及應(yīng)用顯微外科技術(shù)，以提高我國腦外傷的臨床救治水平，讓更多的患者獲益。

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2015-03-02)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.002

全軍后勤科技重大項(xiàng)目(AHJ14J001)

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王守森，Email：wshsen@126.com

王守森,陳偉強(qiáng).重視顯微外科在創(chuàng)傷性腦損傷救治中的應(yīng)用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：67-69.